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Esteato-hepatite não-alcoólica em pré-operatório de bypass gástrico: ausência de correlação com grau de obesidade

Resumos

RACIONAL: Alterações metabólicas têm elevada correlação com formas graves da doença hepática gordurosa não-alcoólica. Todavia, ainda não há método não-invasivo que promova sua adequada estratificação sendo que a biópsia permanece como meio diagnóstico ideal. OBJETIVO: Avaliar a prevalência dessa doença em obesos no pré-operatório de bypass gástrico em Y-de-Roux e correlacionar fatores metabólicos com a histopatologia hepática. MÉTODOS: Do total de 47 pacientes, foram incluídos 35 em pré-operatório e excluídos 12 devido à doenças hepáticas e ingestão alcoólica >80 g/semana. Foi realizada avaliação clínico-laboratorial antes da operação e biópsia hepática transoperatória. A intensidade da esteatohepatite foi classificada nos graus: I (leve a moderada), II (difusa e inflamatória), III (fibrose periportal) e IV (cirrose). Foram comparadas as seguintes variáveis: tempo de obesidade, índice de massa corpórea, relação cintura-quadril, diabete melito tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. RESULTADOS: Trinta e cinco pacientes (68,6% mulheres, média de idade de 37 anos) foram avaliados. O índice de massa corpórea médio pré-operatório foi de 53,04 kg/m2. Esteatohepatite não-alcoólica foi encontrada em 31 pacientes (88,6%), sendo grau I 32,2% (n=10), grau II 45,2% (n=14), e grau III 25,6% (n=7). A relação cintura-quadril mostrou associação com esteatose hepática; hipertrigliceridemia foi o marcador que melhor se correlacionou com maior grau; não houve correlação entre aminotransferase e a intensidade da doença; houve correlação da intensidade com fatores relacionados à resistência insulínica. CONCLUSÃO: Esteatohepatite não-alcoólica tem elevada prevalência em obesos graves, porém não foi observada correlação positiva entre aminotransferases e o grau de obesidade com histopatologia hepática. Hipertrigliceridemia e relação cintura-quadril correlacionaram-se positivamente com a intensidade de doença.

Fígado gorduroso; Derivação Gástrica; Obesidade


BACKGROUND: Metabolic disorders have high correlation with severe forms of nonalcoholic fatty liver disease. However, there is no non-invasive method that promotes its proper stratification and biopsy remains the ideal diagnostic tool. AIM: To evaluate the prevalence of this disease in obese in preoperative period of Roux-en-Y gastric bypass and metabolic factors correlated with liver histopathology. METHODS: From a total of 47 patients, 35 were enrolled in the inclusion criteria and 12 excluded due to liver disease and alcohol intake >80 g/week. Were performed clinical and laboratory evaluation before the surgery and intraoperative liver biopsy . The intensity was ranked in grade of steatohepatitis: I (mild to moderate) and II (diffuse inflammation), III ( periportal fibrosis) and IV (cirrhosis). Were compared the following variables: duration of obesity, body mass index, waist-hip ratio, type 2 diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia. RESULTS: Thirty -five patients (68.6 % women , mean age 37 years) were evaluated. The mean body mass index preoperatively was 53.04 kg/m². Nonalcoholic steatohepatitis was found in 31 patients (88.6 %) and 32.2% were in grade I (n=10), grade II 45.2% (n=14), and 25.6% grade III (n=7). The waist-hip ratio was associated with hepatic steatosis; hypertriglyceridemia was the marker that had best correlation with higher grade; there was no correlation between aminotransferase and intensity of the disease; there was correlation of intensity with factors related to insulin resistance. CONCLUSION: Nonalcoholic steatohepatitis is highly prevalent in morbidly obese patients, but there was no positive correlation between aminotransferases and degree of obesity and liver histopathology. Hypertriglyceridemia and waist-hip ratio were positively correlated with the intensity of disease.

Fatty liver; Gastric bypass; Obesity


ARTIGO ORIGINAL

Esteato-hepatite não-alcoólica em pré-operatório de bypass gástrico: ausência de correlação com grau de obesidade

Lucia Cordeiro; Josemberg M. Campos; Patrícia S. de Paula; Lúcio Vilar; Edmundo Lopes; Pedro Carlos Loureiro de Arruda; Almino Ramos; Álvaro Ferraz

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

Correspondência Correspondência: Josemberg M. Campos E-mail: josembergcampos@gmail.com

RESUMO

RACIONAL: Alterações metabólicas têm elevada correlação com formas graves da doença hepática gordurosa não-alcoólica. Todavia, ainda não há método não-invasivo que promova sua adequada estratificação sendo que a biópsia permanece como meio diagnóstico ideal.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência dessa doença em obesos no pré-operatório de bypass gástrico em Y-de-Roux e correlacionar fatores metabólicos com a histopatologia hepática.

MÉTODOS: Do total de 47 pacientes, foram incluídos 35 em pré-operatório e excluídos 12 devido à doenças hepáticas e ingestão alcoólica >80 g/semana. Foi realizada avaliação clínico-laboratorial antes da operação e biópsia hepática transoperatória. A intensidade da esteatohepatite foi classificada nos graus: I (leve a moderada), II (difusa e inflamatória), III (fibrose periportal) e IV (cirrose). Foram comparadas as seguintes variáveis: tempo de obesidade, índice de massa corpórea, relação cintura-quadril, diabete melito tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia.

RESULTADOS: Trinta e cinco pacientes (68,6% mulheres, média de idade de 37 anos) foram avaliados. O índice de massa corpórea médio pré-operatório foi de 53,04 kg/m2. Esteatohepatite não-alcoólica foi encontrada em 31 pacientes (88,6%), sendo grau I 32,2% (n=10), grau II 45,2% (n=14), e grau III 25,6% (n=7). A relação cintura-quadril mostrou associação com esteatose hepática; hipertrigliceridemia foi o marcador que melhor se correlacionou com maior grau; não houve correlação entre aminotransferase e a intensidade da doença; houve correlação da intensidade com fatores relacionados à resistência insulínica.

CONCLUSÃO: Esteatohepatite não-alcoólica tem elevada prevalência em obesos graves, porém não foi observada correlação positiva entre aminotransferases e o grau de obesidade com histopatologia hepática. Hipertrigliceridemia e relação cintura-quadril correlacionaram-se positivamente com a intensidade de doença.

Descritores: Fígado gorduroso. Derivação Gástrica. Obesidade.

INTRODUÇÃO

Presume-se que 20% da população seja portadora da doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA), que alcança 90% entre obesos1 e abrange espectro desde a esteatose hepática benigna até formas mais graves, tal como esteatohepatite não-alcoólica (EHNA). Esta última demanda maior interesse devido ao risco de progressão para cirrose e hepatocarcinoma.5

O grau de resistência insulínica e o número de componentes da síndrome metabólica têm maior correlação com as formas mais graves da DHGNA.4-5 Esta síndrome é classificada pela Organização Mundial da Saúde) pelos critérios ou fatores de risco: cintura maior que 102 (homem) e 88 (mulher), dislipidemia e redução do colesterol HDL e hipertensão arterial sistêmica.3

A cirurgia bariátrica melhora a esteatose hepática simples (ES) e EHNA em até 80% dos casos; porém pode levar à cirrose ou piora histológica em 6,7 a 11,6%.8,11,17 Há dificuldade na avaliação dos parâmetros clínicos devido à falta de correlação clinicolaboratorial entre intensidade da esteatohepatite (EH) e elevação das enzimas hepáticas (Tabela 1). Boza et al. publicaram estudo em 2007 mostrando aumento dessas enzimas em casos mais graves de esteatohepatite.6 A maioria dos estudos não revela essa associação, o que faz da biópsia hepática ser o padrão-ouro para o diagnóstico das formas mais graves de DHGNA. Entretanto, deve-se considerar que é método invasivo e não é isento de riscos.9

Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar a prevalência de DHGNA em obesos no pré-operatório de bypass gástrico em Y-de-Roux, além de correlacionar fatores metabólicos com histopatologia hepática.

MÉTODOS

Este estudo teve a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco.

Quarenta e sete pacientes que apresentavam índice de massa corpórea IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC>35 kg/m2 e comorbidades, acompanhados no ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil, fizeram parte desta série de casos prospectiva. Foi realizada avaliação clinicolaboratorial pré-operatória e biópsia hepática transoperatória (Figura 1). Foram excluídos 12 pacientes após análise histopatológica. Em consulta pré-operatória, realizaram-se as seguintes medidas: peso, altura, circunferências da cintura e do quadril, IMC e relação cintura-quadril (valores normais: mulher <0,8 e homem <1,0). Os exames laboratoriais foram dosagem de glicemia de jejum, colesterol total e suas frações, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase, marcadores virais de hepatite B e C, fosfatase alcalina, bilirrubinas totais e frações, tempo de protrombina e atividade enzimática. A intensidade da DHGNA foi estratificada da seguinte forma7: grau 0 - normal; grau I - esteatose leve a moderada; grau II - esteatose com degeneração em balão; grau III - fibrose periportal; grau IV - cirrose.


A análise estatística descritiva e analítica foi realizada através do teste de Mann-Whitney. Para a análise de associação foram aplicados os testes de Qui-Quadrado e de Fisher.

RESULTADOS

Foram analisados 35 pacientes (68,6% mulheres, média de idade de 37 anos) em pré-operatório, com tempo médio de obesidade de 18 anos (5 a 42), e IMC médio de 53,04 kg/m2 (40 a 71,7). Em relação aos fatores de risco de síndrome metabólica, foi encontrada a seguinte distribuição: 35,2% (1 a 2 fatores), 41,2% (3 a 4 fatores) e 17,6% (5 a 6 fatores). Não houve associação estatisticamente significativa entre a correlação dos fatores de risco.

Trinta e um pacientes (88,6%) apresentavam DHGNA, sendo 10 (32,2%) classificados como grau I, 14 (45,2%) como grau II e 7 (25,6%) como grau III. Não foi encontrado grau IV (cirrose) (Tabela 2).

O grupo com DHGNA grau III apresentou média de idade igual a 33 anos, inferior àquela encontrada nos pacientes com ES, que foi 37 anos. Observou-se relação inversa entre o tempo de obesidade de 20,3 anos para os portadores de ES versus 14,1 anos para os portadores de EHNA (Figura 2). Não houve diferença significativa em relação ao IMC e os níveis de aminotransferases nos grupos estudados.


A relação cintura/quadril correlacionou-se significativamente (p=0,05) com pacientes com graus mais avançados de doença (II e III). Assim, como os níveis de triglicerídeos que, nos pacientes com EHNA estava elevado em 83,3% versus 25% dos pacientes com graus I e II de DHGNA. Os níveis de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, hipertensão arterial sistêmica e diabete melito tipo 2 não apresentaram associação estatística significativa com os diferentes graus de DHGNA (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A biópsia hepática continua sendo o procedimento de escolha no diagnóstico das formas graves de DHGNA. No entanto, devido à elevada prevalência dessa doença, especialmente quando associada à obesidade grave, a utilização rotineira desse método tem sido questionada.9 Escores clínicos e exames não invasivos como SteatoTest e FibroTest têm sido desenvolvidos para predizer existência de esteatose e fibrose, respectivamente, porém com baixa acurácia para o uso rotineiro.15-16

Foi encontrado neste estudo a relação da cintura/quadril e a elevação dos triglicerídeos como fatores que se correlacionaram mais com os grau III da fibrose. Enquanto isso, o IMC ou o tempo de obesidade ocorreram com maior frequência nos graus I e II da DHGNA. Em relação à faixa etária, foi observada menor média de idade em casos de EH. Segundo o National Cholesterol Education Program III, a principal alteração relacionada a síndrome metabólica é o aumento da relação cintura/quadril, sendo mais importante que o IMC.2

A hiperinsulinemia e a resistência insulínica têm papel central na patogênese da EH e da EHNA.10 A presença da gordura hepática, aumenta a resistência à ação da insulina e reduz supressão da produção da glicose hepática, resultando em hiperglicemia e piora da resistência insulínica. A EH é também associada à má distribuição de ácidos graxos livres levando ao surgimento de diabete melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia.

Marceau et al. publicaram estudo que demonstra a associação entre EH e algum dos componentes da síndrome metabólica.13 No presente estudo, 56,8% dos pacientes que apresentavam EH tinham mais de dois fatores de risco associados. Não houve significância estatística provavelmente pelo pequeno número da amostra. O tratamento da hiperinsulinemia parece melhorar as alterações das enzimas hepáticas encontradas na DHGNA e, em alguns casos, leva à regressão de achados histopatológicos, como demonstrado por Luyckx et al. em estudo de coorte.12 Esse estudo envolveu 505 pacientes submetidos à biópsia hepática durante a operação bariátrica, sendo realizada segunda biópsia 27±15 meses após a operação em 69. Após perda de peso de 32±19 kg, foi observada marcante regressão nos escores da gordura hepática.12

Em metanálise envolvendo 15 estudos e 766 biópsias pareadas, o percentual de redução média do IMC depois da operação bariátrica variou de 19,11 a 41,76%. A proporção de pacientes com melhora ou resolução da esteatose hepática foi 91.6%; na EH, 81.3%; na fibrose, 65.5%; e completa resolução da EHNA, 69,5%.8 Em 6,7 a 11,6% dos pacientes pode haver piora ou progresso da EH relacionada principalmente à velocidade da perda de peso.11, 14

O presente estudo teve como fatores limitantes a pequena casuística, uma vez que a realização de biópsia hepática envolve riscos, além do elevado número de doença hepática associada ao álcool, à hepatite C e à esquistossomose. Existe alta prevalência de doença hepática assintomática (DHGNA) em pacientes obesos em pré-operatório de bypass gástrico em Y-de-Roux e foi observada forte relação dela com a resistência à insulina e às características da síndrome metabólica.

CONCLUSÃO

Esteatohepatite não-alcoólica tem elevada prevalência em obesos graves, porém não foi observada correlação positiva entre aminotransferases e o grau de obesidade com histopatologia hepática. Hipertrigliceridemia e relação cintura-quadril correlacionaram-se positivamente com a intensidade de doença.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 17/04/2013

Aceito para publicação: 14/05/2013

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  • Correspondência:
    Josemberg M. Campos
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      24 Jan 2014
    • Data do Fascículo
      2013

    Histórico

    • Recebido
      17 Abr 2013
    • Aceito
      14 Maio 2013
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