Hematoma espontâneo do músculo reto abdominal associado à baixa dose de ácido acetilsalicílico

INTRODUÇÃO

Hematoma da bainha do músculo reto abdominal é causa incomum e mau diagnosticada de dor abdominal aguda³. Embora a incidência exata é desconhecida, Klingler et al.⁶ observaram 23 casos (1,8%) de hematoma da bainha do músculo reto entre 1.257 pacientes avaliados por ultrassom para distúrbios abdominais agudos. É definida como espontânea em pacientes sem história de trauma abdominal. Nesses casos, a terapia anticoagulante é considerada um fator predisponente importante. Muitas séries têm descrito a associação entre hematoma espontâneo da bainha do reto e agentes anticoagulantes, especialmente varfarina e heparina^1,3,9. No entanto, há poucos relatos de hematoma espontâneo em pacientes em uso exclusivamente de medicamentos antiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico. Os autores relatam um caso de hematoma espontâneo da bainha reto em um paciente em dose baixa de ácido acetilsalicílico.

RELATO DO CASO

Mulher de 62 anos apresentou-se ao serviço de urgência, com história de 12 horas de dor abdominal de início súbito no quadrante inferior esquerdo após um episódio de espirro. A dor aumentou gradualmente e uma massa no quadrante inferior esquerdo foi observada 30 minutos após a dor inicial. Sua história médica incluía obesidade, hipertensão, doença arterial coronariana e diabete. Usava captopril, glibenclamida e uma dose baixa de ácido acetilsalicílico (100 mg por dia) . Ela não tinha nenhuma história de trauma e negou febre, náuseas, vômitos, tosse ou qualquer alteração no débito urinário. Intestino estava normal. Ao exame clínico, ela estava falando normalmente e seus sinais vitais eram estáveis​​. A palpação abdominal revelou massa firme e não pulsátil no quadrante inferior esquerdo, sem dor. A avaliação laboratorial revelou hemoglobina de 12,1 g/dL, hematócrito de 36,6%, contagem de células brancas 15.700/mm3 e de plaquetas de 259.000/mm3. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e relação internacional normalizada (INR) estavam dentro dos limites normais. Raios- X de tórax e de abdome eram normais. Suspeitou-se de neoplasia intra-abdominal e a paciente foi internada para investigação adicional.

Um dia após a admissão, o exame físico revelou equimoses nos quadrantes abdominais inferiores (Figura 1). O nível de hemoglobina caiu ligeiramente para 11,8 g/dL e seus sinais vitais mantiveram-se estáveis. Foi realizada tomografia computadorizada do abdome que mostrou hematoma na bainha do reto do lado esquerdo medindo 7,0x9,5 cm, sem extensão para a cavidade peritoneal (Figura 2). Tratamento conservador foi adotado com a suspensão imediata de ácido acetilsalicílico, repouso completo e analgesia. Não foi necessária transfusão de sangue. A paciente recebeu alta após um follow-up de 48 horas na enfermaria cirúrgica. Sua recuperação foi sem intercorrências e o ácido acetilsalicílico foi reintroduzido sete dias depois. No ambulatório, ultrassonografia abdominal demonstrou a resolução completa do hematoma 30 dias após o diagnóstico.

FIGURA 1
Equimose no abdome inferior

FIGURA 2
Tomografia computadorizada mostrando hematoma do lado esquerdo da bainha do músculo reto abdominal (seta)

DISCUSSÃO

Hematoma da bainha do reto é condição clínica bem documentada⁸, mas rara. Ela é causada por acumulação de sangue no interior da bainha reto, secundária à laceração dos vasos epigástricos ou ruptura direta das fibras do músculo reto. Trauma despercebido é considerado uma das possíveis causas para hematoma espontâneo deste local¹. A contração vigorosa do músculo reto durante a defecação ou tosse podem gerar força de cisalhamento suficiente para danificar o próprio músculo ou rasgar os vasos epigástricos que correm na face posterior do músculo reto abdominal. No estudo de Cherry et al.² 29% dos 126 pacientes com hematoma da bainha do reto tinham histórico de tosse na época do diagnóstico. Neste relato, espirros aparentemente eram importante fator desencadeante .

A anticoagulação é fator de risco conhecido para este hematoma. Acredita-se que o uso generalizado desta terapia deve ser razão potencial para o aumento dos relatos espontâneos desse hematoma¹. Em uma revisão de 126 casos quase 70% dos pacientes estavam em terapia de anticoagulação, enquanto 24% estavam associadamente em tratamento anticoagulante e antiplaquetário. No entanto, apenas 6% dos pacientes estavam em terapia antiplaquetária exclusiva, como neste caso. De fato, os medicamentos anti-plaquetários são associados com um menor risco de complicações hemorrágicas do que os agentes anti-coagulantes.

Este hematoma ocorre mais frequentemente em mulheres nas 6ª. e 7ª. décadas de vida². Esta disparidade do sexo é provavelmente devido à presença de uma maior massa do músculo reto em homens, a qual fornece proteção contra injúria muscular e vascular⁴. A alta incidência observada em pacientes idosos pode estar relacionada com o aumento do uso de agentes anticoagulantes entre esta população. Além disso, este hematoma é mais comumente visto na parte inferior do abdome. Em uma série recente, 70 % dos casos ocorreram nos segmentos mais baixos da parede abdominal⁹. A ausência de aponeurose posterior abaixo da linha arqueada provavelmente deixa os vasos sanguíneos na área mais vulnerável a injúrias². Dor abdominal aguda associada à massa abdominal palpável é um achado importante para o diagnóstico. Ao exame clínico, sinal de Fothergill é útil em distinguir massa intra- abdominal das resultantes na parede abdominal. Em pacientes com hematoma do reto, a massa abdominal palpável permanece quando o paciente tensiona a musculatura da parede abdominal anteriormente, levantando a cabeça enquanto estava deitado em uma posição supina⁵. Esta manobra simples poderia ter sido utilizada no paciente evitando atraso no diagnóstico. Equimoses da parede abdominal está presente em apenas 17% dos casos e indica ruptura intraperitoneal ou extensão extraperitoneal do hematoma^2,8. Tanto a ultrassonografia como tomografia computadorizada têm reduzido operação desnecessária de hematoma na bainha reto⁷. No entanto, a CT é a modalidade de diagnóstico de escolha. Em duas séries recentes ela estabeleceu o diagnóstico em 100% dos casos^4,9. Além disso, a CT pode excluir outra doença abdominal, se o diagnóstico não é inicialmente claro³.

Este hematoma é geralmente autolimitado e o tratamento conservador é viável na maioria casos^8,9. Repouso, analgesia e descontinuação da terapia anticoagulante são aspectos importantes na cura⁴. Transfusão de sangue é indicada na presença de comprometimento hemodinâmico ou queda substancial na hemoglobina¹. Quando o tratamento conservador falha, a embolização endovascular ou operação para a evacuação do hematoma e ligadura do vaso sangrante deve ser considerada⁸. Finalmente, ele raramente é fatal, com mortalidade global relatada de 1,6%².

REFERENCES

• ¹
  Alla VM, Karnam SM, Kaushik M, Porter J. Spontaneous rectus sheath hematoma. West J Emerg Med. 2010;11(1):76-9.
• ²
  Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore). 2006;85(2):105-10.
• ³
  Donaldson J, Knowles CH, Clark SK, Renfrew I, Lobo MD. Rectus sheath haematoma associated with low molecular weight heparin: a case series. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(3):309-12.
• ⁴
  Fitzgerald JE, Fitzgerald LA, Anderson FE, Acheson AG. The changing nature of rectus sheath haematoma: case series and literature review. Int J Surg. 2009;7(2):150-4.
• ⁵
  Fothergill WE. Haematoma in the abdominal wall simulating pelvic new growth. Br Med J. 1926;1(3413):941-2.
• ⁶
  Klingler PJ, Wetscher G, Glaser K, Tschmelitsch J, Schmid T, Hinder RA. The use of ultrasound to differentiate rectus sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc. 1999;13(11):1129-34.
• ⁷
  Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernández Q, Ortiz S, González-Costea R, Parrilla P. Ultrasonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg. 1997;84(9):1295-7.
• ⁸
  Salemis NS. Spontaneous rectus sheath hematoma presenting as acute surgical abdomen: an important differential in elderly coagulopathic patients. Geriatr Gerontol Int. 2009;9(2):200-2.
• ⁹
  Salemis NS, Gourgiotis S, Karalis G. Diagnostic evaluation and management of patients with rectus sheath hematoma. A retrospective study. Int J Surg. 2010;8(4):290-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2014

Histórico

• Recebido
  18 Set 2012
• Aceito
  19 Jun 2013