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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

versión impresa ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.27 no.1 São Paulo enero/mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202014000100020 

Carta Ao Editor

Hematoma espontâneo do músculo reto abdominal associado à baixa dose de ácido acetilsalicílico

André WATANABE

Diogo Borges PEDROSO

Fernando Marcus Felippe JORGE

Túlio Marcos Rodrigues da CUNHA

Aloísio Fernando SOARES

2Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Geral, Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, Brasil

INTRODUÇÃO

Hematoma da bainha do músculo reto abdominal é causa incomum e mau diagnosticada de dor abdominal aguda3. Embora a incidência exata é desconhecida, Klingler et al.6 observaram 23 casos (1,8%) de hematoma da bainha do músculo reto entre 1.257 pacientes avaliados por ultrassom para distúrbios abdominais agudos. É definida como espontânea em pacientes sem história de trauma abdominal. Nesses casos, a terapia anticoagulante é considerada um fator predisponente importante. Muitas séries têm descrito a associação entre hematoma espontâneo da bainha do reto e agentes anticoagulantes, especialmente varfarina e heparina1 , 3 , 9. No entanto, há poucos relatos de hematoma espontâneo em pacientes em uso exclusivamente de medicamentos antiplaquetários, como o ácido acetilsalicílico. Os autores relatam um caso de hematoma espontâneo da bainha reto em um paciente em dose baixa de ácido acetilsalicílico.

RELATO DO CASO

Mulher de 62 anos apresentou-se ao serviço de urgência, com história de 12 horas de dor abdominal de início súbito no quadrante inferior esquerdo após um episódio de espirro. A dor aumentou gradualmente e uma massa no quadrante inferior esquerdo foi observada 30 minutos após a dor inicial. Sua história médica incluía obesidade, hipertensão, doença arterial coronariana e diabete. Usava captopril, glibenclamida e uma dose baixa de ácido acetilsalicílico (100 mg por dia) . Ela não tinha nenhuma história de trauma e negou febre, náuseas, vômitos, tosse ou qualquer alteração no débito urinário. Intestino estava normal. Ao exame clínico, ela estava falando normalmente e seus sinais vitais eram estáveis​​. A palpação abdominal revelou massa firme e não pulsátil no quadrante inferior esquerdo, sem dor. A avaliação laboratorial revelou hemoglobina de 12,1 g/dL, hematócrito de 36,6%, contagem de células brancas 15.700/mm3 e de plaquetas de 259.000/mm3. Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e relação internacional normalizada (INR) estavam dentro dos limites normais. Raios- X de tórax e de abdome eram normais. Suspeitou-se de neoplasia intra-abdominal e a paciente foi internada para investigação adicional.

Um dia após a admissão, o exame físico revelou equimoses nos quadrantes abdominais inferiores (Figura 1). O nível de hemoglobina caiu ligeiramente para 11,8 g/dL e seus sinais vitais mantiveram-se estáveis. Foi realizada tomografia computadorizada do abdome que mostrou hematoma na bainha do reto do lado esquerdo medindo 7,0x9,5 cm, sem extensão para a cavidade peritoneal (Figura 2). Tratamento conservador foi adotado com a suspensão imediata de ácido acetilsalicílico, repouso completo e analgesia. Não foi necessária transfusão de sangue. A paciente recebeu alta após um follow-up de 48 horas na enfermaria cirúrgica. Sua recuperação foi sem intercorrências e o ácido acetilsalicílico foi reintroduzido sete dias depois. No ambulatório, ultrassonografia abdominal demonstrou a resolução completa do hematoma 30 dias após o diagnóstico.

FIGURA 1 Equimose no abdome inferior 

FIGURA 2 Tomografia computadorizada mostrando hematoma do lado esquerdo da bainha do músculo reto abdominal (seta) 

DISCUSSÃO

Hematoma da bainha do reto é condição clínica bem documentada8, mas rara. Ela é causada por acumulação de sangue no interior da bainha reto, secundária à laceração dos vasos epigástricos ou ruptura direta das fibras do músculo reto. Trauma despercebido é considerado uma das possíveis causas para hematoma espontâneo deste local1. A contração vigorosa do músculo reto durante a defecação ou tosse podem gerar força de cisalhamento suficiente para danificar o próprio músculo ou rasgar os vasos epigástricos que correm na face posterior do músculo reto abdominal. No estudo de Cherry et al.2 29% dos 126 pacientes com hematoma da bainha do reto tinham histórico de tosse na época do diagnóstico. Neste relato, espirros aparentemente eram importante fator desencadeante .

A anticoagulação é fator de risco conhecido para este hematoma. Acredita-se que o uso generalizado desta terapia deve ser razão potencial para o aumento dos relatos espontâneos desse hematoma1. Em uma revisão de 126 casos quase 70% dos pacientes estavam em terapia de anticoagulação, enquanto 24% estavam associadamente em tratamento anticoagulante e antiplaquetário. No entanto, apenas 6% dos pacientes estavam em terapia antiplaquetária exclusiva, como neste caso. De fato, os medicamentos anti-plaquetários são associados com um menor risco de complicações hemorrágicas do que os agentes anti-coagulantes.

Este hematoma ocorre mais frequentemente em mulheres nas 6ª. e 7ª. décadas de vida2. Esta disparidade do sexo é provavelmente devido à presença de uma maior massa do músculo reto em homens, a qual fornece proteção contra injúria muscular e vascular4. A alta incidência observada em pacientes idosos pode estar relacionada com o aumento do uso de agentes anticoagulantes entre esta população. Além disso, este hematoma é mais comumente visto na parte inferior do abdome. Em uma série recente, 70 % dos casos ocorreram nos segmentos mais baixos da parede abdominal9. A ausência de aponeurose posterior abaixo da linha arqueada provavelmente deixa os vasos sanguíneos na área mais vulnerável a injúrias2. Dor abdominal aguda associada à massa abdominal palpável é um achado importante para o diagnóstico. Ao exame clínico, sinal de Fothergill é útil em distinguir massa intra- abdominal das resultantes na parede abdominal. Em pacientes com hematoma do reto, a massa abdominal palpável permanece quando o paciente tensiona a musculatura da parede abdominal anteriormente, levantando a cabeça enquanto estava deitado em uma posição supina5. Esta manobra simples poderia ter sido utilizada no paciente evitando atraso no diagnóstico. Equimoses da parede abdominal está presente em apenas 17% dos casos e indica ruptura intraperitoneal ou extensão extraperitoneal do hematoma2 , 8. Tanto a ultrassonografia como tomografia computadorizada têm reduzido operação desnecessária de hematoma na bainha reto7. No entanto, a CT é a modalidade de diagnóstico de escolha. Em duas séries recentes ela estabeleceu o diagnóstico em 100% dos casos4 , 9. Além disso, a CT pode excluir outra doença abdominal, se o diagnóstico não é inicialmente claro3.

Este hematoma é geralmente autolimitado e o tratamento conservador é viável na maioria casos8 , 9. Repouso, analgesia e descontinuação da terapia anticoagulante são aspectos importantes na cura4. Transfusão de sangue é indicada na presença de comprometimento hemodinâmico ou queda substancial na hemoglobina1. Quando o tratamento conservador falha, a embolização endovascular ou operação para a evacuação do hematoma e ligadura do vaso sangrante deve ser considerada8. Finalmente, ele raramente é fatal, com mortalidade global relatada de 1,6%2.

REFERENCES

1. Alla VM, Karnam SM, Kaushik M, Porter J. Spontaneous rectus sheath hematoma. West J Emerg Med. 2010;11(1):76-9. [ Links ]

2. Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore). 2006;85(2):105-10. [ Links ]

3. Donaldson J, Knowles CH, Clark SK, Renfrew I, Lobo MD. Rectus sheath haematoma associated with low molecular weight heparin: a case series. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(3):309-12. [ Links ]

4. Fitzgerald JE, Fitzgerald LA, Anderson FE, Acheson AG. The changing nature of rectus sheath haematoma: case series and literature review. Int J Surg. 2009;7(2):150-4. [ Links ]

5. Fothergill WE. Haematoma in the abdominal wall simulating pelvic new growth. Br Med J. 1926;1(3413):941-2. [ Links ]

6. Klingler PJ, Wetscher G, Glaser K, Tschmelitsch J, Schmid T, Hinder RA. The use of ultrasound to differentiate rectus sheath hematoma from other acute abdominal disorders. Surg Endosc. 1999;13(11):1129-34. [ Links ]

7. Moreno Gallego A, Aguayo JL, Flores B, Soria T, Hernández Q, Ortiz S, González-Costea R, Parrilla P. Ultrasonography and computed tomography reduce unnecessary surgery in abdominal rectus sheath haematoma. Br J Surg. 1997;84(9):1295-7. [ Links ]

8. Salemis NS. Spontaneous rectus sheath hematoma presenting as acute surgical abdomen: an important differential in elderly coagulopathic patients. Geriatr Gerontol Int. 2009;9(2):200-2. [ Links ]

9. Salemis NS, Gourgiotis S, Karalis G. Diagnostic evaluation and management of patients with rectus sheath hematoma. A retrospective study. Int J Surg. 2010;8(4):290-3. [ Links ]

Recebido: 18 de Setembro de 2012; Aceito: 19 de Junho de 2013

Correspondência: André Watanabe E-mail: andreluiswatanabe@yahoo.com.br

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há