A cirurgia antirrefluxo laparoscópica em doentes com sintomas extraesofágicos relacionados à asma

Resumos

RACIONAL:

A asma, a laringite e a tosse crônica são sintomas atípicos da doença do refluxo gastroesofágico.

OBJETIVO:

Analisar a eficácia da cirurgia laparoscópica na remissão de sintomas extra-esofágicos em doentes com refluxo gastroesofágico, relacionada com a asma.

MÉTODOS:

Foram revisados ​​os prontuários de 400 doentes com doença do refluxo gastroesofágico submetidos à fundoplicatura a Nissen entre 1994 e 2006 e foram identificados 30 casos com sintomas extra-esofágicos relacionadas à asma. As variáveis ​​consideradas foram: sexo, idade, sintomas gastroesofágicos (azia, refluxo ácido e disfagia), o tempo da doença do refluxo, o tratamento com inibidores da bomba de prótons, o uso de medicamentos específicos, tratamento e a evolução, o número de crises e o grau de esofagite. Os dados foram submetidos à análise estatística, comparando os resultados pré e pós-operatórios.

RESULTADOS:

A análise comparativa antes da operação (T1) e seis meses após (T2) mostrou redução significativa dos sintomas de azia e refluxo. Além disso, houve diferença significativa entre os doentes com crises diárias de asma (T1 versus T2, 45,83% para 16,67%, p=0,0002) e crises contínuas (T1 41,67% versus T2 8,33%, p=0,0002).

CONCLUSÃO:

A fundoplicatura à Nissen por via laparoscópica foi eficaz na melhora dos sintomas que são típicos da doença do refluxo e manifestações clínicas da asma, melhorando a qualidade de vida.

Refluxo gastroesofágico; Asma; Videolaparoscopia; Fundoplicatura

BACKGROUND:

Asthma, laryngitis and chronic cough are atypical symptoms of the gastroesophageal reflux disease.

AIM:

To analyze the efficacy of laparoscopic surgery in the remission of extra-esophageal symptoms in patients with gastroesophageal reflux, related to asthma.

METHODS:

Were reviewed the medical records of 400 patients with gastroesophageal reflux disease submitted to laparoscopic Nissen fundoplication from 1994 to 2006, and identified 30 patients with extra-esophageal symptoms related to asthma. The variables considered were: gender, age, gastroesophageal symptoms (heartburn, acid reflux and dysphagia), time of reflux disease, treatment with proton pump inhibitor, use of specific medications, treatment and evolution, number of attacks and degree of esophagitis. Data were subjected to statistical analysis, comparing the pre- and post-surgical findings.

RESULTS:

The comparative analysis before surgery (T1) and six months after surgery (T2) showed a significant reduction on heartburn and reflux symptoms. Apart from that, there was a significant difference between the patients with daily crises of asthma (T1 versus T2, 45.83% to 16.67%, p=0.0002) and continuous crises (T1, 41.67% versus T2, 8.33%, p=0.0002).

CONCLUSION:

Laparoscopic Nissen fundoplication was effective in improving symptoms that are typical of reflux disease and clinical manifestations of asthma.

Refluxo gastroesofágico; Asma; Videolaparoscopia; Fundoplicatura

INTRODUÇÃO

As manifestações clínicas que são consideradas sintomas típicos da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) são principalmente azia, regurgitação e disfagia¹. Os sintomas atípicos extra-esofágicos são a asma, a bronquite, a fibrose pulmonar idiopática, a rouquidão, a estenose subglótica, o granuloma das cordas vocais, carcinoma de laringe, além de outras manifestações como a dor torácica não cardíaca, a sinusite, a faringite e a apnéia do sono². Os sintomas atípicos podem ocorrer em até 74,4% dos pacientes com DRGE^{3 , 4}.

A endoscopia digestiva e as radiografias contrastadas do esôfago, estômago e duodeno podem ser úteis no diagnóstico de DRGE e tem sido ferramenta importante para a detecção de complicações esofágicas. A pHmetria de 24 h desempenha papel relevante na avaliação de pacientes com manifestações extra-esofágicas. No entanto, teste positivo somente confirma a coexistência entre o refluxo gastroesofágico patológico e os sintomas, não garantindo relação de causa e efeito².

A asma é considerada a principal manifestação extra-esofágica da DRGE. Entre os medicamentos utilizados para o seu controle, alguns podem favorecer o refluxo porque relaxam a musculatura lisa do esôfago e do estômago, tais como a teofilina e agonistas beta-adrenérgicos, ocasionando retardo no esvaziamento gástrico e criando efeito pró-refluxo. O tratamento clínico da DRGE colabora no controle dos sintomas de asma, com a possibilidade de reduzir a medicação, embora sem mudanças satisfatórias nos parâmetros respiratórios^{2 , 4}.

A cirurgia anti-refluxo pode melhorar significativamente os sintomas respiratórios associados à DRGE e reduzir a necessidade de medicamentos. Este fato é de grande importância uma vez que as manifestações atípicas requerem terapia anti-secretora mais agressiva, quando comparada com os sintomas típicos da DRGE. A associação entre os sintomas atípicos e a DRGE ainda não é tão clara e há alguma controvérsia sobre a eficácia de tratar esses sintomas. Assim, justifica-se investigar a prevalência desses sintomas e a análise do seu controle após o tratamento cirúrgico, empregando a fundoplicatura laparoscópica².

Assim, este estudo tem o objetivo de analisar a eficácia da fundoplicatura laparoscópica na remissão de sintomas extra-esofágicos da asma em doentes com DRGE.

MÉTODOS

Foram revisados ​​os prontuários de 400 doentes atendidos no Hospital Universitário da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp, Campinas, SP, Brasil, com diagnóstico confirmado de doença do refluxo gastroesofágico, com idade superior a 18 anos, e que foram submetidos à fundoplicatura laparoscópica no período de 1994 a 2006, sendo identificados 30 casos com sintomas extra-esofágicos relacionados à asma (7,5%).

A classificação da asma utilizada foi a recomendada pelas Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina⁵. As variáveis ​​consideradas foram: sexo, idade, sintomas gastroesofágicos (azia, refluxo ácido e disfagia), o tempo de história da doença, o tratamento com inibidores da bomba de prótons, o uso de medicamentos específicos, os sintomas, o tratamento cirúrgico, a evolução, o número de recorrências, o grau de esofagite e resultados de outros testes.

Todos os doentes foram submetidos a exames radiológicos pré-operatórios que mostraram refluxo gastroesofágico e endoscopia digestiva alta no pré e pós-operatório.

Foram comparados os dados dos pacientes antes (Tempo 1 - T1) e seis meses após (Tempo 2 - T2) da operação laparoscópica, considerando os seguintes parâmetros: intensidade dos sintomas de acordo com o uso e a dosagem da medicação específica; número de crises de asma; e grau de esofagite. A última entrevista dos pacientes avaliados após a operação foi considerado o tempo 3 - T3, o qual ocorreu em média após 37 meses de acompanhamento.

A técnica cirúrgica empregada foi a fundoplicatura à Nissen por via laparoscópica² sendo todas as operações realizadas pela mesma equipe cirúrgica.

As crises de asma foram classificadas como intermitentes (nenhum ou < 2/semana), leves (3-4/semana), moderadas (por dia) e graves (contínua). A intensidade da esofagite foi obtida por endoscopia digestiva alta e os dados foram classificados empregando a classificação de Los Angeles.

Os resultados foram submetidos à análise estatística, comparando resultados pré e pós-operatórios. Para isso, utilizou-se o programa SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., 1996). O perfil do grupo estudado foi estudado de acordo com as variáveis ​​previamente estabelecidas; foram feitas tabelas de frequência para as variáveis ​​categóricas e estatísticas descritivas aritméticas das variáveis ​​contínuas. Na comparação de proporções foi utilizado o teste qui-quadrado ou o exato de Fisher, quando necessário. As variáveis ​​contínuas foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. Em todos os casos, foi utilizado nível de significância de 5% (p<0,05) para rejeitar a hipótese nula.

RESULTADOS

Entre os 30 doentes incluídos, 17 (58,62%) tinham doença do refluxo por mais de cinco anos, enquanto que 29 (96,67%) tiveram azia, 21 (70%) tinham refluxo e 15 (50%) tinham disfagia leve. No que diz respeito ao tratamento, durante este período, 16 (53,33%) utilizaram antagonistas do receptor H2 e 24 (80%) inibidores da bomba de prótons. Empregando a classificação de Los Angeles para avaliar o grau de esofagite, 10 doentes (33,33%) estavam em classe A, cinco (16,67%) na B, quatro (13,33%) na C, cinco (16,67%) na D e seis (20%) não tinham esofagite.

A análise comparativa entre a avaliação pré-operatória (T1) e seis meses após a operação (T2) mostrou redução significativa nos sintomas de azia, refluxo e a utilização de inibidores da bomba de prótons e de antagonista do receptor H2. Por outro lado, o sintoma de disfagia não apresentou redução significativa (Tabela 1).

Tabela 1
Análise comparativa das variáveis relacionadas aos sintomas típicos entre os momentos 1 e 2

Variável	M1 (T1)	M2 (T2)	p
Pirose	25 (96,15%)	5 (19,23%)	<0,0001(*)
Refluxo	19 (73,08%)	3 (11,54%)	< 0,0001(*)
Disfagia	13 (50%)	6 (23,08%)	0,0522
Uso de inibidor de bomba de prótons	20 (80%)	2 (8%)	<0,0001(*)
Uso de antagonista do receptor H2	14 (56%)	2 (8%)	0,0013(*)

• ^(*)
  p<0.05.

Após seis meses da operação (T2), observou-se significativa melhoria no grau da esofagite, usando a Classificação de Los Angeles (Tabela 2).

Tabela 2
Comparação do grau de esofagite entre os momentos 1 e 2

Grau de esofagite	M1 (T1)	M2 (T2)
Sem	2 (15,38%)	2 (15,38%)
A	6 (46,15%)	2 (15,38%)
B	2 (15,38%)	0 (0,00%)
C	2 (15,38%)	1 (7,69|%)
D	1 (7,69|%)	1 (7,69|%)

• ^p=0,0038
  - p<0.05

Os dados pré-operatórios mostraram que 27 doentes (90%) tinham crise de asma há mais de cinco anos, sendo que 10% tinham menos de duas crises por semana; 10% 3-4 por semana; 40% diárias; e 40% contínuas.

Comparando T1 e T2, houve diferença significativa entre os doentes com crises diárias de asma (T1, 45,83% versus T2, 16,67%; p=0,0002) e crises contínuas (T1, 41,67% versus T2, 8,33%, p=0,0002). A Tabela 3 mostra os dados da entrevista clínica sobre internações por asma, a limitação da atividade física, dias de trabalho perdidos e uso de ventilação mecânica antes da operação (T1) e após a ela (T3).

Tabela 3
Análise comparativa de parâmetros de gravidade da asma

Variável	M1 (T1)	M3 (T3)	p
Internação por asma	17 (73,91%)	3 (13,04%)	0,0002 (*)
Limitação de atividade física	20 (86,96%)	3 (13,04%)	< 0,0001(*)
Falta ao trabalho	15 (65,22%)	2 (8,70%)	0,0003(*)
Necessidade de ventilação mecânica	7 (30,43%)	1 (4,35%)	0,0143(*)

• ^(*)
  p<0.05

Entre os medicamentos utilizados para o controle da asma não houve diferença significativa entre T1 e T2 na utilização de agonistas beta, xantina, anticolinérgicos, corticosteroides inalados e agonistas beta de longa duração; no entanto, houve redução significativa da utilização da terapia esteroide oral (Tabela 4).

Tabela 4
Análise comparativa do uso de medicação relacionadas aos sintomas atípicos entre os momentos 1 (T1) e 2 (T2)

Variável	M1 (T1)	M2 (T2)	p
Beta agonista de curta duração	21 (91,30%)	18 (78,26%)	0,2568
Anticolinérgico	12 (52,17%)	7 (30.43%)	0,1317
Corticoide Oral	12 (52,17%)	5 (21,74%)	0,0082 (*)
Xantina	12 (52,17%)	9 (39,13%)	0,1797
Beta agonista de longa duração	9 (39,13%)	8 (39,78%)	0,6547
Corticoide inalatório	15 (65,22%)	14 (60,87%)	0,7389

• ^(*)
  p<0.05

Comparando T1 com a última avaliação pós-operatória (T3), houve diferença significativa no uso de beta agonistas de curta ação, xantinas, beta agonistas de longo prazo e a redução da terapia com esteroides via oral permaneceu significativa (Tabela 5).

Tabela 5
Análise comparativa do uso de medicação relacionadas aos sintomas atípicos entre os momentos 1(T1) e 3 (T3)

Variável	M1 (T1)	M3 (T3)	p
Beta agonista de curta duração	21 (91,30%)	11 (47.83%)	0,003(*)
Anticolinérgico	12 (52,17%)	5 (21,74%)	0,0348(*)
Corticoide Oral	12 (52,17%)	3 (13.04%)	0,0027(*)
Xantina	12 (52,17%)	4 (17,39%)	0,0047(*)
Beta agonista de longa duração	9 (39,13%)	18 (78,26%)	0,0067(*)
Corticoide inalatório	15 (65,22%)	16 (69,57%)	0,7389

• ^(*)
  p<0.05

Comparando T2 a T3, a maioria dos parâmetros não apresentaram diferenças significativas, sendo que o sintoma de disfagia elevou-se em T3 (T2, 23,08% versus T3, 57,69%, p=0,0067), o emprego de beta agonistas de curta duração foi reduzido (T2, 78,26% versus T3, 47,83%, p=0,0196) e a utilização de beta agonistas de ação prolongada elevou-se (T2, 34,78% versus T3, 78,26%, p=0,0039).

DISCUSSÃO

A DRGE é secundária à redução da eficácia dos mecanismos antirrefluxo do esôfago, especialmente o tônus do esfíncter esofágico inferior, a hérnia hiatal por deslizamento, a eliminação lenta ou inadequada do material refluído, o tempo de esvaziamento gástrico lento e o aumento do volume gástrico¹.

O tratamento da doença do refluxo é principalmente clínico, com a utilização de antiácidos e bloqueadores de ácido. A falta de controle dos sintomas com a medicação sugere diagnóstico errado ou doença relativamente grave. Neste estudo 80% dos doentes faziam uso de inibidor de bomba de prótons e 53,33% dos antagonistas dos receptores H2 no pré-operatório, sem controle dos sintomas. Além disso, a maioria (58,62%) tinha a doença de refluxo durante mais de cinco anos, fator que contribui para a ineficácia de terapia medicamentosa. A literatura demonstra que mais de 50% dos doentes com refluxo crônico têm recidiva frequente dos sintomas, apesar do tratamento medicamentoso adequado^{3 , 6}.

Embora o objetivo do tratamento médico e cirúrgico é aliviar os sintomas, a operação também gera solução mecânica, enquanto que a terapia medicamentosa é limitada à supressão do ácido⁷.

A fundoplicatura laparoscópica permite a manutenção da junção gastroesofágica em posição intra-abdominal e construção de válvula com o fundo gástrico, estabelecendo novamente com segurança a competência do esfíncter inferior do esôfago, através da melhoria da sua função mecânica^{2 , 8}.

A cirurgia antirrefluxo tem sido muito eficaz no alívio dos sintomas em 88-95 % dos pacientes com boa satisfação em estudos a curto e em longo prazos. Estes resultados incluem doentes com DRGE complicada, grandes hérnias hiatais, esofagite refratária e estenose péptica^{6 , 8}.

Este estudo mostra que houve melhora significativa nos sintomas de azia (T1, 96,15% versus T2, 19,23%, p<0,0001) e refluxo (T1, 73,08% versus T2, 11,54%, p<0,0001), sem diferença estatística entre os T2 e T3, comprovando que a operação foi eficaz no controle de sintomas típicos.

Recentemente, outros autores registraram que a operação tem se mostrado eficaz, mas há dúvidas sobre a durabilidade da ação. Resultados em longo prazo mostraram que, após 10 anos, 92% dos doentes randomizados para medicamento continuaram seu emprego, enquanto 62% dos que foram inicialmente tratados cirurgicamente voltaram a empregar a terapia medicamentosa^{8 , 9 , 10}. Neste estudo, alguns casos mantiveram o emprego de antiácidos no pós-operatório. A utilização de inibidores da bomba de prótons e de antagonista do receptor H2 diminuíram (T1, 80% versus T2, 8%, p<0,0001) e (T1, 56% versus T2, 8%, p=0,0013), respectivamente. Além disso, não foi observada diferença significativa na utilização de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores H2 entre os tempos T2 e T3.

A disfagia é um dos sintomas colaterais mais comuns após a operação antirrefluxo por via laparoscópica no período pós-operatório imediato, melhorando geralmente nas primeiras seis semanas. Ela persistente pode ocorrer em 2-5% dos doentes^{2 , 4 , 11}. Neste estudo 15 (50%) deles já apresentavam o sintoma na avaliação pré-operatória, sem redução significativa no período pós-operatório de aproximadamente seis meses (T1, 50% versus T2, 23,08%, p=0,0522), provavelmente devido à dismotilidade esofágica. Não era esperado o fato de que o sintoma disfágico aumentasse em T3 (T2, 23,08% versus T3, 57,69%, p=0,0067).

A maioria dos doentes apresentava esofagite antes da operação, e seis meses depois 69,23% (p=0,0038) da amostra não apresentava essa complicação. Em relação aos efeitos da terapia de redução de ácido no controle da asma, alguns autores revisaram 12 estudos e os dados obtidos mostraram melhora nos sintomas de asma em 69% dos doentes e 62% reduziram o uso de broncodilatadores, sem aumento de exacerbações^{8 , 10}.

Outro grupo de pesquisadores estudou sintomas respiratórios em pacientes com DRGE inicialmente tratados com inibidores de bomba de prótons e posteriormente, com a cirurgia antirrefluxo e constatou que, após seis meses de tratamento com inibidores de bomba de prótons, os sintomas respiratórios diminuíram em apenas 14% dos doentes e nenhum se manteve assintomático durante este período. Por outro lado, após a fundoplicatura laparoscópica, a diminuição dos sintomas respiratórios ocorreu em 86% dos doentes e 67% permaneceu assintomático até ao final do estudo^{8 , 9 , 10 , 12 , 13}.

Este estudo mostrou entre os períodos T1 e T2 redução da terapia com esteroide oral (T1, 52,17% versus T2, 21,74%, p=0,0082), com diferença significativa. E tardiamente houve diminuição no uso de beta agonistas de curta duração (T1, 91,30% versus T3, 47,83%, p=0,0039), xantina (T1, 52,17% versus T3, 17,39%, p=0,0047) e o uso de corticosteroides orais (T1, 52,17% versus T3, 13,04%, p=0,0027), bem como aumento do emprego de beta agonistas de longa ação (T1, 39,13% versus T3, 78,26%, p=0,0067). Estes dados sugerem diminuição das crises de asma, menor gravidade da crise e maior uso de tal terapêutica de manutenção versus tratamento de crises, o que pode ser interpretado como melhora clínica.

Sontag et al. analisaram 62 doentes com DRGE e asma em um estudo randomizado, divididos em três tipos de tratamentos: grupo controle (24 casos), o tratamento de refluxo com ranitidina 150 mg três vezes ao dia (22 casos) e tratamento cirúrgico com fundoplicatura a Nissen (16 casos). Após dois anos de acompanhamento, 75% dos pacientes operados tiveram melhora nas exacerbações da asma noturna, em comparação com 9,1% e 4,2% dos doentes tratados com terapia médica e controles, respectivamente¹⁴.

Westcott et al. estudaram 41 doentes com refluxo laringofaríngeo documentado da DRGE e sintomas de rouquidão, cansaço vocal, globo faríngeo, pigarro crônico, tosse crônica e laringoespasmo submetidos à fundoplicatura pela técnica de Nissen. Concluíram que os sintomas da laringe secundários a DRGE após fundoplicatura podem levar mais tempo para serem resolvidos em relação aos esofágicos; no entanto, a taxa de resposta global subjetiva de 85% positiva é possível¹⁵.

Koch et al. analisaram os resultados da fundoplicatura parcial (Toupet, n=50) e fundoplicatura total (Nissen, n=50), em doentes com sintomas extra-esofágicas (tosse, asma, rouquidão e distorção do paladar) em uma coorte selecionada de doentes com DRGE, utilizando um questionário padronizado de sintomas antes da operação e em três e 12 meses de seguimento. Concluíram que a fundoplicatura laparoscópica é justificada para pacientes com DRGE documentada e sintomas atípicos refratários ao tratamento médico. No entanto, a fundoplicatura parcial à Toupet pode ter efeito menor sobre a asma¹⁶.

De acordo com a literatura, foi observada diferença significativa entre os doentes com sintomas diários de asma (T1, 45,83% versus T2, 16,67%, p=0,0002) e sintomas persistentes (T1, 41,67% e T2, 8,33%, p=0,0002); além disso, essa redução foi mantida, uma vez que não houve diferença significativa entre T2 e T3 ( p=0,2827, p>0,05).

Os dados analisados ​​a partir da entrevista clínica são notáveis​​, sendo que, antes da operação 17 doentes (73,91%) relataram hospitalização por asma, também com a necessidade de ventilação mecânica em sete (30,43%). No pós-operatório apenas três (13,04%, p=0,0002) foram hospitalizados e um (4,35%, p=0,0143) submetido ao suporte ventilatório.

Quanto à atividade física, 20 doentes (86,96%) relataram limitações antes da operação, e 15 (65,22%) tiveram a necessidade de faltar ao trabalho. No pós-operatório três (13,04%, p<0,0001) continuaram a mostrar limitação de atividade física e dois (8,70%, p=0,0003) tiveram que faltar ao trabalho.

CONCLUSÃO

A técnica de Nissen via laparoscópica foi eficaz na diminuição dos sintomas que são típicos da doença do refluxo e manifestações clínicas da asma, permitindo a redução das drogas empregadas durante o período estudado, e melhorando a qualidade de vida.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Sep 2014

Histórico

• Recebido
  13 Nov 2013
• Aceito
  18 Fev 2014