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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.28 no.1 São Paulo  2015

http://dx.doi.org/10.1590/s0102-67202015000100009 

Artigo Original

Aspectos clínicos, manométricos e endoscópicos dos distúrbios motores primários do esôfago

Júlio César MARTINEZ2 

Gustavo Rosa de Almeida LIMA2 

Diego Henrique SILVA2 

Alexandre Ferreira DUARTE2 

Neil Ferreira NOVO2 

Ernesto Carlos da SILVA2 

Pérsio Campos Correia PINTO2 

Alexandre Moreira MAIA2 

2Faculdade de Ciências Médicas, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil


RESUMO

RACIONAL:

A incidência significante, a dificuldade diagnóstica, a relevância clínica e a eficácia terapêutica associada ao pequeno número de publicações sobre os distúrbios motores primários do esôfago, motivou a realização do presente estudo.

OBJETIVO:

Verificar a prevalência desses distúrbios em manometrias e relacioná-las aos achados endoscópicos e clínicos.

MÉTODOS:

Estudo retrospectivo de 2614 pacientes sendo 1529 (58,49%) do gênero feminino e 1085 (41,51%) do masculino. A partir de 299 exames manométricos com diagnóstico de distúrbio motor esofagiano primário, procuraram-se os dados clínicos (pirose, regurgitação, disfagia, odinofagia, dor torácica não cardíaca, globo faríngeo e sintomas extra-esofageanos) e/ou endoscópicos (hérnia de hiato, esofagite erosiva, resíduos alimentares) que motivaram a realização da manometria.

RESULTADOS:

Foram encontrados 49 casos de acalásia, 73 de espasmo difuso, 89 de esôfago em quebra-nozes, 82 de motilidade esofagiana ineficaz, e seis de esfíncter esofagiano inferior hipertensivo. Em relação às correlações, observou-se em 119 pacientes analisados que, na clínica associada às afecções, a disfagia foi mais encontrada na acalásia do que nas outras afecções; na relação entre os achados endoscópicos e as afecções não houve relevância estatística entre os dados.

CONCLUSÃO:

Os achados clínicos e endoscópicos têm pequeno valor na caracterização das doenças motoras primárias do esôfago, evidenciando ainda mais a necessidade da manometria, particularmente no pré-operatório da doença do refluxo gastroesofágico.

Palavras-Chave: Transtornos da motilidade esofágica; Endoscopia; Manometria

ABSTRACT

BACKGROUND:

Significant incidence, diagnostic difficulties, clinical relevance and therapeutic efficacy associated with the small number of publications on the primary esophageal motor disorders, motivated the present study.

AIM:

To determine the manometric prevalence of these disorders and correlate them to the endoscopic and clinical findings.

METHODS:

A retrospective study of 2614 patients, being 1529 (58.49%) women and 1085 (41.51%) men. From 299 manometric examinations diagnosed with primary esophageal motor disorder, were sought-clinical data (heartburn, regurgitation, dysphagia, odynophagia, non-cardiac chest pain, pharyngeal globe and extra-esophageal symptoms) and/or endoscopic (hiatal hernia, erosive esophagitis, food waste) that motivated the performance of manometry.

RESULTS:

Were found 49 cases of achalasia, 73 diffuse spasm, 89 nutcracker esophagus, 82 ineffective esophageal motility, and six lower esophageal sphincter hypertension. In relation to the correlations, it was observed that in 119 patients clinical conditions were associated with dysphagia, found in achalasia more than in other conditions; in relationship between endoscopic findings and clinical conditions there was no statistical significance between data.

CONCLUSION:

The clinical and endoscopic findings have little value in the characterization of the primary motor disorders of the esophagus, showing even more the need for manometry, particularly in the preoperative period of gastroesophageal reflux disease.

Key words: Esophageal motility disorders; Endoscopy; Manometry

INTRODUÇÃO

Os distúrbios de motilidade do esôfago compreendem qualquer condição cujos sintomas sejam principalmente disfagia e dor no peito e, assim, suspeitos de serem de origem esofágica19. Podem apresentar-se como sensação incômoda de "bola" na garganta (globo faríngeo); ou também ser mais perceptível na deglutição. É sintoma comum relatado por até 46% de indivíduos aparentemente saudáveis​​ e com pico de incidência na meia idade5. A disfagia é sintoma frequente com diferentes formas de apresentação, mas sempre com dificuldade de deglutição para sólidos, pastosos e/ou líquidos; dependendo da gravidade e frequência, pode levar os pacientes à perda de peso e desnutrição4,7,13.

A prevalência de dor funcional no peito de origem presumidamente esofágica não é conhecida. No entanto, dor no peito não cardíaca afeta até 26% da população em geral e não tem predileção por gênero11. A doença do refluxo gastroesofágico é a causa mais comum para a dor não cardíaca, representando até 60% dos pacientes. Desta forma, excluir dor no peito não cardíaca relacionada ao refluxo gastroesofágico deve ser o primeiro objetivo de qualquer avaliação diagnóstica3,6.

As doenças funcionais do esôfago são distúrbios da motilidade que podem ser primários, se a alteração motora é a própria expressão da doença, ou secundários, se a doença de base é sistêmica e o comprometimento esofagiano é apenas uma de suas manifestações. Exemplos da secundária são: diabete melito, pseudo-obstrução crônica idiopática, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Chagas, alcoolismo, amiloidose, mixedema e esclerose múltipla13. Como os processos fisiopatológicos nos distúrbios motores secundários são relativamente bem definidos, é fácil compreender a origem da anormalidade afetando a função motora esofágica3. Todavia, na ausência de causa óbvia, a classificação das principais desordens motoras baseia-se em anormalidades do esfíncter esofágico inferior e peristaltismo do esôfago, e registrados pela manometria.

Tais distúrbios são, atualmente, mais compreendidos e podem ser explicados com base em defeito inibitório ou defeituosa inervação excitatória do esfíncter esofágico inferior e do corpo. Enquadram-se nesse grupo de alterações a acalásia, o espasmo difuso esofagiano, o esôfago em quebra-nozes, o esfíncter esofágico inferior hipertensivo, a motilidade esofágica ineficaz e o esfíncter esofágico inferior hipotensivo8.

O objetivo do presente trabalho é verificar a prevalência dos distúrbios motores primários do esôfago e relacioná-los aos achados endoscópicos e clínicos, a fim de melhor caracterizá-los.

MÉTODOS

Foram analisados de forma retrospectiva 2614 exames manométricos, sendo que 1529 (58,49%) eram de mulheres e 1085 (41,51%) de homens em serviço de gastroenterologia privado, nos quais se rastreou as doenças motoras primárias do esôfago. Foram encontrados 299 casos, para os quais se procurou dados clínicos e/ou endoscópicos que motivaram a realização do exame.

Em relação às manometrias, foram feitas avaliações do esfíncter esofágico inferior (EEI) quanto a pressão respiratória média e pressão expiratória máxima avaliados por quatro canais radiais, além do percentual de relaxamento do EEI. No corpo esofagiano foi avaliada a presença de peristaltismo, o percentil de onda conduzida (peristálticas) além de amplitude e duração das ondas. Também foi feita avaliação do esfíncter esofágico superior quanto à pressão média dos quatro canais radiais, além do relaxamento e sincronia com a contração faríngea.

Para o diagnóstico dos distúrbios motores primários do esôfago as seguintes definições foram seguidas: 1) acalásia - ausência de peristalse esofágica7,12; 2) esôfago em quebra-nozes - critérios de Richter e de Gothenburg -, que se caracterizam, respectivamente, pela presença de contrações peristálticas de amplitude maior ou igual a 180 mmHg medidas a partir da média das amplitudes de 3 cm e 8 cm acima do EEI16 e amplitude de contração do corpo esofagiano maior que 180 mmHg em qualquer nível do órgão16; 3) motilidade esofágica ineficaz - 30% ou mais deglutições de água com amplitudes distais inferiores a 30 mmHg8; 4) espasmo difuso - contrações simultâneas do esôfago distal em mais de 20% das deglutições de água com amplitude de contração superior a 30 mmHg, e peristaltismo normal intermitente22; 5) esfíncter esofágico inferior hipertensivo - presença de pressão do EEI superior a 45 mmHg com peristalse e relaxamento do EEI normais8.

A partir da análise dos exames foram selecionados os que possuiam diagnóstico das doenças motoras primárias do esôfago. Correlacionou-se os mesmos aos dados de prontuário de 119 pacientes, quanto à endoscopia digestiva alta e às manifestações clínicas usualmente associadas às doenças motoras primárias do esôfago, ou seja, pirose, dor torácica de origem presumidamente esofagiana, disfagia, odinofagia, regurgitação, globo faríngeo e sintomas extra-esofágicos, particularmente tosse e rouquidão. As avaliações endoscópicas englobaram a pesquisa de resíduo alimentar no esôfago, hérnia hiatal e esofagite erosiva.

Para a análise estatística aplicou-se o teste do qui-quadrado (χ2) ou o exato de Fisher (p)21, com o objetivo de comparar predominância entre gêneros assim como para comparação entre os distúrbios motores encontrados à manometria, em relação às presenças de cada um dos sintomas e com achados endoscópicos. O nível de significância foi fixado em 0,05 ou 5,0%.

RESULTADOS

Distúrbios funcionais primários

Foram encontrados, segundo as esofagomanometrias, 49 casos de acalásia; 73 de espasmo difuso; 82 de motilidade esofagiana ineficaz; 89 de esôfago em quebra-nozes, sendo 21 pelo critério de Richter e 68 pelo de Gothenburg; e seis de esfíncter esofagiano inferior hipertensivo.

Além disso, das 299 esofagomanometrias com distúrbio motor primário, apenas 119 possuíam prontuários com dados clínicos e exames endoscópicos passíveis de análise, deste modo, o restante dos exames não foi considerada no estudo estatístico.

Na acalásia, no esôfago em quebra-nozes nos dois critérios e na motilidade esofágica ineficaz os porcentuais foram próximos para ambos os sexos, mas no espasmo difuso e EEI hipertensivo houve predominância de mulheres (Figura 1).

Figura 1 - Gênero versus doenças motoras primárias do esôfago 

Acalásia (n=14)

Clínica associada

Pirose foi encontrada em oito pacientes (57,14%); regurgitação em nove (64,29%); disfagia em nove (64,29%); dor torácica de origem não cardíaca em seis (41,86%); sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em dois (14,29%). As queixas de globo faríngeo e a odinofagia não foram identificadas em nenhum paciente analisado com diagnóstico manométrico de acalasia.

Achados endoscópicos

Foi verificada presença de hérnia hiatal em oito pacientes (57,14%); esofagite erosiva em quatro (28,57%); e em apenas um (7,14%) havia resíduo alimentar na luz do esôfago.

Espasmo difuso (n=33)

Clínica associada

A pirose foi relatada em 24 pacientes (72,72%); regurgitação em 21 (63,63%); disfagia em 12 (36,36%); dor torácica não cardíaca em oito (24,24%); globo faríngeo em dois (6,06%); odinofagia em três (9,09%); sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em cinco (15,15%).

Achados endoscópicos

A presença hérnia hiatal foi descrita em 22 pacientes (66,66%); e esofagite erosiva em 13 (39,39%). Não foi encontrado resíduo alimentar ao exame nestes pacientes.

Motilidade esofagiana ineficaz (n=29)

Clínica associada

Pirose estava presente em 21 pacientes (72,41%); regurgitação em 21 pacientes (72,41%); disfagia em quatro (13,79%); dor torácica não cardíaca em quatro pacientes (13,79%); globo faríngeo em seis pacientes (20,69%); odinofagia em um (3,45%); e sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em 13 pacientes (44,83%).

Achados endoscópicos

Hérnia hiatal esteve presente em 18 pacientes (63,07%); esofagite erosiva em 17 (58,62%); e resíduo alimentar em um paciente (3,45%).

Esôfago em quebra-nozes (n=40)

Segundo o critério de Richter (n=17)

Clínica associada

Pirose foi encontrada em 13 pacientes (76,47); regurgitação em seis (35,29%); disfagia em quatro (23,53%); dor torácica não cardíaca em quatro (23,53%); globo faríngeo em dois (11,76%); e sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em três (17,65%). Odinofagia não foi encontrada em nenhum paciente.

Achados endoscópicos

Esofagite erosiva foi encontrada em nove pacientes (52,94%); e hérnia hiatal em 13 (76,47%). Em nenhum foi constatada a presença de resíduo alimentar ao exame.

Segundo critério de Gothenburg (n=23)

Clínica associada

Pirose foi encontrada em 20 pacientes (86,96%); regurgitação em 10 (43,48%); disfagia em sete (30,43%); dor torácica não cardíaca em seis (26,09%); globo faríngeo em cinco (21,74%); odinofagia em dois (8,70%); e sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em 11 (47,83%).

Achados endoscópicos

Foi verificada a presença de hérnia hiatal em 20 pacientes (86,96%); e esofagite erosiva em sete (30,43%). Em nenhum paciente houve presença de resíduo alimentar ao exame endoscópico.

Esfíncter esofágico inferior hipertensivo (n=3)

Clínica associada

Pirose foi encontrada em dois pacientes (66,66%); regurgitação em um (33,33%); disfagia em um (33,33%); dor torácica não cardíaca em um (33,33%); globo faríngeo em um (33,33%); odinofagia em um (33,33%); e sintomas extra-esofágicos (tosse e rouquidão) em dois.

Achados endoscópicos

A presença de hérnia hiatal foi verificada em dois pacientes (66,66%); e esofagite erosiva em um (33,33%). Não foi encontrado nenhum com resíduo alimentar ao exame endoscópico.

A Tabela 1 sumariza os dados clínicos e endoscópicos achados dentre os estudos manométricos analisados.

Tabela 1 - Incidência dos achados clínicos e endoscópicos dentre os estudos manométricos analisados. (n= 119) 

Acalásia
(n=14)
Espasmos difuso
(n=33)
Motilidade esofagiana ineficaz
(n=29)
Esôfago em quebra-nozes
(n=40)
Esfíncter esofágico inferior hipertensivo (n=3)
Segundo o critério de Richter (n=17) Segundo critério de Gothenburg (n=23)
Clínica associada Pirose 8 (57,14%) 24 (72,72%) 21 (72,41%) 13 (76,47%) 20 (86,96%) 2 (66,66%)
Regurgitação 9 (64,29%) 21 (63,63%) 21 (72,41% 6 (35,29%) 10 (43,48%) 1 (33,33%)
Disfagia 9 (64,29%) 12 (36,36%) 4 (13,79%) 4(23,53%) 7 (30,43%) 1 (33,33%)
Dor torácica de origem não cardíaca 6 (41,86%) 8 (24,24%) 4 (13,79%) 4 (23,53%) 6 (26,09%) 1 (33,33%)
Sintomas extra-esofágicos 2 (14,29%) 5 (15,15%) 13 (44,83%) 3 (17,65%) 11 (47,83%) 2 (66,66%)
Globo faríngeo - 2 (6,06%) 6 (20,69%) 2 (11,76%) 5 (21,74%) 1 (33,33%)
Odinofagia - 3 (9,09%) 1 (3,45%) - 2 (8,70%) 1 (33,33%)
Achados endoscópicos Hérnia hiatal 8 (57,14%) 22 (66,66%) 18 (63,07%) 9 (52,94%) 20 (86,96%) 2 (66,66%)
Esofagite erosiva 4 (28,57%) 13 (39,39%) 17 (58,62%) 13 (76,47%) 7 (30,43%) 1 (33,33%)
Resíduo alimentar na luz do esôfago 1 (7,14%) - 1 (3,45%) - - -

Clínica associada e afecções (n=119)

Disfagia versus afecções

A disfagia foi mais encontrada na acalásia do que nas outras afecções (Figura 2).

Figura 2 - Distribuição da disfagia entre as doenças motoras primárias do esôfago 

Sintomas extra-esofágicos versus afecções

O EEI hipertensivo foi o que mais apresentou sintomas extra-esofágicos (Figura 3).

Figura 3 - Distribuição do sintomas extra-esofágicos entre as doenças motoras primárias do esôfago 

Achados endoscópicos e as afecções

Não houve relevância estatística nesses dados.

DISCUSSÃO

A manometria esofágica é tida como exame padrão-ouro para diagnóstico das afecções funcionais do esôfago. Nela é possível identificar a presença de aperistalse esofágica e ausência de relaxamento ou relaxamento incompleto do EEI, no caso da acalásia17.

Baseado nos resultados observados no presente trabalho fica evidente que não se pode levar em consideração somente a pirose e a esofagite erosiva no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico como critérios para realização de tratamento cirúrgico, uma vez que também há significante prevalência desse sintoma e achado endoscópico nas outras afecções funcionais primárias do esôfago, demonstrando ainda mais a necessidade da manometria como exame pré-operatório em pacientes com essa afecção.

Muitos estudos relatam como principais sintomas da acalásia, a disfagia e a regurgitação1,8,15 com taxas de prevalência superiores a 90% e 76-91%, respectivamente1,14. Neste trabalho, a disfagia foi verificada em apenas 64,29% dos pacientes; ainda que mais frequente que nas outras doenças motoras primárias do esôfago, não pode ser considerada patognomônica. Destaque-se aqui a importância das escalas de disfagia que poderiam melhor caracterizá-la e permitiriam adequada comparação com a literatura20. Sua importância clínica está no fato de que é o principal sintoma das doenças funcionais primárias do esôfago e sua caracterização é fundamental no manejo desses pacientes2.

Os sintomas tosse e rouquidão foram observados em todos os distúrbios primários do esôfago, mas mais prevalentes no esfíncter esofágico inferior hipertensivo, embora com o viés da pequena amostra nessa afecção.

Os casos de esôfago em quebra-nozes diagnosticados através do critério de Richter em relação ao critério de Gothenburg não apresentaram alterações significativas entre si quanto aos parâmetros analisados.

Cabe ressaltar que esses dados foram obtidos com a manometria convencional e atualmente tem-se a manometria de alta resolução, que foi desenvolvida com catéteres de lúmen espaçados com menos que 2 cm. Esse exame revela a complexa anatomia funcional do peristaltismo esofágico e da junção esofagogástrica9,10,18. Ele melhora a capacidade de verificar a eficácia na condução do bolo alimentar pelo esôfago e a ocorrência de refluxo, em comparação com o sistema convencional9,10,18. Embora de modo geral a concordância diagnóstica entre ambas seja elevada, a nova metodologia aumenta o rendimento diagnóstico, especialmente em casos de disfagia funcional.

A aferição do gradiente de pressão esofagogástrico aumenta a precisão diagnóstica para acalásia no diagnóstico diferencial com espasmo difuso. Diferencia-o da elevação rápida da pressão intra-bolus (dismotilidade focal ou função do EEI prejudicada), que ocorre na acalasia9,10,18.

Assim, a correlação entre os achados manométricos e o futuro do tratamento da acalásia precisa ser revisto num futuro próximo, inclusive para etiologia chagásica23.

Portanto com essa metodologia mais apurada poder-se-ia verificar que neste estudo os casos de acalásia foram subestimados, o que determinaria mudança na conduta, uma vez que o tratamento preferencial é cirúrgico e eficaz.

CONCLUSÃO

Os achados clínicos e endoscópicos têm pequeno valor na caracterização das doenças motoras primárias do esôfago, evidenciando ainda mais o valor da manometria particularmente no pré-operatório da doença do refluxo gastroesofágico.

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Fonte de financiamento: não há

Recebido: 24 de Julho de 2014; Aceito: 11 de Novembro de 2014

Correspondência: Gustavo Rosa de Almeida Lima grdlima@uol.com.br

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