Hemostasia endoscópica de tumor estromal gastrointestinal (GIST) gástrico com colocação de "endoloop"

INTRODUÇÃO

A hemorragia digestiva decorrente de neoplasia gástrica representa condição de difícil manejo e pode levar à situações dramáticas. Na maioria dos casos, a terapia endoscópica promove controle temporário do sangramento. Com frequência, as más condições clínicas e o estádio avançado da doença, remetem estes pacientes ao tratamento clínico paliativo exclusivo. Assim, intervenções cirúrgicas são frequentemente contraindicadas, seja por falta de condições clínicas ou devido ao alto risco de mortalidade decorrente do trauma operatório. Para estes casos, técnicas endoscópicas alternativas, com propostas minimamente invasivas, têm sido descritas visando o controle do sangramento de origem tumoral.

RELATO DO CASO

Homem de 79 anos de idade com GIST gástrico, recebendo Imatinib para tratar metástase hepática múltipla (Figura 1), metástases pulmonares e ósseas, foi internado no Instituto do Câncer da Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina, São Paulo, SP, Brasil depois apresentar hematêmese maciça, seguida de síncope.

Figura 1 -
Metástases hepáticas múltiplas

Foi indicada endoscopia digestiva alta. O exame revelou sangue fresco na câmara gástrica e lesão ulcerada submucosa de 4 cm, parcialmente coberta com coágulos aderentes na região da cárdia. Uma vez que não havia hemorragia contínua, a terapia endoscópica não foi realizada nessa altura. No entanto, após a discussão multidisciplinar, foi decidido tentar hemostasia endoscópica, devido ao elevado risco envolvido no uso de anestesia para realizar ressecção cirúrgica. Um endoloop foi colocado na base da lesão em posição de retroflexão (Figura 2).

Figura 2 -
Reflexão endoscópica: sangramento do GIST e colocação do endoloop

Uma semana mais tarde, um exame endoscópico de avaliação foi realizado, demonstrando o procedimento hemostático bem sucedido (Figura 3).

Figura 3 -
Seguimento endoscópico: endoloop posicionado no GIST, com aparência isquêmica e necrose

O paciente foi então encaminhado para cuidados paliativos e morreu dois meses depois, sem mais sangramento.

DISCUSSÃO

Hemostasia endoscópica de lesões tumorais é situação desafiadora, uma vez que nenhuma terapia endoscópica tem sido provado ser superior³. A escolha será ditada pela aparência do tumor e experiência pessoal do endoscopista. Os relatos mostram que hemoclips têm sido aplicados com sucesso² e fracassos⁴ tentando alcançar a hemostasia. No presente caso, o tumor parecia ser friável e tentativa de aplicar hemoclips poderia ter levado a mucosa a sangramento recorrente. Endoloop nessas lesões tem sido descrito para tratar tumores em sangramento e também para ressecção de lesões em pacientes considerados candidatos não-cirúrgicos, através de necrose isquêmica¹. Embora a abordagem cirúrgica seja considerada o tratamento de escolha para tais lesões, a técnica de endoloop é alternativa útil, viável, barata e segura para pacientes considerados inadequados para cirurgia ou como medida temporária para estabilizar pacientes antes do tratamento cirúrgico.

REFERENCES

• ¹
  Arezzo A, Verra M, Miegge A, Morino M. Loop-and-let-go technique for a bleeding, large sessile gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST). Endoscopy. 2011;43 Suppl 2 UCTN:E18-9.
• ²
  Cheng AW, Chiu PW, Chan PC, Lam SH. Endoscopic hemostasis for bleeding gastric stromal tumors by application of hemoclip. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:169-71;
• ³
  Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, Randall GM, Kovacs TO, Pelayo E, Cheng S, Jensen ME, Hsieh HY. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and outcome. Endoscopy. 1996;28:244-8;
• ⁴
  Seya T, Tanaka N, Yokoi K, Shinji S, Oaki Y, Tajiri T. Life-threatening bleeding from gastrointestinal stromal tumor of the stomach. J Nihon Med Sch. 2008;75:306-11

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2015

Histórico

• Recebido
  21 Jan 2014
• Aceito
  09 Dez 2014