CONDUTA E ACOMPANHAMENTO DE EXTENSO CISTO TERATÓIDE EM SOALHO BUCAL

DESCRITORES :
Teratoma; Cisto dermoide; Soalho bucal; Criança

INTRODUÇÃO

Cistos disogenéticos, referidos comumente como cistos dermoides ou cistos teratoides, são hamartomas que podem conter vários derivados do endoderma, mesoderma ou ectoderma⁷. A maioria dos casos é relatada na linha média do corpo, especialmente em testículos e ovários. O local mais comum na região da cabeça e pescoço é na região lateral de sobrancelha, o chamado dermoide angular, e cerca de 6,5% dos casos ocorrem na cavidade oral. O cisto teratoide em soalho da boca é distintamente raro, havendo apenas alguns casos relatados, geralmente na região anterior^8,14.

No que diz respeito à origem dos cistos em soalho bucal, três teorias são descritas na literatura. De acordo com a primeira, e mais prevalente teoria, esses cistos se originam de células embrionárias do primeiro e segundo arcos branquiais durante a terceira ou quarta semanas de vida embrionária. A segunda explica o mecanismo patogênico como forma adquirida, que pode ser devida à implantação de células epiteliais subsequentes a uma lesão acidental ou cirúrgica (causas traumáticas ou iatrogênicas antecedentes), bem como à oclusão de um ducto da glândula sebácea. A terceira teoria sugere que esses cistos sejam considerados variação do cisto do ducto tireoglosso⁶. No que se refere à etiologia desses cistos em soalho de boca, existem algumas hipóteses; entretanto, a mais aceita é possível sequestro de tecido ectodérmico na linha média no momento de fusão do primeiro (mandibular) e segundo (hioide) arcos braquiais^2,10.

Histologicamente, o cisto dermoide difere do epidermoide apenas pela presença de anexos como glândulas sebáceas ou folículos pilosos abortivos dentro de suas paredes. Cisto teratoide é considerado quando contém outros elementos, como músculo ou osso¹¹. Abordagens cirúrgicas para excisão têm sido o tratamento de escolha para essas entidades, incluindo incisões intra ou extraorais¹². A maioria dos autores recomenda remoção cirúrgica conservadora, evitando a ruptura do cisto, visto que o seu conteúdo pode atuar como irritante para o tecido fibrovascular, produzindo inflamação pós-operatória. Recorrência ou transformação maligna dos cistos orais são incomuns após o tratamento^8,9.

Este trabalho apresenta um caso de cisto teratoide em criança com ênfase no tratamento e acompanhamento por período de seis meses.

RELATO DO CASO

Menino com cinco anos compareceu relatando sensação de odor em região de soalho bucal, com duração de aproximadamente três meses. Ao exame extraoral, observou-se ligeiro aumento de volume de consistência flutuante em região submentoniana com aproximadamente 3 cm. O exame intraoral demonstrou proptose lingual, sem qualquer alteração na mucosa sobrejacente (Figura 1). Imagem de ressonância magnética evidenciou formação cística oval, medindo 2,6x4,5x3,1 cm, localizada no soalho da boca, sem evidência de erosão óssea ou infiltração da musculatura adjacente. Além disso, foram identificadas pequenas imagens arredondadas com sinal de intensidade intermediária nas sequências ponderadas T1 e T2 (Figura 2). O diagnóstico clínico foi de cisto dermoide e o tumor foi excisado por dissecção romba com remoção completa, sem ruptura da cápsula cística (Figura 3). A análise histopatológica revelou um cisto dermóide associado com cisto gastrointestinal heterotópico oral, caracterizado por uma cavidade revestida por epitélio escamoso estratificado ortoqueratinizado, com áreas de epitélio gastrointestinal, mostrando a presença de microvilosidades e células caliciformes. Observou-se também a presença de folículos pilosos e glândulas sebáceas na cápsula subjacente ao epitélio ortoqueratinizado. Em algumas áreas, foi possível visualizar a transição entre o epitélio ortoqueratinizado e o gastrointestinal, com presença de epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado nesses locais (Figura 4). Os achados histopatológicos foram consistentes com os de um cisto teratoide maduro e o paciente não apresentou sinais clínicos de recidiva seis meses após a excisão cirúrgica (Figura 5).

FIGURA 1
Exame extraoral mostrando aumento de volume na região submentoniana e exame intraoral evidenciando massa nodular com consequente proptose lingual

FIGURA 2
Imagem de ressonância magnética mostrando formação cística oval e imagens arredondadas com sinal de intensidade intermediária nas sequências ponderadas T1 e T2

FIGURA 3
Enucleação cirúrgica após dissecção romba da massa bem encapsulada

FIGURA 4
Fotomicrografia demonstrando o epitélio escamoso estratificado ortoqueratinizado, o epitélio gastrointestinal e o epitélio de transição, escamoso estratificado paraqueratinizado. (H/E, 40×/ detalhes em H/E, 100×)

FIGURA 5
Acompanhamento seis meses após a operação

DISCUSSÃO

Durante a formação da cabeça e pescoço, ocorre fusão dos arcos branquiais na linha média entre a terceira e quarta semanas de vida intrauterina. Acredita-se que o cisto dermoide congênito resulta do aprisionamento de um fragmento de tecido ectodérmico na linha média posteriormente à mandíbula. Algumas dessas células aprisionadas são blastômeros totipotentes que podem se desenvolver em qualquer uma das três camadas germinativas¹. Cisto dermoide adquirido surge a partir do epitélio implantado durante um trauma, e ocasionalmente pode se desenvolver em locais distantes da linha média⁸. O termo "cisto teratoide" foi utilizado pela primeira vez por Meyer¹³ na sua classificação de cistos disontogenéticos da região cervicofacial, com base no tipo de camadas germinativas incluídas na parede cística. Ele definiu três tipos histológicos distintos: epidermoide (simples), dermoide (composto) e teratoides (complexo). Um epidermoide é sempre formado por epitélio escamoso estratificado, sem apêndices dérmicos no tecido conjuntivo subjacente. Cisto dermoide contém, além do epitélio escamoso típico, apêndices dérmicos, tais como cabelo, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. A parede do cisto teratoide também é revestida por epitélio escamoso, mas pode apresentar tecidos das três camadas germinativas, tais como aqueles dos sistemas respiratório, gastrointestinal e nervoso. Nos três tipos de cisto, o lúmen mostra conteúdo gorduroso, com coloração amarelo-acastanhada, formado por material queratinizado e sebáceo^10,13.

Cistos dermoides e teratoides representam aproximadamente 1,8% de todos os cistos em soalho bucal e essas lesões são muito raras em crianças^3,5,10, diferentemente do caso relatado. Esses cistos podem ser erroneamente diagnosticados como grande número de doenças que ocorrem nesta área, com aspectos clínicos e sintomatologia semelhantes⁴. O diagnóstico diferencial deve incluir lesões do desenvolvimento; alterações congênitas de origem glandular salivar; doenças inflamatórias; linfomas e tumores benignos⁶. O diagnóstico diferencial do cisto teratoide no soalho da boca inclui cisto do ducto tireoglosso; rânula; higroma cístico; cistos da fenda branquial; tumores mesenquimais benignos; tumores de glândulas salivares benignos e malignos; doença de Hodgkin; linfoma não-Hodgkin e infecções^7,9. O diagnóstico preciso dessas doenças pode ser feito após investigação por exames clínico e imaginológicos^11,14. Entretanto, em algumas situações a diferenciação pode ser dificultada, como em casos de cisto teratoide revestido por células escamosas, cujo diagnóstico pode ser confundido com cisto do ducto tireoglosso⁴.

O tratamento de escolha para os cistos no soalho bucal é a excisão total (enucleação), com abordagem por via intra ou extraoral, o que vai depender da localização e tamanho do cisto⁴. Na maioria dos casos, a enucleação pode ser realizada por via intraoral, como está claramente evidente em uma revisão da literatura internacional que analisou um total de 120 cistos tratados cirurgicamente. Destes, 70 (58%) receberam abordagem intraoral, 37 (31%), extraoral, e 13 (11%) foram tratados por intervenções intra e extraorais⁶. O tratamento eficaz de cisto dermoide e teratoide em soalho da boca exige identificação e excisão cirúrgica de quaisquer tratos que conduzam à linha média da mandíbula e do osso hioide. Uma falha na eliminação dessas estruturas revestidas por epitélio podem aumentar o risco de recorrência^14,15. O cisto descrito neste relato foi completamente excisado por via intraoral, que representa a abordagem indicada para casos com localização em planos superiores. Amplo campo cirúrgico foi obtido, permitindo dissecção romba e remoção completa do cisto, sem ruptura da cápsula, reduzindo as chances de recorrência. No exame histopatológico, a presença de epitélio gastrointestinal, além de folículos pilosos e glândulas sebáceas na cápsula, confirmaram o diagnóstico final de cisto teratoide.

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Apr-Jun 2016

Histórico

• Recebido
  08 Maio 2015
• Aceito
  26 Jan 2016