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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

Print version ISSN 0102-6720On-line version ISSN 2317-6326

ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.29 no.3 São Paulo July/Sept. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/0102-6720201600030010 

Artigo Original

PROFILAXIA ANTIBIÓTICA NA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA: VALE A PENA FAZER?

Márcio Alexandre Terra PASSOS1 

Pedro Eder PORTARI-FILHO2 

1Hospital Universitário Severino Sombra, Vassouras, RJ, Brasil

2Hospital Gafréé Guinle - UNIRIO, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

Racional:

A colecistectomia laparoscópica eletiva apresenta risco muito baixo para complicações infecciosas, com média de infecção entre 0,4% a 1,1%. Muitos cirurgiões ainda utilizam de rotina profilaxia antibiótica

Objetivo:

Avaliar a real necessidade de profilaxia antibiótica em colecistectomias laparoscópicas eletivas em pacientes de baixo risco para infecção do sítio cirúrgico.

Método:

Estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva, envolvendo 100 pacientes em dois grupos: A (n=50), que receberam profilaxia com cefazolina 2 g intravenoso na indução anestésica; B (n=50), não foi utilizado antibiótico. O desfecho avaliado foi presença de complicações infecciosas de sítio cirúrgico. Os pacientes foram revisados em sete e 30 dias no pós-operatório.

Resultados:

As taxas de complicações infecciosas foi de 2% no grupo A e de também 2% no grupo B. Não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre os grupos que foram homogêneos e comparáveis.

Conclusão:

A antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica em pacientes de baixo risco não apresenta nenhum benefício significativo na redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico.

DESCRITORES: Colecistectomia laparoscópica; Antibioticoprofilaxia; Infecção cirúrgica

INTRODUÇÃO

A colecistectomia laparoscópica é amplamente difundida sendo descrita na literatura médica pela primeira vez em março de 1987 por Mouret15, em Lyon, França, e posteriormente aperfeiçoada por Dubois6. Atualmente ela é procedimento cirúrgico "padrão-ouro" na colecistectomia14,25. A eletiva apresenta risco muito baixo para complicações infecciosas, com média de infecção entre 0,4-1,1%1,2,14,1719,23,24, e quando comparada à laparotômica apresenta menor incidência de complicações infecciosas9,24,25,, porém, muitos cirurgiões ainda fazem seu uso rotineiramente 3,11, 20,21, .

O Center for Disease Control nos Estados Unidos, indica cefalosporina de primeira geração (cefazolina ou cefalotina), quando necessário sua utilização, como a droga indicada para profilaxia em cirurgia biliar25.

Um grande número de estudos na literatura mundial aponta para a não utilização de profilaxia antibiótica nas colecistectomias laparoscópicas18,25; porém, alguns autores apresentam resultados conflitantes referendando a utilização da profilaxia12,13,. Entretanto, há aumento no custo da operação com seu uso7. Há, assim, controvérsias sobre a rotina profilática, especialmente em pacientes de baixo risco.

As infecções cirúrgicas constituem parcela significativa das infecções em pacientes hospitalizados. As bactérias são encontradas em 90% das incisões cirúrgicas, sendo crescente seu aumento do início ao fim do procedimento cirúrgico6,9,14,15,.

O objetivo deste trabalho foi avaliar a necessidade de profilaxia antibiótica em colecistectomias laparoscópicas eletivas em pacientes de baixo risco para infecção do sítio cirúrgico.

MÉTODO

É estudo prospectivo randomizado e duplo-cego em 100 pacientes com de baixo risco cirúrgico portadores de colecistopatia litiásica não complicada submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva. Foi utilizado o índice NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance, 1991) com a finalidade de classificarem-se os pacientes com riscos equivalentes para infecção pós-operatória nas colecistectomias vídeolaparoscópicas14,23,24,25,29. Este índice estabelece o risco de infecção dos diferentes pacientes cirúrgicos onde os fatores de risco são: a) escore de avaliação pré-operatória da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3, 4 ou 5; b) classificação da operação como contaminada ou infectada; e c) duração do procedimento. O índice NNIS pode ter valores de 0 a 3 (Figura 1) em que cada fator de risco vale 1 ponto no cálculo do escore. Esta classificação é mais simples de ser usada do que outras, pois o escore ASA - que é a variável que mensura o risco intrínseco de infecção - é muito mais simples de recuperar dos registros do paciente do que o número de diagnósticos à alta hospitalar e, também, pode ser computado antes da alta. Já o tempo de duração da operação é indexado aos procedimentos cirúrgicos específicos, levando em consideração, portanto, a complexidade do procedimento. O escore do sistema NNIS varia de 0 a 3, com pretensão de indicar risco crescente de infecção no sítio cirúrgico5.

FIGURA 1 Índice de risco de infecção de sitio cirúrgico pelo sistema NNIS 

Os critérios de exclusão foram: presença de colecistite aguda e/ou coledocolitíase; uso de antibioticoterapia nas 48 h prévias ao ato cirúrgico; conversão ao método laparotômico; pacientes com insuficiência renal ou hepática; qualquer estado de imunossupressão; uso regular ou nos últimos 30 dias de drogas imunossupressoras; e os não quiserem assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os pacientes foram alocados por meio de sorteio eletrônico, e os resultados para cada paciente foram colocados em envelopes lacrados, que foram entregues aos anestesistas responsáveis pelo procedimento anestésico. Estes ministraram ou não os antibióticos sem o conhecimento do cirurgião.

Os pacientes foram divididos em dois grupos: A, que receberam profilaxia com cefazolina 2 g intravenoso durante a indução anestésica; e B, que não receberam antibiótico. As operações foram realizadas no Universitário Gaffrée e Guinle - UNIRIO e Hospital Universitário Sul Fluminense - USS.

Os grupos foram comparados quanto à idade, gênero, comorbidades, tempo cirúrgico e o cálculo do escore NNIS. O desfecho foram as seguintes complicações infecciosas de sítio cirúrgico: infecção da ferida operatória e abscessos superficiais e/ou profundos. Os pacientes foram reavaliados em sete e 30 dias após a operação.

Complicações infecciosas foram definidas como quadros clínicos com os sinais típicos de infecção local ou sistêmico como, podendo apresentar: temperatura axilar >37,8º C (excluindo o 1º dia pós-operatório), taquicardia, astenia, dor local acompanhada ou não de coleção purulenta em sítio cirúrgico, ou sinais de inflamação na ferida com presença de secreção não purulenta com confirmação microbiológica de micro-organismos, mesmo sem sinais clínicos de infecção sistêmica24. Toda secreção proveniente das feridas cirúrgicas foi enviada para cultura e antibiograma.

Análise estatística

Os resultados das variáveis complicações e mortalidade foram expressos em percentagem. As comparações entre os grupos avaliados foram realizadas pelo teste Qui-quadrado, implementados pelo software SPSS 20. As distribuições das variáveis contínuas observadas nos grupos foram expressas como média e desvio-padrão, e comparadas pelo Teste t Student. Valores de p<0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS

A população estudada apresentou idade média de 48 anos (48,48±13,63) sendo composta por 81% de mulheres. Aproximadamente 59% foram classificados como ASA I; o procedimento cirúrgico teve duração média de 77 min (77,19±28,70) e, de todos os pacientes avaliados dois pacientes (2%) apresentaram infecção sendo um no grupo A e um no grupo B. Não foram encontradas diferenças entre os grupos quanto à média de idade (p>0,05) ou o tempo de procedimento cirúrgico (p>0,05). Não foram observadas associações entre a classificação ASA e o uso de antibioticoprofilaxia (p>0,05) ou gênero (p>0,05). Também não foram encontradas associações entre o uso de antibioticoprofilaxia e a ocorrência de infecções no pós-operatório (p>0,05).

DISCUSSÃO

A utilização de antibióticos profiláticos em cirurgia ainda provoca controvérsias entre os cirurgiões. Deve-se levar em consideração de que sua utilização inadequada eleva o índice de infecção e implica em custo desnecessário. Há evidências de que não há indicação do uso de antibiótico nas operações limpas e potencialmente contaminadas, onde o risco de infecção do sítio cirúrgico é de até 5%. Porém, as condutas na prática diária não são uniformes e a utilização de antibiótico profilático é prática corrente nestas situações.

Segundo o Center for Disease Control - USA a maior parte das infecções pós-cirúrgicas é adquirida durante o procedimento cirúrgico sendo que boa técnica é crucial para a sua prevenção. Além disso, este centro publicou consenso em prevenção de infecção do sítio cirúrgico no qual são enfatizados os principais pontos da profilaxia, dentre eles o de que a administração dos antibióticos deve ser feita por via intravenosa, em dose única ou enquanto durar a operação, ou no máximo por mais algumas horas após o fechamento da pele, não excedendo 24 h25.

A literatura, na grande maioria dos trabalhos, demonstra que não existe necessidade de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica. Trabalhos atuais como Ruangsin et al.18 envolvendo 299 pacientes em estudo prospectivo randomizado demonstraram não haver benefício significativo na redução da incidência de infecção pós-operatória. Trabalhos semelhantes com diferentes amostras apresentam resultados semelhantes16,21,22,26,29.

Graham7 em auditoria realizada na Grã-Bretanha e Irlanda envolvendo 111 cirurgiões em mais de 7000 colecistectomias laparoscópicas apontou que mais de 20.000 doses de antibiótico foram utilizadas sem necessidade. Estudo semelhante realizado por Jaafar10 envolvendo 13 911 pacientes também não encontrou benefício na administração de antibiótico profilático, assim como Kacelnik11 na Noruega.

Metanálises22,27 estudando profilaxia antibiótica em colecistectomia laparoscópica em estudos randomizados com número significativo de pacientes (n=1937) também demonstraram que os antibióticos profiláticos não são necessários para colecistectomia laparoscópica eletiva em pacientes de baixo risco11,12.

Por outro lado Matsui et al.13 em estudo clínico randomizado controlado de 1038 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica observaram diminuição significativa na incidência de complicações infecciosas no grupo que recebeu antibioticoprofilaxia. Além disso, também relataram diminuição dos custos da internação devido a menor taxa de infecção. Porém, deve-se fazer algumas considerações a respeito deste artigo. O tempo de permanência hospitalar pós-operatório dos pacientes de 3-5 dias é muito superior aos esperados de 24-48 h; a inclusão de infecções à distância nos resultados da avaliação - infecção urinária, respiratória, prostatite, colite e febre nas primeiras 24/48 h como evidência de infecção - foge do objetivo da antibioticoprofilaxia, que é o sítio cirúrgico. Outro dado conflitante neste trabalho é a posologia da profilaxia feita em um total de três doses de 1 g de cefazolina: a primeira, imediatamente antes da incisão da pele e a segunda e terceira a 12 h e 24 h, contrário à recomendação mundial que é de limitar a antibioticoterapia à dose na indução anestésica, podendo ser repetida ou não durante a operação. E, finalmente, ao comparar-se este estudo de Matsui13 com as metanálises existentes22,27 observa-se menor relevância científica do estudo japonês.

O sistema NNIS é considerado como padrão para predição de risco de infecção do sítio cirúrgico. Deve-se considerar além das comorbidades do paciente e do potencial de contaminação cirúrgica, o tempo da realização do procedimento maior que o percentil 75, no caso da colecistectomia laparoscópica acima de 120 min como fator precipitante para a infecção do sítio cirúrgico25.

Nesta casuística os pacientes eram semelhantes quanto ao escore NNIS, demonstrando a homogeneidade dos grupos estudados como de baixo risco para infecções do sítio cirúrgico. A incidência de infecção foi pequena, 2% em cada grupo, não havendo diferença entre fazer ou não antibioticoprofilaxia. A literatura também vem demonstrando que a antibioticoprofilaxia não possui papel significativo na prevenção de infecção do sítio cirúrgico em colecistectomia laparoscópica e aumenta os custos do procedimento, desaconselhado assim a sua utilização de modo rotineiro7.

CONCLUSÃO

A utilização de antibioticoprofilaxia na colecistectomia laparoscópica não traz nenhum benefício na redução da incidência de infecção do sítio cirúrgico.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: não há

Recebido: 13 de Janeiro de 2016; Aceito: 12 de Abril de 2016

Correspondência: Márcio Alexandre Terra Passos E-mail: marciotpassos@uol.com.br

Conflito de interesses:

não há

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