ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS ASSOCIADAS AO HELICOBACTER PYLORI NA BOLSA GÁSTRICA DE BYPASS EM Y-DE-ROUX

RESUMO

Racional:

Helicobacter pylori é responsável por várias doenças gastrointestinais. Com o aumento de cirurgia bariátrica no país, há poucos estudos sobre a prevalência desta bactéria em obesos com indicação cirúrgica e o seu papel no surgimento de lesões inflamatórias no pós-operatório.

Objetivo

Identificar a incidência de lesões inflamatórias no estômago pós-cirurgia bariátrica e correlacionar com a infecção por H. pylori.

Métodos

Estudo prospectivo com dois grupos de pacientes. Em ambos os grupos verificou-se a prevalência do H. pylori no pré-operatório através de histopatologia, mas em apenas um dos grupos, nos casos de H. pylori positivo realizou-se o tratamento com antibioticoterapia e inibidor de bomba de próton com realização de nova endoscopia no 6° e 12° mês pós-operatório.

Resultados:

Avaliou-se 216 pacientes, com as seguintes características: sexo feminino (68,1%), faixa etária entre 30-40 anos, com 31,9% e 31%, respectivamente. De acordo com o IMC, 17,6% apresentavam obesidade moderada, 82,4% obesidade severa/mórbida e 9,7% superobesidade. Nos pacientes submetidos à endoscopia, a positividade do H. pylori se manifestou em 40,7%, sendo responsável pela atividade inflamatória na mucosa gástrica (p<0,001). No pós-operatório, investigou-se a mucosa gástrica através de endoscopia e histopatologia no 6° e 12° mês, que demonstrou normalidade no neorreservatorio gástrico em 84% dos pacientes, e a incidência de H. pylori foi 11% aos seis meses e 16% aos 12 meses, sendo a presença de processo inflamatório relacionado com a infecção pela bactéria (p<0,001).

Conclusão

- H. pylori apresenta prevalência similar tanto em obesos que irão submeter-se à cirurgia bariátrica quanto à população em geral; há baixa incidência dele no 6° e 12° mês após a operação e isto deve-se provavelmente à sua erradicação quando detectado no pré-operatório; quando presente a doença inflamatória no neorreservatório gástrico possui relação direta com a infecção por H. pylori.

DESCRITORES:
Helicobacter pylori; Gastroenteropatia; Derivação gástrica; Obesidade

ABSTRACT

Background:

The prevalence of Helicobacter pylori in obese candidates for bariatric surgery and its role in the emergence of inflammatory lesions after surgery has not been well established.

Aim:

To identify the incidence of inflammatory lesions in the stomach after bariatric surgery and to correlate it with H. pylori infection.

Methods:

This is a prospective study with 216 patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass. These patients underwent histopathological endoscopy to detect H. pylori prior to surgery. Positive cases were treated with antibiotics and a proton inhibitor pump followed by endoscopic follow-up in the 6^th and 12^th month after surgery.

Results:

Most patients were female (68.1%), with grade III obesity (92.4%). Preoperative endoscopy revealed gastritis in 96.8%, with H. pylori infection in 40.7% (88/216). A biopsy was carried out in 151 patients, revealing H. pylori in 60/151, related to signs of inflammation in 90% (54/60). In the 6^th and 12^th month after surgery, the endoscopy and the histopathological exam showed a normal gastric pouch in 84% of patients and the incidence of H. pylori was 11% and 16%, respectively. The presence of inflammation was related to H. pylori infection (p<0,001).

Conclusion:

H. pylori has a similar prevalence in both obese patients scheduled to undergo bariatric surgery and the general population. There is a low incidence of it in the 6^th and 12^th months after surgery, probably owing to its eradication when detected prior to surgery. When inflammatory disease is present in the new gastric reservoir it is directly related to H. pylori infection.

HEADINGS:
Helicobacter pylori; Gastrointestinal diseases; Gastric Bypass; Obesity

INTRODUÇÃO

A infecção por H. pylori possui incidência de 24-67% dentre os pacientes bariátricos. A endoscopia digestiva alta (EDA) é utilizada no pré-operatório com a finalidade de pesquisar essa bactéria devido a sua grande incidência e possível relação com anormalidades patológicas no estômago. Em alguns locais, como na Finlândia, ela é pré-requisito para todos os pacientes bariátricos; no entanto, essa prática ainda é questionada^9,14.

As doenças inflamatórias no estômago submetido à cirurgia bariátrica, especialmente na derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR), são: gastrites e úlceras (neorreservatório gástrico e boca anastomótica). Não há diferença na etiopatogenia destas lesões no estômago operado ou não operado, sendo o H. pylori a principal causa; já os anti-inflamatórios não-esteróides são a causa secundária. No entanto, a relação entre essas lesões e a DGYR ainda não está totalmente esclarecida^9,13.

A realização da EDA com pesquisa de H. pylori no pré-operatório da cirurgia bariátrica tem sido exigida na triagem da presença dessa bactéria pelos convênios de saúde, em especial na DGYR. Tal necessidade é baseada na suposição de que a existência dessa bactéria tem ligação com úlceras ou cânceres no estômago excluso após o procedimento. Essa pesquisa utiliza alguns dos testes para fazer diagnóstico, como o teste rápido de urease, histológico e a biopsia de tecidos; podem também ser usados testes não endoscópicos, como os sanguíneos e sorológicos^10,13.

O objetivo deste estudo foi identificar a incidência de lesões inflamatórias no estômago após a cirurgia bariátrica e correlacioná-la com a infecção por H. pylori.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Pará (Núcleo de Medicina Tropical). Todos os pacientes foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, sendo respeitadas as normas de pesquisas envolvendo seres humanos (Res. CNS 196/96).

Foi prospectivo e realizado em dois grupos de pacientes do Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital Porto Dias em Belém, PA, Brasil. Os dois grupos foram submetidos ao tratamento cirúrgico de obesidade, de acordo com a Resolução CFM No. 1.766/05.

No primeiro grupo, estudou-se a prevalência da infecção pelo H. pylori através da pesquisa por exame histopatológico de fragmentos obtidos por biópsia endoscópica realizada no pré-operatório; nos pacientes em que a bactéria foi evidenciada, realizou-se o tratamento de erradicação com esquema de antibioticoterapia conforme preconizado pelo II Consenso Brasileiro para o Estudo do H. pylori.

O segundo grupo foi composto por 100 pacientes do primeiro grupo, que foram submetidos à endoscopia digestiva alta no 6º e 12º mês de pós-operatório, com a finalidade de avaliar a incidência da bactéria e de doenças inflamatórias do neorreservatório gástrico.

RESULTADOS

Na primeira fase do estudo 2010-2012, foram analisados 216 pacientes com obesidade e indicação operatória. Quanto ao gênero, 147/216 (68,1%) eram mulheres e 69/216 (31,9%) homens; em relação à faixa etária houve predomínio na terceira e quarta décadas de vida com 69 (31,9%) e 67 (31%) respectivamente, havendo diminuição progressiva nas faixas superiores e também na segunda década.

Quanto ao IMC, 38/216 (17,6%) tinham obesidade moderada, 178/216 (72,7%) obesidade severa ou mórbida e 21/216 (9,7%) superobesidade. No pré-operatório, os 216 pacientes foram submetidos à EDA, destes 209 (96,8%) apresentavam aspecto endoscópico de gastrite. A prevalência de H. pylori nos pacientes deste grupo foi de 88/216 (40,7%), sendo que 128/216 (59,3%) não evidenciaram esta bactéria.

A distribuição da prevalência do H. pylori no gênero foi semelhante, sendo 28/88 (40,6%) no sexo masculino e 60/88 (40,8%) no sexo feminino, sem correlação estatisticamente significativa (p=0,9736). Já nas faixas etárias e IMC a distribuição se deu com diferença entre elas, porém sem significado estatístico (p<0,3114).

A análise da presença de atividade inflamatória na mucosa do estômago no pré-operatório foi realizada em 151 dos 216 pacientes estudados. Destes 60/151 apresentaram H. pylori positivo e 54/60 (90%) tinham processo inflamatório histologicamente ativos, contra 26/91 (28,6%) dos pacientes em que a bactéria não foi encontrada, determinando diferença significativa (p<0,001). A probabilidade da presença de H. pylori positivo entre os pacientes com histopatológico com atividade inflamatória é 22 vezes maior do que em paciente sem atividade inflamatória (OR=22,5, Tabela 1).

TABELA 1
Análise dos pacientes quanto à presença de atividade inflamatória na mucosa gástrica e da infecção por H. pylori

Histo-Pré	H. pylori-Pré			Total
	Negativo	%	Positivo	%
Sem Atividade	65	71,4	06	10,0	71
Com Atividade	26	28,6	54	90,0	80
Total	91	100,0	60	100,0	151

Após seis meses da operação, foram avaliados 109 pacientes; em 92 (84,4%) a EDA estava normal, 15 (13,8%) apresentavam gastrite e dois (1,8%) úlcera do neorreservatório. Entre gastrite e úlcera havia 15,6% pacientes com doença inflamatória.

Ao avaliar a presença de H. pylori nesses 109 pacientes, ela foi positiva em 13 (11,9%) e negativa em 96 (88,1%).

Dos 92 pacientes com aspecto endoscópico normal aos seis meses de pós-operatório a incidência de H. pylori ocorreu em sete (7,6%) pacientes, enquanto que nos 17 com gastrite endoscópica seis (35,3%) o H. pylori estava presente (p<0,0047). A probabilidade de presença de H. pylori positivo entre os pacientes com gastrite foi seis vezes maior do que nos sem gastrite (OR=6, Tabela 2).

TABELA 2
Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por H. pylori aos seis meses de pós-operatório

Endoscopia (6 meses)	H. pylori - 6 meses				Total
	Negativo	%	Positivo	%
Normal	85	88,5	07	53,8	92
Gastrite	11	11,5	06	46,2	17
Total	96	100,0	13	100,0	109

A análise histopatológica de seis meses foi feita em 54 pacientes avaliando a presença de atividade inflamatória da mucosa gástrica neste grupo e, em nove que havia a presença deste processo o H. pylori estava presente em todos (100%, p<0,0001, Figura 1).

FIGURA 1
Análise dos pacientes quanto à presença de atividade inflamatória na mucosa do neorreservatório gástrico e da infecção por H. pylori

No grupo de pacientes avaliados com 12 meses após a operação, 125 foram submetidos à EDA; destes, 105 (84%) apresentaram aspecto normal, 15 (12%) gastrite e cinco (4%) com úlcera do neorreservatório. Entre gastrites e úlceras havia 20 (16%) com doenças inflamatórias no estômago operado.

Ao avaliar a presença de H. pylori nesses 125 pacientes, ela foi positiva em 19 (15,2%) e negativa em 106 (84,8%, Tabela 3).

TABELA 3
Resultados da infecção por H. pylori em pacientes com 12 meses de operados

H. pylori	Casos	%
Negativo	106	84,8
Positivo	19	15,2
Total	125	100,0

Dos 105 pacientes com aspecto endoscópico normal aos 12 meses de pós-operatório a incidência de H. pylori ocorreu em 14 (13,33%), enquanto que nos 20 pacientes com gastrite endoscópica, em cinco (25%) o H. pylori estava presente (p<0,3211, Tabela 4).

TABELA 4
Análise da correlação entre o resultado da endoscopia e a infecção por H.pylori aos 12 meses do pós-operatório

Endoscopia (12 meses)	H. pylori - 12 meses				Total
	Negativo	%	Positivo	%
Normal	91	85,8	14	73,7	105
Gastrite	15	14,2	05	26,3	20
TOTAL	106	100,0	19	100,0	125

A análise da correlação do H. pylori com o processo inflamatório da mucosa gástrica, evidenciou que em 59 pacientes com biopsia endoscópica; 17 (28,81%) tinham atividade inflamatória e, destes, nove eram H. pylori positivos, contra dois H. pylori positivos em 40 exames normais (p<0,0001). A probabilidade de presença de H. pylori positivo entre os pacientes com histológico com atividade inflamatória é 22 vezes maior do que em paciente sem atividade (OR=22,5, Tabela 5).

TABELA 5
Análise dos pacientes quanto à presença de atividade inflamatória na mucosa do neorreservatório gástrico e infecção por H. pylori

Histo (12 meses)	H. pylori - 12 meses				Total
	Negativo	%	Positivo	%
Sem Atividade	40	83,3	02	18,2	42
Com Atividade	08	16,7	09	81,8	17
TOTAL	48	100,0	11	100,0	59

Não ocorreram alterações com significância estatística quanto à incidência de H. pylori quando as variáveis foram idade, gênero ou IMC.

DISCUSSÃO

Há divergências na literatura quanto à prevalência do H. pylori em obesos. Na Arábia Saudita, encontra-se em torno de 68-82,2% da população, sendo atribuída a fatores socioeconômicos e sanitários. Nos obesos, esta bactéria esteve presente em 85,5% dos que realizaram cirurgia bariátrica¹.

Uma revisão sistemática mostrou que a prevalência do H. pylori em obesos que serão submetidos à cirurgia bariátrica varia de 6,9-61,3%. Já a prevalência da infecção causada por esse patógeno varia de 30 90%, ficando a média em torno de 60%⁷.

Em estudo nacional, a prevalência do H. pylori foi de 60%. Este autor recomenda a utilização de dois métodos para pesquisa da bactéria (teste da urease e anatomopatológico) para aumento da acurácia².

A DGYR envolve a secção de parte do estômago que é chamado de estômago excluso. Esse estômago apresenta chances elevadas de surgimento de anormalidades que podem ser consequência do refluxo de secreções biliares e pancreáticas. Entre esses fatores o H. pylori pode ser um dos causadores de algumas disfuncionalidades, devendo então ser objeto de cautela no pré-operatório, já que devido à exclusão dessa parte do estômago, o seu alcance torna-se difícil¹⁸.

A infecção por H. pylori provoca a inflamação da mucosa gástrica, desenvolvendo problemas como metaplasia intestinal e até mesmo o câncer, sua erradicação promove regressão deste processo inflamatório, não sendo possível em fases mais avançadas⁷.

A necessidade da endoscopia prévia à operação ainda é controversa. Em estudo realizado por Wong et al., com 180 pacientes submetidos ao bypass gástrico, número alarmante de 159 pacientes foi diagnosticadoi com gastrite superficial crônica, e em números menores também foi encontrado refluxo esofágico, erosão, hérnia hiatal e úlcera gástrica¹⁸.

Em uma recente revisão de literatura Palermo et al., demonstraram que a presença do H. pylori no período pré-operatório pode estar relacionado com o desenvolvimento de ulceração marginal no pós-operatório. Assim, os pacientes com sintomatologia gastrointestinal superior devem ser submetidos à endoscopia antes do bypass gástrico, e quando o H. pylori for positivo ele deve ser tratado. Entretanto, alguns autores acreditam que a prevalência em pacientes submetidos DGYR é semelhante ao da população em geral, e que o teste para H. pylori e tratamento pré-operatório não diminui a incidência de úlcera anastomótica ou gastrite na bolsa gástrica¹².

Além da EDA, a biópsia também é fundamental, determinando o futuro manejo do procedimento cirúrgico, podendo alterá-lo no sentido de tratar, a priori, anormalidade patológica existente. O H. pylori já é conhecido como um agente carcinogênico, que pode se iniciar através de gastrite crônica ou metaplasia intestinal. Essas mudanças no estômago que sofreu a DGYR podem ser mais prejudiciais devido à existência do estômago excluso, levando a sérias complicações se as anormalidades não forem descobertas antes do procedimento^7,8.

Considerando às possíveis alterações endoscópicas encontradas nas EDAs de pacientes que serão submetidos à cirurgia bariátrica, uma pesquisa propõe classificação dos achados endoscópicos no pré-operatório de DGYR, reforçando a importância de uma triagem pré-operatória⁵.

No presente estudo dos 216 pacientes investigados a prevalência de H. pylori foi de 40,7%, não havendo diferenças nem significância estatística quanto ao gênero, faixa etária e IMC. A análise histopatológica da mucosa mostrou ser significante (p<0,001) sendo a bactéria responsável por atividade inflamatória em 90%. Em um estudo realizado com 854 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, a taxa de H. pylori ficou em torno de 23,7%; no entanto, o artigo citando outras fontes mostra que o espectro da prevalência da bactéria vai de 11,5 até 66,7%¹⁷.

Neste estudo realizou-se a erradicação do H. pylori em pacientes que na avaliação pré-operatória apresentavam resultado positivo para a bactéria; o tratamento seguiu o esquema preconizado pelo 3º Consenso Brasileiro de Helicobacter pylori, com índice de erradicação próximo a 80%^4,8. Os 109 submetidos à DGYR com seis meses de pós-operatório apresentavam-se assintomáticos; destes, 84,4% tinham aspecto endoscópico normal e 15,6% doença inflamatória do neorreservatório. A incidência de H. pylori nos pacientes foi de 11,9%; porém, a incidência do H. pylori nos que apresentavam doença inflamatória do neorreservatório foi de 35,3% (p<0,004).

A probabilidade da positividade do H. pylori em pacientes com doença inflamatória do neorreservatório é seis vezes maior do que os sem ela, demonstrando fortemente a relação entre a presença da bactéria e as lesões inflamatórias do estômago operado. No entanto, a literatura é controversa em relação à presença do patógeno e lesões inflamatórias. Rawlins et al., demonstrou em 228 pacientes submetidos à DGYR que não há nenhuma evidência quanto à ligação do H. pylori no aumento da taxa de complicações pós-operatórias, salientando ainda mais a importância desse estudo no meio científico¹⁵.

Este fato fica mais evidente quando os exames histopatológicos feitos nestes pacientes são analisados; cruzando a presença de atividade inflamatória da mucosa gástrica com a presença do H. pylori, verificou-se que dos 53 exames realizados nove tinham atividade inflamatória ativa e todos estavam infectados com o H. pylori (p< 0,001).

No 12° mês pós-operatório, avaliou-se 125 pacientes assintomáticos, sendo o aspecto endoscópico normal em 84% e em 16% havia doença inflamatória do neorreservatório. Já a incidência de H. pylori esteve presente em 15,2%, um pouco superior à incidência do 6° mês pós-operatório, porém sem significância estatística (p<0,3211).

Ao ser feita a análise da mucosa gástrica em 59 pacientes com 12 meses, 17 apresentavam atividade inflamatória, sendo que destes nove eram H. pylori positivo contra dois em 42 exames histopatológicos com ausência de atividade inflamatória (p<0,001).

Com a probabilidade da presença do H. pylori em pacientes que apresentam atividade inflamatória positiva 22 vezes maior do que nos pacientes que não a tinham, demonstrando claramente a relação entre a doença inflamatória do neorreservatório gástrico com a infecção pelo H. pylori.

Nos pacientes estudados a baixa incidência de úlcera do coto gástrico e de gastrite pode estar relacionada à erradicação do H. pylori de rotina em nosso protocolo. Além disso, outros artigos mostram que a erradicação do H. pylori pode ter relação com a diminuição da incidência de perfurações de vísceras, e no pós-operatório de úlceras marginais. Em um estudo realizado com 560 pacientes, a incidência de úlceras foi de 2,4% em pacientes testados e tratados, em comparação a outro com resultado de 6,8% que não receberam tal conduta³.

Neste estudo não foi realizado teste após o tratamento para confirmação da erradicação do H. pylori no 6° e 12° mês do pós-operatório, devido à falha de cerca de 10% no esquema terapêutico clássico. Assim, é importante ressaltar que pacientes com H. pylori positivo no pós-operatório apresentam a necessidade de cruzar os dados com seu pré-operatório avaliando se eram positivos antes e, nessa situação, optar por tratamento de 2ª linha, evitando assim o insucesso por resistência bacteriana.

A pesquisa tanto do H. pylori como de possíveis lesões no estômago excluso é um obstáculo para os estudos científicos; isso se deve ao possível surgimento de empecilhos tanto técnicos como onerosos, e nem sempre o procedimento é possível. A dificuldade não se restringe só a sua pesquisa, mas também ao tratamento⁷.

Os resultados apresentados neste estudo demonstram a importância do diagnóstico da presença do H. pylori em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, particularmente quando a técnica empregada for a DGYR, uma vez que nesta técnica parte do estômago fica excluso o que pode levar à instalação de doenças inflamatórias no neorreservatório gástrico.

CONCLUSÕES

H. pylori tem prevalência semelhante tanto nos obesos programados a serem submetidos à cirurgia bariátrica quanto à população em geral. Há baixa incidência no 6º e 12º mêses após a operação, provavelmente devido à erradicação detectada no pré-operatório. Quando a doença inflamatória está presente no novo reservatório gástrico é diretamente relacionada com infecção por H. pylori.

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• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  02 Fev 2016
• Aceito
  17 Maio 2016