Infortúnio durante gastrectomia vertical laparoscópica: por que isso aconteceu? Como prevenir e recuperar-se?

DESCRITORES:
Gastrectomia; Complicações; Intubação gastrointestinal

INTRODUÇÃO

Gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) está ganhando popularidade como uma única fase para obesidade mórbida¹. É considerada como um processo mais seguro do que outros procedimentos mais complexos, uma vez que evita a deficiência de micronutrientes em longo prazo. LSG pode se apresentar com grandes complicações em até 29% e, entre elas, o vazamento na linha de grampeamento pode ser em 0-7%². Aqui é relatada uma complicação muito rara e incomum com LSG que é completamente evitável.

RELATO DE CASO

Mulher de meia idade com história de infarto do miocárdio de parede inferior e IMC 42 foi submetida à LSG. Ela estava em período intra-operatório sem intercorrências e foram usados cinco disparos de grampeadores, verde e azul, para cobrir o comprimento do tubo gástrico. Ao final foi verificada a existência de qualquer vazamento usando o teste de vazamento de ar. Naquele momento um alarme soou dado pelos médicos adjuvantes referindo que a sonda nasogástrica (NG) ficou presa em algum lugar, uma vez que não estava saindo. Imediatamente, concentrando-se no tubo gástrico remanescente uma covinha foi notada na altura do meio do tubo toda vez que o anestesista estava tentando puxá-lo. O espécime gástrico extraído foi examinado através da abertura da grande curvatura para encontrar a extremidade distal cortada do NG que estava firmemente fixado na peça (Figura 1).

FIGURA 1
Espécime ressecado mostrando a sonda nasogástrica incorporada na linha de grampeamento

Sabendo-se que a NG tinha sido grampeada no tubo gástrico (Figura 2), o tubo de calibração gástrica 36 Fr foi reinserido, e os grampos da área anexa ao NG foram cortados e abertos usando-se tesoura ultrassônica criando orifício de cerca de 1 cm, que laçou o NG proximal e foi retrogradamente puxado para fora sob visão direta. O tubo de calibração gástrica foi mantido in situ e o orifício no tubo foi suturado com sutura poliglicólica 2-0 em duas camadas. Teste de vazamento foi refeito e os portais foram fechados após a inserção de um dreno abdominal. A paciente ficou com algum refluxo no pós-operatório, que se restabeleceu com tratamento conservador; verificação endoscópica após seis semanas não mostrou evidência de estenose ou ulceração no local da sutura.

FIGURA 2
Retrospectiva da imagem de vídeo mostrando a sonda nasogástrica (setas) aprisionada no stapler logo antes de dispará-lo

DISCUSSÃO

LSG é operação muito comum e considerada por muitos como opção cirúrgica em um tempo para pacientes com obesidade mórbida^1,3. Ela vem com suas próprias complicações e a fundamental dentre elas é o vazamento - comparável com outras técnicas de cirurgia bariátrica - ​​na parte proximal da longa linha de grampeamento^1,2. No entanto, as complicações raras como NG seccionado e grampeado ao tubo gástrico, embora possível, foi relatado somente uma vez antes deste caso⁴. No único relatório anterior, o NG cortado foi detectado no pós-operatório fora da sala de operação; foi retirado usando-se acesso endoscópico e laparoscópico

Por que isso aconteceu?

Na re-análise do vídeo da operação, ficou muito claro que o quarto grampeamento (azul) teve o NG em suas mandíbulas e foi fixado durante a criação do tubo gástrico (Figura 2). Mas a parte mais importante foi a de verificar como o NG atingiu o estômago durante o grampeamento?

Temos um protocolo de inserção de um NG no momento da indução da anestesia para descomprimir o estômago, que é retirado depois que todos os portais tenham sido inseridos e a laparoscopia realizada. Infelizmente, naquele dia o anestesista tinha retirado o NG parcialmente e manteve-o no esôfago para uso posterior, se necessário fosse. Quando ele empurrou o tubo de calibração gástrica, antes de disparar os grampeadores, o tubo de calibração sendo de tamanho maior arrastou o NG ao estômago. Sem saber disso a operação concentrou-se no tubo gástrico e disparou inadvertidamente sobre o NG e ocorreu esta complicação inusitada.

Como prevenir? Sonda nasogástrica é necessária?

Prevenção dessa complicação incomum é de grande importância; portanto, a consciência entre os cirurgiões de que o NG pode ser cortado sem qualquer pressão pelos modernos grampeadores torna ainda mais necessário cuidado de sua aplicação durante o procedimento. A resposta absoluta a ele seria retirá-lo completamente antes de inserir o tubo de calibração e todos os testes de vazamento serem feitos pelo próprio tubo de calibração. Além disso, o papel e a necessidade do NG antes do procedimento para descompressão gástrica e prevenção de vazamento precisa ser reevaliada⁴.

Como se recuperar de tal acontecimento?

Estas complicações, embora raras, podem acontecer com qualquer equipe cirúrgica. Como é rara, protocolos cirúrgicos não podem ser comparados; no entanto, sem dúvida, a prevenção é sempre melhor do que a recuperação. No nosso caso, achamos que o tubo de calibração gástrica in situ que tinha sido inserido sabendo que o NG tinha sido grampeado agiu como um stent e nos ajudou a manter o tubo gástrico, facilitando a retirada do NG e prevenindo qualquer lesão de vizinhança na mucosa gástrica e, posteriormente, durante a sutura do orifício criado impedindo estreitamento no local.

REFERENCES

• ¹
  Li JF, Lai DD, Ni B, Sun KX. Comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity or type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Surg. 2013 Dec; 56(6):E158-64.
• ²
  Rossetti G, Fei L, Docimo L, et al. Is Nasogastric Decompression Useful in Prevention of Leaks After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy? A Randomized Trial. J Invest Surg. 2014 Aug; 27(4):234-9.
• ³
  Helmiö M, Victorzon M, Ovaska J et al. Sleevepass: a randomized prospective multicentre study comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and gastric bypass in the treatment of morbid obesity: Preliminary results. Surg Endosc. 2012 Sep;26(9):2521-6.
• ⁴
  Péquignot A, Dhahria A, Mensah E P. Verhaeghe,R. Badaoui, C. Sabbagh, J. - M. Regimbeau Stapling and Section of the Nasogastric Tube during Sleeve Gastrectomy: How to Prevent and Recover? Case Rep Gastroenterol. 2011;5(2):350-4.

• Fonte de financiamento: não há

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  03 Maio 2015
• Aceito
  24 Maio 2016