APRESENTAÇÃO PICTÓRICA DE PARÂMETROS ATUAIS NA MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO ESOFÁGICA

RESUMO

A manometria de alta resolução é, atualmente, a tecnologia mais moderna para o estudo da motilidade esofágica e vem substituindo a manometria convencional nos grandes centros de pesquisa com parâmetros que seguem a Classificação de Chicago, que busca unificar as interpretações gráficas da manometria de alta resolução e, dessa maneira, categorizar os diversos distúrbios esofágicos.

Objetivo:

Mostrar, de forma pictórica, os novos parâmetros compilados na versão 3.0 da Classificação de Chicago, buscando facilitar a compreensão e interpretação da manometria de alta resolução.

Métodos:

Foram revistas as manometrias da casuística dos autores e selecionados os traçados representativos dos parâmetros da Classificação de Chicago.

Resultados:

Entre os parâmetros apresentados foram considerados a Morfologia da Transição Gastroesofágica, que classifica o segmento de acordo com sua fisiologia e anatomia; a Integral da Pressão de Relaxamento, que mede o relaxamento do esfíncter esofagiano inferior; a Integral Contrátil Distal, que avalia o vigor contrátil da onda peristáltica; e, a Latência Distal, que mede o tempo da peristalse, desde o início da deglutição até a ampola epifrênica.

Conclusão:

A aplicabilidade clínica desses novos conceitos ainda está sendo estudada.

DESCRITORES -
Manometria; Classificação; Esôfago; Junção esofagogástrica; Transtornos da motilidade esofágica.

ABSTRACT

Introduction:

High resolution manometry is the current technology used to the study of esophageal motility and is replacing conventional manometry in important centers for esophageal motility with parameters used on esophageal motility, following the Chicago Classification. This classification unifies high resolution manometry interpretation and classifies esophageal disorders.

Objective:

This review shows, in a pictorial presentation, the new parameters established by the Chicago Classification, version 3.0, aimed to allow an easy comprehension and interpretation of high resolution manometry.

Methods:

Esophageal manometries performed by the authors were reviewed to select illustrative tracings representing Chicago Classification parameters.

Results:

The parameters are: Esophagogastric Morphology, that classifies this junction according to its physiology and anatomy; Integrated Relaxation Pressure, that measures the lower esophageal sphincter relaxation; Distal Contractile Integral, that evaluates the contraction vigor of each wave; and, Distal Latency, that measures the peristalsis velocity from the beginning of the swallow to the epiphrenic ampulla.

Conclusion:

Clinical applications of these new concepts is still under evaluation.

HEADINGS -
Manometry; Classification; Esophagus; Esophagogastric junction; Esophageal motility disorders.

INTRODUÇÃO

A manometria de alta resolução (MAR) é, atualmente, a tecnologia mais moderna para o estudo da motilidade esofágica. Ela é instrumento que permite acesso aos esfíncteres e ao corpo esofágico através de visão simultânea e panorâmica que vai da faringe até o estômago¹¹.

Devido ao seu caráter moderno e tecnológico, a MAR vem substituindo a manometria convencional nos grandes centros especializados em motilidade esofágica, pois tem se mostrado mais rápida, mais confortável e não apresenta certas limitações presentes na manometria convencional, como os artefatos de movimento⁴. Por isso, é fundamental que os pesquisadores e especialistas do esôfago se atualizem e passem a compreender os parâmetros utilizados nos estudos atuais. Esses parâmetros seguem a Classificação de Chicago, normatização feita por especialistas em motilidade esofágica e que busca unificar as interpretações gráficas da MAR e, dessa maneira, categorizar os diversos distúrbios esofágicos². Essa classificação já está em sua terceira versão, tendo sido publicada em 2015⁵.

Esse artigo teve por objetivo mostrar de forma pictórica os novos parâmetros compilados na versão 3.0 da Classificação de Chicago, buscando facilitar a compreensão e interpretação de estudos feitos usando a MAR.

MÉTODO

Foram revistas as manometrias da casuística dos autores e selecionados os traçados representativos dos parâmetros da Classificação de Chicago.

RESULTADOS

Morfologia da transição gastroesofágica

O reconhecimento das hérnias de hiato pela manometria convencional dá-se pela detecção de duas zonas distais de alta pressão, correspondentes ao diafragma e ao esfíncter esofagiano inferior (EEI)1¹ (Figura 1A). A MAR, por sua maior sensibilidade, permite a distinção da pressão diafragmática e do EEI, mesmo com grande proximidade ou sobreposição das estruturas. Isto permitiu classificar a morfologia da transição gastroesofágica em três tipos diferentes (Figura 1B) ¹². O tipo I mostra justaposição total das duas estruturas no gráfico de pressão topográfica. No tipo II, o esfíncter e o diafragma são separados e há dois picos de pressão; a distância entre os dois picos pressóricos é de 1-2 cm e pode variar ou ser intermitente; o nadir da pressão entre os dois picos deve ser maior que a pressão intragástrica. No tipo IIIa, há distância maior que 2 cm entre os dois picos de pressão e o nadir entre eles atinge valor menor ou igual que a pressão gástrica; o ponto de inversão da pressão está perto do diafragma. O tipo IIIb segue as mesmas premissas do tipo IIIa, porém o ponto de inversão da pressão está mais próximo do EEI.

FIGURA 1
A) Detecção da hérnia de hiato na manometria convencional: nota-se a zona de pressão correspondente ao diafragma (1) e a zona de pressão correspondente ao EEI (2); B) morfologia da transição gastroesofágica na manometria de alta resolução: os tipos são classificados de acordo com o grau de dissociação das pressões correspondentes ao diafragma (D) e esfíncter esofagiano inferior (LES/EEI).

A oscilação do EEI com a respiração não deve ser confundida com o tipo II (Figura 2A)³.

FIGURA 2
A) Oscilação respiratória do EEI: nota-se que não há dissociação dos componentes das pressões correspondentes ao diafragma e EEI, apenas a excursão dos componentes com a respiração (seta); B) relaxamento do EEI pela manometria convencional medido pela pressão mínima (nadir) e nota-se em A, na figura, pseudo relaxamento causado pela diminuição factícia da pressão do esfíncter causada pela movimentação do sensor para dentro do estômago pelo movimento com a deglutição, caracterizada por relaxamento de curta duração, e em B, a contração fásica do diafragma durante o período de relaxamento, levando à confusão na interpretação da duração do relaxamento, diferente de C.

Relaxamento do esfíncter esofagiano inferior

Na manometria convencional, o relaxamento do EEI é medido basicamente pela pressão mínima (nadir)⁹, o que pode ser confundido com pseudo relaxamento (Figura 2B) ⁶. A MAR propiciou a criação de um novo parâmetro, a Integral da Pressão de Relaxamento (IRP), que corresponde à pressão média dos 4 s de maior relaxamento pós-deglutição em um intervalo de 10 s, iniciado no começo da deglutição, que corresponde ao relaxamento do EES ⁷ (Figura 3A).

FIGURA 3
A) Medição do relaxamento do EEI pela integral da pressão de relaxamento: nota-se que são selecionados os momentos de menor pressão (setas pretas), excluindo a pressão diafragmática (seta vermelha), no intervalo de 10 s pós-deglutição; B) medição do Vigor Contrátil pela integral contrátil distal e nota-se que o parâmetro é obtido considerando-se a amplitude, duração e tamanho da onda contrátil.

Vigor contrátil

Na manometria convencional, mede-se a pressão contrátil em 3 cm, 8 cm, 13 cm e 18 cm de distância da borda superior do EEI, não sendo avaliadas as áreas situadas entre as posições dos sensores. Com a MAR, há visão panorâmica do corpo esofágico e, dessa forma, pode-se avaliar e classificar o vigor contrátil de cada onda de forma global. Para isso, foi criado o parâmetro da Integral Contrátil Distal (DCI). O valor dele é encontrado da combinação da amplitude (mmHg) x duração (s) x tamanho da contração do esôfago distal (cm), excedendo 20 mmHg, da zona de transição até o EEI¹⁷ (Figura 3B). Baseado na DCI as ondas são classificadas em ineficazes, normais ou hipercontráteis¹⁶.

Peristalse

Na manometria convencional, a classificação da peristalse é feita baseada na velocidade e propagação da onda (Figura 4A) ¹⁰. Na MAR, foi criado o parâmetro da latência distal (DL), que mede de maneira objetiva o tempo da peristalse a partir do início da deglutição até a ampola epifrênica.

FIGURA 4
A) Tipos de ondas pela manometria convencional: (A) peristáltica, (B) simultânea, (C) interrompida, (D) falha; B) medição da peristalse pela latência distal (DL): nota-se que o parâmetro é obtido pelo intervalo de tempo entre o início da deglutição até o ponto de desaceleração contrátil.

A DL dá-se pelo intervalo entre o início do relaxamento do esfíncter esofágico superior e o ponto de desaceleração contrátil (CDP)¹⁴ (Figura 4B). O CDP é uma representação da transição entre o corpo esofágico e a ampola epifrênica e aparece como inflexão na curva peristáltica no gráfico de pressão topográfica, local onde ocorre mudança da velocidade de propulsão do bolus, tendo atingido o local de maior dilatação do corpo esofágico (Figura 5)¹³. O PDC pode ser de difícil localização, portanto foi criado, na versão 3.0 da Classificação de Chicago, um critério que limita a localização do PDC em até 3 cm do esfíncter esofágico inferior em casos de peristalse atípica⁹.

FIGURA 5
Identificação do ponto de desaceleração contrátil (CDP): ele corresponde à representação da transição entre o corpo esofágico e a ampola epifrênica e aparece como uma inflexão na curva peristáltica no gráfico de pressão topográfica.

DISCUSSÃO

A Classificação de Chicago é relativamente recente; porém, criou novos parâmetros e nova classificação dos distúrbios motores ². Assim, como nas classificações que utilizavam a manometria convencional, ainda há casos não passíveis de ser incluídos dentre os padrões por ela definidos. Dessa forma, perfeita aplicação direta entre a manometria e a terapêutica nem sempre é possível¹. A versão 3.0 da Classificação de Chicago tentou ser voltada mais para clínica. Uma nova versão é preparada para futuro próximo e deve incluir também o esfíncter esofágico superior, já que o método parece ser muito vantajoso para estudo desta área¹⁵.

CONCLUSÃO

A manometria de alta resolução trouxe novos parâmetros para classificar a fisiologia do esôfago e os eventos que lá ocorrem; porém, a aplicabilidade clínica desses novos conceitos ainda está sendo estudada.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Mar 2017

Histórico

• Recebido
  30 Ago 2016
• Aceito
  13 Dez 2016