INTRODUÇÃO

A pancreatite crônica é um processo inflamatório progressivo e irreversível caracterizado pela substituição do parênquima pancreático por tecido fibrótico. Esta doença tem como principais manifestações clínicas dor abdominal crônica e incapacitante associada à perda das funções exócrina e endócrina do pâncreas. Os pacientes acometidos frequentemente necessitam procedimentos endoscópicos e/ou cirúrgicos para o tratamento das complicações relacionadas à doença⁸, das quais a fístula pancreaticopleural é uma das mais raras. Estima-se que ocorra em 0,4% dos pacientes com pancreatite, mais comumente ocorrendo em casos de pancreatite crônica alcoólica¹⁰. Corresponde à condição na qual as secreções pancreáticas drenam diretamente para a cavidade pleural, devido a processo inflamatório crônico, inflamação aguda, ou rotura traumática ou iatrogênica do ducto pancreático. Geralmente, se apresenta como derrames pleurais volumosos e recidivantes, frequentemente no hemitórax esquerdo e com elevada concentração de amilase pancreática³⁴.

Este estudo tem por objetivo descrever fistulas pancreaticopleurais causadas por pancreatite crônica e realizar revisão da literatura atualmente disponível sobre este tópico.

MÉTODOS

Uma revisão da literatura publicada nos últimos 20 anos foi conduzida através da pesquisa online aos descritores “pancreatitis, chronic” AND “pleural effusion” AND “fistula” no Medline (via PubMed) e “pancreatitis, chronic OR pancreatite crônica OR pancreatitis crónica” AND “pleural effusion OR derrame pleural” AND/OR “fistula” no Lilacs (via BVS). Foram incluídos artigos originais que relataram casos únicos ou séries de casos desta doença ou condições correlatas. Foram excluídos artigos que consistiam em estudos cujo objeto não era similar ao descrito acima, resumos de sessões de pôsteres, artigos de revisão e outros tipos de publicações. Outros artigos foram usados para contextualização e discussão. Ao final, foram apresentados casos da instituição envolvida.

RESULTADOS

Após pesquisa online abrangente, foram incluídos 26 estudos, dos quais 22 eram relatos de casos e quatro eram séries de casos. A Tabela 1 sumariza os principais artigos encontrados e os resultados relatados. Um diagrama de fluxo da revisão é apresentado na Figura 1.

FIGURA 1 Fluxograma da revisão de literatura 

Neste estudo, foram acrescentados ao número total de casos relatados na literatura nos últimos 20 anos, dois casos de fistula pancreaticopleural atendidos na instituição dos autores, baseado na análise retrospectiva de dados colhidos de prontuários médicos. Com este acréscimo, o número de casos relatados na literatura neste período é de 40.

O primeiro dos casos dos autores refere-se a um homem de 46 anos com histórico de alcoolismo e tabagismo de longa data, admitido no setor de emergência devido à dispneia leve, com diagnóstico de derrame pleural à direita. Após a toracocentese, o nível de amilase do líquido pleural era de 61.000 UI/l. Tomografia de abdome mostrava alterações pancreáticas compatíveis com pancreatite crônica. Tratamento com jejum oral, nutrição parenteral total, sintomáticos e toracocentese de alívio foi indicado. Devido à manutenção do derrame pleural com septos, foi submetido à drenagem torácica e pleuroscopia. Evoluiu com drenagem de alto débito e infusão de octreotide foi iniciada. Após três semanas de tratamento e manutenção do derrame pleural, o paciente foi encaminhado para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que mostrou ducto pancreático principal dilatado e tortuoso, com um trajeto fistuloso cranial e sangramento exteriorizado pela papila duodenal, o que contraindicou a colocação de um cateter pancreático. Foi submetido à arteriografia seletiva do tronco celíaco e cintilografia com hemácias marcadas, ambas negativas para sangramento ativo. Foi optado pela pancreaticojejunostomia em Y-de-Roux associada à enucleação da cabeça do pâncreas (operação de Frey). Houve evolução pós-operatória satisfatória, com diminuição do derrame pleural após cinco dias, e alta hospitalar sete dias após a operação. Houve regressão completa do derrame pleural após duas semanas. Quatorze meses após, ele encontrava-se em boas condições, sem dor ou esteatorreia, e sem evidências de disfunção endócrina.

O caso seguinte refere-se a homem de 42 anos, tabagista e etilista pesado, que procurou pelo setor de urgência com queixas de dispneia e dor torácica ao longo de um mês. Um derrame pleural à esquerda foi observado e toracentese foi realizada, mostrando nível de amilase de 250.000 UI/l. Uma tomografia abdominal foi realizada, que mostrou alterações sugestivas de pancreatite crônica. A CPRE mostrou dilatação e irregularidade difusa do ducto pancreático e duas áreas de estenose (cabeça e transição cabeça-corpo), e extravazamento de contraste através de um trajeto fistuloso. Esfincterotomia e dilatação foram realizadas, mas a tentativa de colocação de um cateter não logrou êxito. Tratamento cirúrgico foi indicado e ele foi submetido à operação de Frey. Apresentou evolução pós-operatória satisfatória, com remissão completa do derrame pleural oito dias após e alta hospitalar no dia seguinte. O paciente encontra-se atualmente no nono ano de seguimento pós-operatório, fazendo uso de enzimas pancreáticas devido à insuficiência exócrina, sem dor ou sinais de insuficiência endócrina.

DISCUSSÃO

A fístula pancreaticopleural é complicação infrequente que pode ser secundária à pancreatite aguda ou crônica, assim como ao trauma pancreático externo ou iatrogênico. Entretanto, esta complicação relaciona-se à pancreatite crônica de causa alcoólica em 99% dos casos¹⁰.

A fisiopatologia dela consiste na formação de um trajeto posterior do ducto pancreático para a pleura ou, mais frequentemente, após a formação de um pseudocisto e comunicação subsequente com a cavidade pleural. Em ambos os casos, o líquido escoa pelo retroperitônio através de um plano de menor resistência para a cavidade pleural, geralmente através do hiato esofágico. Comunicações com o pericárdio, árvore brônquica e esôfago já foram descritas. A comunicação transdiafragmática é a situação menos comum^34,18.

Em relação à apresentação clínica, Uchiyama et al.³⁴ observaram que dispneia, dor abdominal, tosse e dor torácica estão presentes em 68% dos casos. Muitos pacientes são submetidos à profunda investigação de causas pulmonares antes que o pâncreas seja identificado como o sítio primário da doença. Sintomas abdominais são infrequentes. A ascite pancreática está associada à fístula pancreaticopleural em 20% dos casos, e em 4% há associação com pericardite⁵.

O diagnóstico é geralmente realizado pela toracocentese após radiografia torácica, com achados laboratoriais de níveis elevados de amilase e lipase no líquido pleural. A amilase sérica não tem valor diagnóstico, uma vez que se encontra baixa em alguns casos^5,13,14,7,21. O diagnóstico diferencial dos derrames pleurais deve ser feito com pancreatite aguda, tumores ginecológicos, pulmonares e metastáticos, pneumonia, perfuração de esôfago, linfoma, leucemia e tuberculose pulmonar^{13,14,7,19,23,32,12,1,17}. O diagnóstico pode ser confirmado por CPRE em 80% dos casos, com evidências de trajeto fistuloso em 59%. Em 70% dos casos, a associação com tomografia computadorizada identifica o trajeto fistuloso. Colangiopancreatografia por ressonância magnetica pode demonstrar o envolvimento pancreático e a fístula, sem necessidade de contraste, constituindo uma alternativa não-invasiva^{34,5,20,24,36,15,3,35,4}.

Não há estudos randomizados que indiquem o tratamento mais apropriado para essas fístulas. Inicialmente, o manejo é conservador com nutrição, com ou sem drenagem pleural. Contudo, a resolução da continuidade anatômica do ducto pancreático é o que define a boa evolução desta condição. A eficácia do tratamento conservador varia de 30-60% em algumas séries e de 0-33% em outras⁵. Recentemente, o tratamento endoscópico tem se tornado mais largamente utilizado, consistindo na dilatação com balão e colocação de próteses intraductais, com taxas de sucesso acima de 25% relatadas para esta modalidade de tratamento^{18,5,23,24,4,33,6,30,28,26,27}.

A principal indicação para tratamento cirúrgico é a refratariedade aos tratamentos clínicos e/ou endoscópicos^34,18,5,29. A operação baseia-se em drenagens pancreáticas internas, especialmente através de pancreaticojejunostomias e/ou ressecções pancreáticas, dependendo do grau de envolvimento do ducto principal e a porção do órgão acometida. Revisão de King et al.¹⁴ demonstrou que tentativas de tratamento conservador por períodos prolongados tendem a retardar a resolução da fistula comparada à indicação precoce do tratamento cirúrgico definitivo.

Não há consenso em relação ao tratamento ideal. O manejo conservador deve ser a primeira opção; apesar de suas baixas taxas de resolução completa, há relatos de sucesso e esta modalidade evita a possibilidade de complicações advindas de procedimentos invasivos; todavia, ela frequentemente se associa a tempos de permanência hospitalar mais longos^{32,12,1,36,6,22,11}. O tratamento endoscópico deve constituir a segunda linha terapêutica, indicada para aqueles indivíduos que não responderam às medidas clínicas, uma vez que apresenta bons resultados com morbidade e mortalidade inferiores às observadas após operação^{5,23,24,4,28,26,27}. Assim, operação deve ser indicada nos casos refratários^{21,19,17,15,3,35,33,30,9,29}. Não há consenso acerca de qual técnica cirúrgica é mais apropriada; a escolha deve depender das características individuais de cada caso. Pacientes com doença predominantemente cefálica podem se beneficiar dos procedimentos de Frey ou Beger³; aqueles com dilatação ductal difusa sem acometimento grave da cabeça pancreática podem ser adequadamente tratados através da operação de Puestow/Partington-Rochelle^21,17,35,9; os pacientes com doença restrita à cauda ou corpo distal do pâncreas podem se beneficiar de pancreatectomias distais, com ou sem pancreaticojejunostomias, dependendo do calibre do ducto pancreático^16,3,33,30. Uma vez que o tratamento cirúrgico é reconhecidamente a melhor abordagem para o tratamento dos sintomas abdominais, especialmente a dor refratária^8,7,2,31,25, ele deve ser considerado tratamento mais definitivo para estes indivíduos, haja vista que promove alívio integrado tanto das consequências abdominais quanto torácicas da doença.

CONCLUSÃO

A fístula pancreaticopleural é complicação rara da pancreatite crônica e a operação de Frey pode ser opção apropriada de tratamento, quando não houver resposta aos tratamentos clínico e endoscópico.