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RESULTADOS DA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM PACIENTES COM DOENÇA BILIAR EM UM HOSPITAL DE NÍVEL SECUNDÁRIO

RESUMO

Racional:

A colecistectomia laparoscópica é a operação mais comum do aparelho digestivo. É considerada como o tratamento padrão-ouro para colecistolitíase.

Objetivo:

Avaliar o resultado dela quanto ao tempo de internação, complicações, morbidade e mortalidade em um hospital secundário.

Métodos:

Foram analisados ​​retrospectivamente dados de 492 doentes submetidos à colecistectomia laparoscópica. Os dados demográficos, as comorbidades, operação abdominal prévia, conversão para colecistectomia laparotômica, tempo cirúrgico, complicações intra e pós-operatórias e internação hospitalar foram coletados e analisados ​​a partir dos prontuários.

Resultados:

Dos 492 pacientes, 386 (78,5%) eram mulheres e 106 (21,5%) homens. A idade média foi de 49,35±8,68 anos. O tempo operatório médio foi de 65,94±11,52 min. Vinte e quatro casos (4,9%) foram convertidos em laparotomia quatro devido à anatomia obscura (0,8%), 11 por dissecção difícil no triângulo de Calot (2,2%) e nove por sangramento (1,8%). Doze (2,4%) casos apresentaram vazamento biliar, sendo sete (1,4%) devido a ruptura parcial do ducto biliar comum, e os outros cinco por soltura da clipagem do ducto cístico. A média de internação foi de 2,6±1,5 dias. Vinte e um (4,3%) pacientes desenvolveram infecção da ferida. Hérnia do local dos portais foi detectada em nove (1,8%) pacientes. Não houve casos de lesão intestinal ou cálculos biliares soltos na cavidade. Não houve mortalidade

Conclusões:

Colecistectomia laparoscópica é operação segura e eficaz no tratamento da colecistolitíase e pode ser realizada com morbidade aceitável em hospitais secundários.

DESCRITORES:
Colecistectomia; Laparoscpia; Colelitíase; Complicações

ABSTRACT

Background:

Laparoscopic cholecystectomy is the most commonly performed operation of the digestive tract. )It is considered as the gold standard treatment for cholelithiasis.

Aim:

To evaluate the outcome of it regarding length of hospital stay, complications, morbidity and mortality at a secondary hospital.

Methods:

Data of 492 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy were retrospectively reviewed. Patients’ demographics, co-morbid diseases, previous abdominal surgery, conversion to open cholecystectomy, operative time, intra and postoperative complications, and hospital stay were collected and analyzed from patients’ files.

Results:

Out of 492 patients, 386 (78.5%) were females and 106 (21.5%) males. The mean age of the patients was 49.35±8.68 years. Mean operative time was 65.94±11.52 min. Twenty-four cases (4.9%) were converted to open surgery, four due to obscure anatomy (0.8%), 11 due to difficult dissection in Calot’s triangle (2.2%) and nine by bleeding (1.8%). Twelve (2.4%) cases had biliary leakage, seven (1.4%) due to partial tear in common bile duct, the other five due to slipped cystic duct stables. Mean hospital stay was 2.6±1.5 days. Twenty-one (4.3%) developed wound infection. Port site hernia was detected in nine (1.8%) patients. There was no cases of bowel injury or spilled gallstones. There was no mortality recorded in this series.

Conclusions:

Laparoscopic cholecystectomy is a safe and effective line for management of gallstone disease that can be performed with acceptable morbidity at a secondary hospital.

HEADINGS:
Cholecystectomy; Laparoscopy; Cholelithiasis; Complications..

INTRODUÇÃO

A colecistectomia laparoscópica (LC) representou alteração significativa no tratamento da doença da vesícula biliar, e é a operação mais comum do aparelho digestivo88 Karimian F, Aminian A, Mirsharifi R, Mehrkhani F: Surgical options in the management of cystic duct avulsion during laparoscopic cholecystectomy. Patient Safety in Surgery 2008; 2:17.. É considerada como o tratamento padrão-ouro para colecistolitíase. Ele substituiu a colecistectomia laparotômica como a primeira escolha de tratamento para cálculos biliares e colecistite. Foi feito pela primeira vez em 1987 por Muret. Apesar de muitos métodos modificados (cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural - NOTES -, cirurgia laparoscópica de incisão única33 Borges MC, Takeuti TD, Terra GA, Ribeiro BM, Rodrigues-Júnior V, Crema E. Comparative analysis of immunological profiles in women undergoing conventional and single-port laparoscopic cholecystectomy. Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):164-169.), ela ainda é o padrão-ouro para a doença biliar sintomática44 Duman K, Sezer K.H, Yilmaz F, Akin M.L: The clinical outcome of traditional laparoscopic Cholecystectomy. Gaziantep Med J 2013;19(1): 35-39..

As vantagens da abordagem laparoscópica são menor dor pós-operatória, menor tempo de internação, recuperação mais rápida, melhores resultados cosméticos, retorno precoce ao trabalho, menos complicações como infecção1111 Passos MA, Portari-Filho PE. Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecistectomy: is it worth doing? Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):170-172., aderências, tempo de operação curto e baixa curva de aprendizado7,10,16 )e superior a outras técnicas desenvolvidas devido à vantagem econômica1010 Nuzzo G, Giuliante F, Giovannini I, Ardito F, D'Acapito F, Vellone M, et al: Bile duct injuryduring laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on cholecystectomies. Arch Surg 2005;140:986-992..

O principal risco associado a LC parece ser maior incidência de lesão biliar do que a colecistectomia laparotômica, 0,3-0,8%99 Kreimer F, Cunha DJ, Ferreira CC, Rodrigues TM, Fulco LG, Godoy ES. Comparative analysis of preoperative ultrasonography reports with intraoperative surgical findings in cholelithiasis. Arq Bras Cir Dig. 2016 Mar;29(1):26-9.,1919 Wu YV, Linehan DC: Bile duct injuries in the era of laparoscopic cholecystectomies. Surg Clin North Am 2010;90:787-802..

Além disso, há também riscos para outras complicações, como lesões vasculares maiores, lesões intestinais, migração de clipes, vazamento biliar, lesões cauterizadas e complicações decorrentes de cálculos biliares perdidos11 Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey. Ann Surg 2001;234:549-558.,1414 Strasberg SM: Error traps and vasculo-biliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:284-292.,1515 Taylor AM, Li MKW: Laparoscopic management of complications following laparoscopic cholecystectomy. Aust NZ J Surg 1994;64:827-829.,2020 Zehetner J, Shamiyeh A, Wayand W: Lost gallstones in laparoscopic cholecystectomy: all possible complications. The American Journal of Surgery 2007;193: 73-78..

O resultado da colecistectomia laparoscópica na literatura foi avaliado por diferentes medidas de desfecho: lesões do ducto biliar, taxas de conversão, morbidade e mortalidade. No entanto, continua a haver debate considerável sobre as medidas que devem ser utilizadas para refletir a qualidade cirúrgica, uma vez que as várias medidas têm pontos fortes e fracos1818 Veen E.J, Bik M, Janssen-Heijnen M.L.G, De Jongh M, Roukema A.J: Outcome measurement in laparoscopic cholecystectomy by using a prospective complication registry: results of an audit. International Journal for Quality in Health Care 2008; 20 (2): 144-151..

O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado da CL no contexto de suas complicações, morbidade e mortalidade em um hospital secundário.

MÉTODOS

Este estudo retrospectivo foi realizado em 492 pacientes, que foram submetidos à LC no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015, no Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Arar Central, Região das Fronteiras do Norte, Arábia Saudita. Foi obtido consentimento escrito e informado de todos os pacientes incluídos no estudo antes da LC. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

Foram analisados ​​os seguintes dados: demográficos (idade, gênero), investigações pré-operatórias (rotina em todos os doentes CBC, tempos de hemorragia-coagulação, testes de função hepática, testes de função renal, nível de glicemia, triagem de hepatite), doenças sistêmicas (diabete melito, hipertensão doenças hepática, renal, pulmonares, obesidade e problemas cardíacos). A indicação para operação (eletiva/de emergência), os achados intraoperatórios (duração da operação, sangramento intra-operatório e lesões iatrogênicas), a conversão da colecistectomia laparoscópica para a colecistectomia laparotômica e o motivo da conversão, o pós-operatório, complicações tardias (hemorragia, vazamento biliar, infecção da ferida), complicações tardias (estenose biliar e hérnia do local do portal), internação hospitalar e mortalidade foram analisadas a partir dos registros dos pacientes. Os com dados incompletos em seus arquivos não foram incluídos no estudo.

A ultrassonografia foi realizada rotineiramente em todos os pacientes para confirmar o diagnóstico clínico de colecistolitíase com número de cálculos, tamanhos, espessura da parede da vesícula biliar, coleção pericolecística e diâmetro do ducto biliar comum.

LC foi realizada utilizando a técnica de quatro portais-padrão e o pneumoperitônio foi criado utilizando agulha de Hasson ou Veress. Durante este período de estudo, cinco cirurgiões consultores com vasta experiência no campo da laparoscopia realizaram a LC.

No seguimento, os pacientes foram acompanhados após uma semana, um mês e três meses.

Análise estatística

Foi realizado com o uso do SPSS (versão 20.0). As características demográficas foram expressas em frequência e percentual. Todas as variáveis ​​contínuas foram avaliadas quanto à normalidade. As variáveis normalmente distribuídas foram expressas como média±desvio-padrão; caso contrário, como mediana. Os dados qualitativos foram analisados ​​pelo teste do Qui-quadrado e dados quantitativos pelo teste t de Student. O valor p<0,05 foi considerado estatisticamente significante.

RESULTADOS

Um total de 492 pacientes foram submetidos à LC durante este período de estudo. Deles, 386 (78,5%) eram mulheres e 106 (21,5%) homens (relação feminino/masculino de 3,6:1). A idade média foi de 49,35±8,68 anos (26-72, Tabela 1).

TABELA 1
Características demográficas e pré-operatórias dos pacientes

História de hipertensão foi encontrada em 166 (33,7%) pacientes, diabete melito em 205 (41,7%), doenças respiratórias (asma brônquica e DPOC) em 57 (11,6%), coronariopatia (angina pectoris e infarto do miocárdio) em 42%), doenças valvares em 19 (3,9%) e obesidade em 234 (47,6%). História de operação abdominal anterior foi encontrada em 53 (10,8%) pacientes (Tabela 1).

As indicações operatórias foram colecistite crônica sintomática em 424 pacientes (86,2%), colecistite acalculosa crônica em 19 (3,9%), colecistite aguda em 44 (8,9%) e pólipo da vesícula biliar em cinco (1%). Pacientes com icterícia obstrutiva calculosa foram encaminhados para centros superiores e não foram incluídos neste estudo.

De acordo com a classificação da American Society of Anaesthesiologists (ASA), 114 (23,2%) eram ASA I, 335 (68%) ASA II e 43 (8,7%) ASA III.

O tempo operatório médio foi de 65,94±11,52 min (45-100) e dreno intra-abdominal foi colocado em 128 (26%) pacientes.

A conversão de colecistectomia laparoscópica para laparotômica foi realizada em 24 casos (4,9%). As causas foram anatomia obscura em quatro (0,8%) casos, dissecção difícil no triângulo de Calot devido à inflamação aguda, vesícula edematosa ou adesões em 11 (2,2%) e sangramento excessivo não controlado interferindo com clara visibilidade em nove (1,8%, Tabela 2).

TABELA 2
Dados peroperatórios dos pacientes

Apesar do fato de que 43 (8,7%) pacientes eram ASA III, apenas 11 (2,2%) foram mantidos em UTI por 2-4 dias devido à fibrilação atrial pós-operatória (n=5), bradicardia (n=4) e hipertensão (n=2).

Quatro pacientes foram re-explorados devido ao sangramento pós-operatório, por desenvolveram palidez, hipotensão e queda de valores de hematócrito. A laparotomia foi realizada, sendo a fonte de sangramento o vazamento do coto na artéria cística em três casos e no local do portal no quarto caso. O controle de sangramento foi realizado por suturas (Tabela 3).

TABELA 3
Complicações pós-operatórias

Houve 12 (2,4%) casos de vazamento biliar. Sete (1,4%) provaram ser decorrentes de laceração parcial no ducto biliar comum, sendo que cinco deles estavam associados a cálculos biliares no ducto biliar comum que não foram observados no pré-operatório e foram encaminhados para centro especializado para ERCP e extração. Dois casos foram bem administrados conservadoramente e o vazamento biliar foi interrompido no 10º dia pós-operatório. Em relação aos outros cinco casos, eles foram devidos ao clipamento do ducto cístico e foram tratados com sucesso de forma conservadora; o vazamento biliar foi interrompido no 7º dia pós-operatório em quatro casos e no 8º dia pós-operatório no quinto caso (Tabela 3). Não houve casos de lesão intestinal, lesões de grandes vasos sanguíneos ou cálculos biliares cavitários.

A média de internação hospitalar foi de (2,6±1,5 dias,1-11).

Vinte e um (4,3%) pacientes desenvolveram infecção da ferida que foi tratada por drenagem e antibióticos (Tabela 3).

Houve coleção pós-operatória no espaço de Morrison em oito casos (1,6%) diagnosticados no 7º dia pós-operatório; durante o seguimento foram readmitidos e tratados por drenagem guiada por ultrassonografia e antibióticos.

Hérnias do local dos portais foram detectadas em nove (1,8%) pacientes, e o reparo com tela foi realizado eletivamente (Tabela 3).

Durante o período de acompanhamento nenhum paciente desenvolveu estenose biliar pós-operatória. Não houve mortalidade registrada nesta série.

DISCUSSÃO

A doença biliar é um problema de saúde global. A LC substituiu a colecistectomia laparotômica como a primeira escolha de tratamento para cálculos biliares. Ela é realizada em mais de 90% das colecistectomias eletivas e 70% das de emergência, tornando-a uma das mais frequentes operações realizadas no mundo1313 Sheffield KM, Ramos KE, Djukom CD, Jimenez CJ, Mileski WJ, Kimbrough TD, Townsend CM, Jr., Riall TS: Implementation of a critical pathway for complicated gallstone disease: translation of population-based data into clinical practice. J Am Coll Surg 2011;212: 835-843..

Fatores preditivos de conversão para colecistectomia laparotômica incluem gênero masculino, operação abdominal prévia, colecistite aguda, aderências densas e fibrose no triângulo de Callot, variações anatômicas, idade avançada, comorbidade, obesidade, suspeita de cálculos biliares no ducto biliar comum, icterícia e diminuição da experiência do cirurgião55 Duncan C.B & Riall T.S: Evidence-Based Current Surgical Practice: Calculous Gallbladder Disease. J Gastrointest Surg 2012; 16:2011-2025..

Na literatura a taxa de conversão de LC para colecistectomia laparotômica varia de 2,6 a 7,7%22 Ballal M, David G, Willmott S, Corless DJ, Deakin M, Slavin JP: Conversion after laparoscopic cholecystectomy in England. Surg Endosc 2009;23:2338-2344.,2121 Zhang WJ, Li JM, Wu GZ, Luo KL, Dong ZT: Risk factors affecting conversion in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anz J Surg 2008;78:973-976.. A conversão resulta em uma mudança significativa no resultado dos pacientes devido à maior incidência de complicações pós-operatórias e maior permanência hospitalar. Neste estudo, a taxa de conversão foi de 4,9%, sendo as principais causas as variações anatômicas, a dissecção difícil no triângulo de Calot e o sangramento descontrolado.

A incidência relatada de sangramento incontrolável na LC pode ser de até 2% (0,03-10%). O sangramento cirúrgico resulta de lesões vasculares graves, lesão hepática, dissecção grosseira no triângulo de Callot ou clipe deslizado da artéria cística. A incidência de lesões vasculares maiores é de 0,03-0,06%. Elas são a segunda causa mais comum de morte em pacientes submetidos a LC após complicações relacionadas à anestesia1212 Schäfer M, Lauper M, Krähenbühl L: A nation's experience of bleeding complications during laparoscopy. Am J Surg 2000;180:73-77..

Neste estudo, foram observados nove (1,8%) casos de sangramento intraoperatório incontrolável que indicaram a conversão para colecistectomia laparotômica e quatro casos de sangramento pós-operatório que foram controlados com sucesso por laparotomia.

Dreno abdominal foi colocado em pacientes que tiveram perda de sangue intra-operatória superior a 100 ml ou tiveram contaminação biliar da vesícula biliar devido a perfuração acidental durante a sua dissecção.

As lesões biliares continuam a ser um problema significativo após LC. A maioria dos estudos mostra aumento na incidência destas lesões. Com o advento da laparoscopia, a taxa de lesões biliares graves após a colecistectomia aumentou até 0,8%, enquanto a relacionada à via aberta permaneceu entre 0,2-0,3%66 Hussain A, Mahmood H, Singhal T, Balakrishnan S, Nicholls J, El-Hasani S: Long-term study of port-site incisional hernia after laparoscopic procedures. JSLS 2009;13:346-349.. A detecção intraoperatória de vazamento biliar é de cerca de 40%, resultado principalmente de falha na definição da anatomia do triângulo de Calot. As intervenções endoscópicas substituíram essencialmente a operação como tratamento de primeira linha para a maioria das lesões biliares após LC44 Duman K, Sezer K.H, Yilmaz F, Akin M.L: The clinical outcome of traditional laparoscopic Cholecystectomy. Gaziantep Med J 2013;19(1): 35-39.. Neste estudo foram sete os casos de lesões do ducto biliar, cinco deles gerenciados pela CPER e os outros dois conservadoramente.

A infecção no local cirúrgico é significativamente menor após a operação laparoscópica em comparação com a aberta e os pacientes tratados com laparoscopia tiveram 72% menos probabilidade de ter infecção no local cirúrgico1111 Passos MA, Portari-Filho PE. Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecistectomy: is it worth doing? Arq Bras Cir Dig. 2016 Jul-Sep;29(3):170-172.,1717 Varela JE, Wilson SE, Nguyen NT: Laparoscopic surgery significantly reduces surgical-site infections compared with open surgery. Surg Endosc 2010;24(2):270-276.. Foram encontrados 21 casos de infecção da ferida (4,3%), o que é consistente com a incidência na literatura.

A hérnia do local do portal é considerada como complicação rara após LC. Entretanto, há ampla gama de incidência relatada na literatura entre 0,14% e 22%66 Hussain A, Mahmood H, Singhal T, Balakrishnan S, Nicholls J, El-Hasani S: Long-term study of port-site incisional hernia after laparoscopic procedures. JSLS 2009;13:346-349.. Pode levar a complicações graves como irredutibilidade, obstrução intestinal, estrangulamento e perfuração. Neste estudo foram detectados nove (1,8%) pacientes tratados por reparo de tela.

CONCLUSÕES

Colecistectomia laparoscópica provou ser procedimento seguro e eficaz para o tratamento de cálculos biliares sintomáticos em um nível secundário de cuidados hospitalares. Tem várias vantagens em comparação à colecistectomia laparotômica. Entretanto, quando há complicação importante, abordagem multidisciplinar deve ser realizada em um hospital terciário.

AGRADECIMENTOS

Os autores desejam agradecer a aprovação e o apoio deste estudo de pesquisa pela concessão no. 1-4-1436-5 do Decanato de Investigação Científica na Northern Border University, Arar, KSA. Também gostariam de agradecer à Sra. Agfan Mohamed Abd-Elrahman pelo seu valioso esforço em fazer as estatísticas deste artigo.

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  • Fonte de financiamento:

    no. 1-4-1436-5 do Decanato de Investigação Científica na Northern Border University, Arar, KSA (Arabia Saudita)

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2018

Histórico

  • Recebido
    14 Nov 2017
  • Aceito
    23 Jan 2018
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