Farmacovigilância: um passo em direção ao uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos

Pharmacovigilance: a step towards the rational use of herbs and herbal medicines

Farmacovigilância: um passo em direção ao uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos

Pharmacovigilance: a step towards the rational use of herbs and herbal medicines

Evelin E. Balbino^I,*; Murilo F. Dias^II

^IAgência Nacional de Vigilância Sanitária, Gerência Geral de Medicamentos, SIA, Trecho 5, Área Especial 57, 71205-050 Brasília, DF, Brasil

^IIAgência Nacional de Vigilância Sanitária, Gerência de Farmacovigilância, SIA, Trecho 5, Área Especial 57, 71205-050 Brasília, DF, Brasil

RESUMO

Neste artigo são apresentados os resultados da avaliação das notificações de eventos adversos a plantas medicinais e seus derivados (fitoterápicos), efetuadas voluntariamente ao Sistema Nacional de Farmacovigilância, coordenado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no período de janeiro de 1999 a março de 2009. A farmacovigilância envolve a detecção de reações adversas que ocorrem durante ou após o uso de um medicamento, a interação medicamentosa, o desvio de qualidade, o uso abusivo e a inefetividade. Como as pesquisas realizadas para a avaliação do uso eficaz e seguro de fitoterápicos são incipientes, as notificações de eventos auxiliam na geração de novas informações, promovendo seu uso racional.

Unitermos: Fitoterápicos, plantas medicinais, farmacovigilância, evento adverso, Anvisa.

ABSTRACT

This article presents the evaluation of the notifications of adverse events related to medicinal plants and their derivatives (herbal medicines). Such evaluations were voluntarily run by the Brazilian Pharmacovigilance System, coordinated by the Brazilian Health Surveillance Agency (Anvisa), from January 1999 to March 2009. Pharmacovigilance involves the detection of adverse reactions that occur during or after the use of drugs, drug interactions, problems of quality, improper use and inefficacy. There is scarce scientific confirmation about efficacy and safety of herbal medicines, so the notification of adverse events provides of information, and promotes rational use.

Keywords: Herbs, herbal medicines, pharmacovigilance, adverse events, Anvisa.

INTRODUÇÃO

O uso de plantas medicinais é amplamente difundido e encontra-se em expansão pelo mundo (WHO, 2004). No Brasil, recentemente, foi publicada a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde (SUS), que visa ampliar as opções terapêuticas oferecidas aos usuários do SUS, com garantia de acesso a plantas medicinais, fitoterápicos e outros serviços relacionados, com segurança, eficácia e qualidade (Ministério da Saúde, 2006a).

A toxicidade de medicamentos preparados com plantas pode parecer trivial, quando comparada com os tratamentos convencionais, entretanto é um problema sério de saúde pública. Plantas medicinais podem desencadear reações adversas pelos seus próprios constituintes, devido a interações com outros medicamentos ou alimentos, ou ainda relacionados a características do paciente (idade, sexo, condições fisiológicas, características genéticas, entre outros). Erros de diagnóstico, identificação incorreta de espécies de plantas e uso diferente da forma tradicional podem ser perigosos, levando a superdose, inefetividade terapêutica e reações adversas (WHO, 2002). Além disso, o uso desses produtos pode comprometer a eficácia de tratamentos convencionais, por reduzir ou potencializar seu efeito (Capasso et al., 2000).

As pesquisas realizadas para avaliação do uso seguro de plantas medicinais e fitoterápicos no Brasil são incipientes, assim como o controle da comercialização pelos órgãos oficiais em feiras livres, mercados públicos ou lojas de produtos naturais (Veiga Junior et al., 2005). Muitas vezes ocorrem adulterações propositais e não declaradas com substâncias farmacêuticas potentes como corticóides, antidepressivos e anorexígenos. Efeitos adversos também podem advir da contaminação por agrotóxicos, metais pesados e microrganismos (WHO,, 2004). Para registrar essas ocorrências, inclusive aquelas reações muito raras, mas severas, um sistema de coleta de dados e a organização, avaliação e posterior divulgação das informações coletadas é de extrema importância (Capasso et al., 2000).

Há uma dificuldade de identificar eventos adversos a plantas medicinais, tanto pelo usuário como por profissionais de saúde, porque não se faz uma correlação direta de seu uso ao sintoma desenvolvido. Sabe-se que na Inglaterra e nos Estados Unidos sub-notificações são significantes nos esquemas de notificação voluntária a medicamentos preparados com plantas, porque os usuários não procuram orientação médica para o seu uso e não relatam seus efeitos adversos (Bames, 2003; Cupp, 1999). No Brasil, a dispensação de plantas medicinais é privativa das farmácias e ervanarias, observados o acondicionamento adequado e a classificação botânica (Congresso Nacional, 1973). Além disso, plantas medicinais e seus derivados podem ser obtidos na forma de produtos manipulados, industrializados cadastrados como alimentos e cosméticos ou registrados como medicamentos fitoterápicos e medicamentos dinamizados. Atualmente, a Resolução RDC nº 48, de 16 de março de 2004, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), normatiza o registro de medicamentos fitoterápicos (Anvisa, 2004a) enquanto que a Resolução RDC nº 4, de 10 de fevereiro de 2009, dispõe sobre as normas de farmacovigilância (Anvisa, 2009a).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o conceito de farmacovigilância como sendo a ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos (WHO, 2002). A farmacovigilância visa detectar precocemente eventos adversos conhecidos ou não, monitorando também possíveis aumentos na incidência dos mesmos. O sistema deve ter a capacidade de avaliar os benefícios e riscos do produto, para assegurar que esse mantenha a qualidade, segurança e eficácia compatíveis com seu uso racional (Anvisa, 2009c). Desde 2001, o Brasil é membro do programa da OMS, coordenado pelo Centro Colaborador do Uppsala Monitoring Centre, para gestão da base de dados internacional das notificações de eventos adversos recebidos dos centros nacionais participantes (Mendes et al., 2008).

Até março de 2008, as notificações de eventos adversos que chegavam à Gerência de Farmacovigilância da Anvisa pelo formulário de notificação disponível no seu sítio eletrônico, eram avaliadas e armazenadas, de forma manual, no banco de dados denominado Bdfarm. Relatos de eventos adversos que chegavam à gerência por outros meios eram cadastrados no banco de dados Sisfarmaco. A partir desta data, com o intuito de receber informações qualificadas diretamente na forma de banco de dados, foi criado o Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (Notivisa). Esse banco de dados recebe notificações de eventos adversos de profissionais de saúde ou de usuários cadastrados, por meio de formulários de notificação (Anvisa, 2009c). Os usuários podem também comunicar eventos adversos ao profissional de saúde ou para a Vigilância Sanitária Local, que deve, por sua vez, repassar essa informação à Anvisa.

O objetivo deste trabalho foi traçar um perfil das notificações de eventos adversos encaminhadas para a Anvisa sobre plantas medicinais e fitoterápicos. A divulgação dos dados obtidos visa sensibilizar os profissionais de saúde e usuários quanto ao risco sanitário associado ao uso indiscriminado desses produtos, além de promover a atualização das bulas de medicamentos fitoterápicos, permitindo uma melhor análise risco-benefício.

MATERIAL E MÉTODOS

A presente análise foi realizada por meio de avaliação retrospectiva nos bancos de dados da Gerência de Farmacovigilância da Anvisa: Bdfarm, Sisfarmaco e Notivisa. Foram selecionadas as notificações de eventos adversos que citavam plantas medicinais e fitoterápicos no período de janeiro de 1999 a março de 2009. Como critério de exclusão, foi adotado que medicamentos em fase de estudos clínicos ou compostos por substâncias isoladas, mesmo sendo provenientes de extratos vegetais, não seriam considerados parte do estudo. Em seguida, os eventos adversos selecionados foram comparados com dados publicados em livros recomendados na Lista de referências bibliográficas para avaliação de segurança e eficácia de fitoterápicos (Anvisa, 2004b) e outras publicações técnico-científicas. Nessa etapa, apenas foram incluídas notificações que continham, no mínimo, as informações sobre a nomenclatura botânica ou marca comercial do fitoterápicos suspeito e descrição do evento adverso.

Os resultados obtidos foram descritos na forma de quadro.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os bancos de dados de Farmacovigilância da Anvisa possuem mais de vinte mil notificações de eventos adversos a medicamentos, acumulados no período proposto para o estudo. Aplicando-se o critério de inclusão, 71 notificações de eventos adversos tiveram plantas medicinais ou fitoterápicos como principal suspeito e seis como suspeito secundário, totalizando 77 notificações incluídas no estudo. Algumas notificações relatam mais de uma reação adversa, obtendo-se um total de 165 eventos adversos a fitoterápicos.

Os dados analisados permitem observar que a média das idades entre os pacientes constantes nas notificações avaliadas foi de 40,4 anos (DP 19,7). Houve variação entre 0 -84 anos. O sexo prevalente foi o feminino com 47 notificações (64,4%). Em duas notificações o sexo foi ignorado (2,7%). Esta desproporção entre homens e mulheres já é conhecida na farmacovigilância, sendo que as mulheres são duas vezes mais propensas a reações adversas (Wiffen et al., 2002).

Os eventos adversos foram notificados por profissionais de saúde (51%), por usuários (32%) e em 17% das notificações não foi informada a origem. Dentre os profissionais de saúde, 58,8 % das notificações são provenientes de farmacêuticos, 33,3% de médicos e 7,8% de enfermeiros. O grande número de notificações por parte dos usuários evidencia que a contribuição de consumidores ao sistema de farmacovigilância a plantas medicinais não pode ser menosprezada.

Voluntários foram responsáveis por 62% das notificações a eventos adversos, e hospitais sentinela por 17%. A indústria, que repassa informações recebidas pelo Serviço de Atendimento ao Consumidor, contribuiu com 11%. Outros 4% foram transferidos à Anvisa a partir dos centros de vigilância sanitária dos Estados e Municípios.

Constatou-se que um terço das notificações de eventos adversos refere-se a plantas medicinais ou seus derivados sem registro na Anvisa, evidenciando a existência de uma ampla rede de distribuição de difícil controle, como feiras livres, mercados municipais, internet e correio, entre outros.

Todas as notificações recebidas pela Anvisa são avaliadas quanto a gravidade e a causalidade. Dentre as notificações selecionadas, trinta eventos adversos foram considerados graves (18,3%), segundo a classificação CIOMS V (CIOMS, 2001), dentre os quais três levaram a óbito. Uma por aplasia medular (Garcinia cambogia)e outras duas por hepatite fulminante (Piper methysticum). A avaliação da causalidade para G. cambogia foi considerada possível. Nos casos dos óbitos relativos ao P. methysticum descartou-se a possibilidade de hepatite viral e alcoólica.

Houve uma notificação de uso abusivo, após o tratamento prolongado com um medicamento fitoterápico com alto teor de etanol. Outra notificação relatou "queimação na pele" imediatamente após o uso tópico e "dor no fígado" após uma semana de administração oral de um produto sem registro, com alto teor de etanol. Por ser um ótimo solvente, o etanol é muito usado para obtenção de derivados de plantas medicinais e para manter os ingredientes ativos dissolvidos em meio líquido. Esses produtos não devem ser usados por período prolongado e deve-se ter cautela ao usá-los em crianças, gestantes, lactantes, pacientes com distúrbios hepáticos, entre outros. A bula de medicamentos fitoterápicos e dinamizados deve incluir uma frase de advertência, com informação sobre o teor de álcool do medicamento (Anvisa, 2009b).

Os resultados demonstram a necessidade de fortalecimento do sistema de farmacovigilância de plantas medicinais e fitoterápicos no intuito de promover o seu uso racional. Após a publicação de dois Alertas Federais de Farmacovigilância pela Anvisa, em 2001 e 2002 (Anvisa, 2002a), para advertir contra as graves reações adversas associadas ao uso de extratos de P. methysticum,ea inclusão da advertência à possível hepatotoxicidade nas bulas, não houve mais notificações de eventos adversos a este medicamento à Anvisa, o que pode significar que os alertas tenham influenciado no perfil do uso do medicamento, aumentando sua segurança.

O Notivisa, banco de dados atualmente utilizado, foi elaborado para o recebimento de notificações por profissionais de saúde cadastrados, em formulários padronizados, com o objetivo de receber informações que caracterizem tecnicamente o evento adverso. Quando a notificação é feita diretamente pelo usuário, é necessário o cadastro e preenchimento de um formulário extenso, relatos provenientes por outros meios não são mais cadastrados no banco de dados. Desde a criação do Notivisa, não foram detectadas notificações de evento adverso a plantas medicinais e fitoterápicos, podendo demonstrar que o mesmo dificultou o acesso ao sistema de farmacovigilância de usuários desses produtos. Essa ferramenta de farmacovigilância não é ideal para plantas medicinais e seus derivados, que comumente são a primeira opção de tratamento, geralmente feito sem acompanhamento de profissional de saúde.

Os profissionais de saúde precisam ser treinados para questionar os pacientes sobre o uso de plantas medicinais e fitoterápicos e devem ser incentivados a notificar essas reações ao Sistema Nacional de Farmacovigilância. Os usuários devem buscar recomendações de uso com profissionais da saúde e procurar atendimento diante de qualquer suspeita de reação adversa. Este propósito poderá ser alcançado com a sensibilização dos profissionais de saúde, campanhas educativas, agilidade e constância na transferência das notificações existentes nos centros de vigilância dos Estados e Municípios à Anvisa, maior integração das áreas da Anvisa que regulamentam medicamentos (registro, inspeção e farmacovigilância), disponibilização dessas informações no sítio eletrônico da Anvisa e, quando necessário, inclusão de novos eventos adversos nas bulas dos medicamentos, publicação de alertas e inspeções em empresas fabricantes. A participação efetiva desses diversos atores, de forma harmônica, é fundamental para fortalecer o Sistema Nacional de Vigilância Sanitáris, com ênfase ao monitoramento de plantas medicinais e fitoterápicos comercializadas no país, visando o seu uso racional e norteando as ações regulatórias no mercado farmacêutico brasileiro, baseado no acúmulo de informações.

Quadro 1

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Out 2010
• Data do Fascículo
  Dez 2010