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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.1 no.1 São José do Rio Preto Aug. 1986

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381986000100005 

Revascularização direta do miocárdio sem circulação extracorpórea: estudo crítico dos resultados em 391 pacientes

 

Direct myocardial revascularization without extra-corporeal circulation: results in 391 patients

 

 

Ênio Buffolo; José Carlos S. Andrade; José Ernesto Succi; Luiz E. V. Leão; João Nelson Rodrigues Branco; Clotário Cueva; Luciano F. Aguiar; Costabile Gallucci

Da Escola Paulista de Medicina. São Paulo, SP

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

Os autores analisam os resultados obtidos em 391 pacientes consecutivos e não selecionados e submetidos a revascularização direta do miocárdio sem o circuito cardiopulmonar, operados de setembro de 1981 a fevereiro de 1985. Neste mesmo período, foram realizadas um total de 1568 cirurgias de revascularização, sendo esta alternativa tática aplicável em 24,9% dos casos. Da casuística apresentada, 318 (81,3%) eram do sexo masculino e 73 (18,7%), do feminino e as idades de 35 a 76 anos, oscilando em torno da mediana 56. As condições pré-operatórias indicativas da cirurgia foram as seguintes: insuficiência coronária crônica 286 (73,1%) casos; pós trombólise coronária 42 (10,7%); infarto agudo em evolução 18 (4,6%); pós angioplastia mal sucedida 18 (4,6%); reoperàções 14 (3,6%); síndrome intermediária 12 (3,1%) e revascularização em dissecção aórtica crônica 1 caso. Pontes únicas foram realizadas em 175 (44,7%) pacientes, duplas em 192 (49,1%) e triplas em 24 (6,1%), com a média de 1,6 pontes/paciente. A artéria mamária foi usada para 109 casos, artéria mamária heteróloga bovina em 2, sendo, nos demais, utilizada a veia safena. A mortalidade hospitalar foi de 2,5% (10/391), o que difere, significativamente, da mortalidade de 5% verificada para um grupo de 1177 pacientes operados no mesmo período, com a circulação extracorpórea. Comparamos, prospectivamente, as complicações pós-operatórias observadas em um grupo de 378 pacientes operados sem a circulação extracorpórea, contra um grupo controle de 689 pacientes tratados da maneira convencional, no que diz respeito à incidência de arritmias, infarto per-operatório, complicações pulmonares, neurológicas, infecciosas e hemorrágicas. Verificamos uma incidência menor, estatisticamente significante, para as complicações pulmonares, neurológicas e de arritmias no grupo operado sem a circulação extracorpórea, não diferindo das demais complicações entre os dois grupos. Concluem os autores que a revascularização do miocárdio sem utilização da extracorpórea se consolidou, ao longo destes 4 anos de experiência, como tática de eleição em lesões da coronária direita, descendente anterior, ou ambas, face às vantagens que apresenta.

Descritores: Miocárdio, revascularização direta; circulação extracorpórea.


ABSTRACT

The authors analyse the results of 391 consecutive non-selected patients who underwent direct myocardial revascularization (MR) without cardiopulmonary bypass (CPB) from September 1981 to February 1985. In the same period we performed a total of 1568 revascularization procedures; thus 24.9% were MR without CPB. Out of the 391 patients, 318 (81.3%) were male and the ages varied from 35 to 76, with a median of 56 y/o. The surgical procedure was performed due to: chronic coronary insufficiency 286 (73.1%), after coronary thrombolysis 42 (10.7%), evolving acute myocardial infarction 18 (4.6%), ill-succeeded angioplasty 18 (4.6%), redos 14 (3.6%), intermediate syndrome 12 (3.1 %) and chronic aortic dissection 1. Single bypass was performed in 175 (44.7%) patients, double in 192 (49.1%) and triple in 24 (6.1%) with an average of 1.6 grafts/patient. The mammary artery was utilized 10Q times, bovine heterologous mammary 2 and all remaining cases received saphenous vein grafts. The hospital mortality was 2.5% (10/391) which is significantly different from our 5% hospital mortality in 1177 patients operated on the same period with CPB. We prospectively compared the postoperative complications in 378 patients without CPB against 689 patients with CPB concerning arrhythmias, perioperative myocardial infarction, neurologic, infectious, pulmonary and hemorrhagic complications.

Descriptors: myocardial revascularization, direct; extracorporeal circulation.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para separatas:
Ênio Buffolo
Rua Borges Lagoa, 783
São Paulo, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Tórax da Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil
Apresentado ao 13º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, São Paulo, SP, 4 e 5 de abril, 1986.

 

 

Discussão

DR. RÉGIS JUCÁ
Fortaleza, CE

Gostaríamos de cumprimentar o Dr. Buffolo e seus associados por mais esta criativa contribuição científica.

Entretanto, não temos usado a técnica empregada pelos autores, porque, com o uso convencional da circulação extracorpórea, temos obtido bons resultados na cirurgia de revascularização do miocárdio. Nos primeiros 100 casos, a partir de outubro de 1972, quando iniciamos este tipo de cirurgia no Hospital de Messejana, a nossa mortalidade foi de 4%, sem seleção de pacientes. Entre 1983 e 1985, em um de nossos Serviços (Casa de Saúde São Raimundo), operamos 193 pacientes, com 3 óbitos (mortalidade de 1,5%). No ano passado, operamos 113 pacientes, com 2 óbitos (mortalidade de 1,76%), sendo que um dos óbitos foi após uma reoperação com extensa endarterectomia da descendente anterior e, no outro, um pulmão super-inflado, devido a enfisema pulmonar, prejudicou a anastomose mamária - DA. Recentemente, influenciados pelos trabalhos de Buffolo e col. e de Akins, do Massachusetts General Hospital, tivemos que reoperar um paciente com angina instável, cuja pneumopatia grave impedia o emprego da circulação extracorpórea. F.R.R., com 43 anos, em 1973, recebeu dupla ponte de safena para uma coronária direita (CD) dominante e para uma descendente anterior (DA) de fino calibre. Evoluiu bem, por 12 anos, do ponto de vista cardíaco. Em setembro de 1985, devido a angina instável recurrente, foi submetido a cinecoronariografia, que revelou oclusão total da ponte para DA e estenose proximal da ponte para CD. O quadro pulmonar com bronquiectasias, febre e expectoração contra-indicava o uso de circulação extracorpórea. Em outubro de 1985, foi realizada nova ponte de safena da aorta para o enxerto da coronária direita, distai à obstrução, no terço médio. Durante o ato cirúrgico, o paciente recebeu altas doses de dopamina e xilocaína. O curso pós-operatório foi tormentoso, devido ao quadro pulmonar; recebeu alta no 10º dia pós-operatório, ainda em regime de antibióticos. Um mês após a alta, não apresentava angina do peito, mesmo depois de longas caminhadas. A apresentação do caso justifica-se por:

1) possibilidade de emprego da técnica em casos similares, conforme sugerido por Buffolo e col.

2) estudo da função ventricular, 12 anos após 64 minutos de parada cardíaca em normotermia e sem soluções cardioplégicas (fração de ejeção 55%).

PROF. ADIB D. JATENE
São Paulo, SP

Gostaria de fazer um comentário adicional. O número de artérias lesadas é maior, para o grupo de pacientes operados com circulação extracorpórea. Isto sugere que os grupos são diferentes, sob o ponto de vista de doença coronária. Perguntaria se esta diferença do grau de comprometimento arterial não dificulta a comparação da mortalidade e das complicações pós-operatórias, nos dois grupos.

DR. BUFFOLO (Encerrando)

Agradecemos, inicialmente, o comentário do Dr. Jucá e aproveitamos a oportunidade para cumprimentá-lo pelos excelentes resultados obtidos, conseguindo operar com mortalidade hospitalar bastante baixa. Infelizmente, a nossa mortalidade não é esta; mesmo nos anos recentes, após extensa experiência com a revascularização miocárdica, atingimos uma estabilidade de cifras de mortalidade que, para pacientes consecutivos e não selecionados, oscila entre 4 e 5%. Desta forma, a revascularização miocárdica sem a circulação extracorpórea, representou, para nosso ambiente de trabalho, um progresso indiscutível, no que diz respeito à diminuição do risco operatório. Para os grupos que conseguem realizar revascularização com risco cirúrgico inferior a 2%, esta alternativa tática realmente não é atraente. Respondendo ao questionamento, aliás muito pertinente, do Dr. Adib, sobre a validade da comparação entre os dois grupos, acreditamos que eles, na realidade, o sejam, uma vez que não diferem basicamente quanto ao grupo etário e à função ventricular. Saliento, no entanto, que, se alguma diferença existe, quanto à situação clínica dos pacientes, ela é desfavorável em relação ao grupo operado sem extracorpórea. Estão incluídos, na casuística apresentada, pacientes que só tiveram a indicação cirúrgica confirmada pela possibilidade de serem operados sem extracorpórea, incluindo casos de doença pulmonar obstrutiva crônica de grau avançado, idades acima de 70 anos, com mau estado geral, pacientes extremamente obesos com peso acima de 100 quilos, ou, ainda, poucos casos de pacientes com insuficiência renal grave em programa de hemodiálise. Curiosamente, ainda enfatizamos que cerca de 22% dos pacientes desta série foram operados na fase aguda da insuficiência coronária, com revascularização pós trombótica, infarto em evolução, após angioplastia mal sucedida, ou, ainda, em síndrome intermediária, demonstrando que a casuística não foi selecionada.