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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.2 no.1 São José do Rio Preto Apr. 1987

 

Anastomose mamária-coronária: análise de 2923 casos

 

Mammary-coronary artery anastomosis: analysis of 2923 cases

 

 

Jarbas J. DinkhuysenI; Luis Carlos Bento de SouzaI; Maria Zenaide Soares FichinoI; Paulo ChaccurII; Antoninho Sanfins ArnoniI; Leopoldo S. PiegasI; Hélio M. de MagalhãesI; Paulo P. PaulistaI; J. Eduardo M. R. SousaI; Adib D. JateneII

IDo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
IIDo Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

Foi a partir de 1972 que, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, se iniciou o emprego da anastomose mamária-coronária associada, ou não, a pontes de safena, ou a outros procedimentos. Nessa época, apenas a artéria mamária interna esquerda (AMIE) foi usada (57 casos) para a revascularização da descendente anterior (DA) ou diagonal. No período 1973/1974 (386 casos), já ocorreram as primeiras anastomoses seqüenciais AMIE-DA/DA, assim como a artéria mamária interna direita (AMID) passou a ser empregada para ramos diagonais. Com a finalidade de verificar a evolução tardia desta técnica, sua aplicação foi praticamente interrompida, entre 1975/1982, restringindo-se a apenas 43 casos, nesse período. Entretanto, a partir de 1982 até junho de 1986, ocorreu significativo incremento na sua aplicação (2374 casos), sendo que, desde então, a quase totalidade (93%) das cirurgias de revascularização do miocárdio tem uma ou mais coronárias tratadas com anastomose mamária-coronária. A combinação mais freqüente é AMIE/DA nos casos de mamária isolada e AMIE/DA e AMID/Mg Cx nos casos de dupla mamária. Contudo, observaram-se, na casuística, as mais variadas combinações (71) e associações, abrangendo, praticamente, todas as artérias coronárias. Analisando-se o pós-operatório imediato de um grupo isolado de 177 pacientes operados em 1984, observou-se que esta técnica não influiu na ocorrência de deiscência parcial, ou total, de esterno, em reoperação por sangramento; todavia, ocorreram, em 25% dos casos, elevação transitória da cúpula frénica, atelectasia em 17% e derrame pleural residual em 27,6%, geralmente concomitantes. Em relação à evolução tardia, num grupo de 754 pacientes com mamária e safena e com evolução até 9 anos, em 924 (71,8% dos enxertos reestudados, constataram-se índices de permeabilidade de 91,5% nas mamárias versus 70,6% (826) das pontes de safena. Em outro grupo (102 pacientes), com evolução entre 5 a 10 anos, apenas com mamária isolada, em 55 reestudos constataram-se 94,4% (50) de mamárias permeáveis e 5,6% (3) de ocluidas. A mortalidade intra-hospitalar, nos 2923 casos, foi de 3,45%.

Descritores: anastomose mamária-coronária.


ABSTRACT

At the Instituto Dante Pazzanese de Cardiollogia, the use of mammary-coronary anastomosis was iniciated in 1972, isolated or with saphenous vein by-pass or other procedure. Initially only left internal mammary artery LAD anastomosis was employed in a few (57) cases. In 1973/1974, the aplication of this technique was intensified-386 cases. The method was practically descontinued between 1975 to 1982 - only 43 cases were performed. Since then, its use increased steadily and the right internal mammary artery has been used as well. In 1984, studying 177 patients, we observed that this technique does not influence the incidence of external dehiscence on the reoperation for bleeding; but in 25% occurred an elevation of hemolateral diaphragm, in 17% atelectasis, and in 27.6% pleural effusion. In 654 patients with mammary-coronary anastomoses and saphenous vein grafts followed up to nine years; patency was 91.5% for mammaries and 70.6% for saphenous veins. In another group of 102 patients with isolated mammarycoronary anastomosis patency was 94.4% in a period between 5 and 10 years. The mortality rate of all 2923 cases was 3.45%.

Descriptors: mammary-coronary artery anastomosis.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

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Endereço para separatas:
Jarbas Dinkhuysen
Caixa Postal 215
São Paulo, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.
Apresentado ao 14º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Salvador, BA, 27 e 28 de março, 1987.

 

 

Discussão

DR. ÊNIO BUFFOLO
São Paulo, SP

Gostaríamos, inicialmente, de cumprimentar os autores pela excelência do estudo, expressividade de casuística e oportunidade da discussão do tema. Como pudemos observar na apresentação, após um entusiasmo inicial com o emprego da artéria mamária, ao final dos anos 70 e início dos anos 80, ocorreu uma diminuição expressiva do seu uso, a favor dos enxertos de veia safena. Aliás, é oportuno lembrar que o grupo do Dr. Jarbas, repetindo o trabalho de Flemma e colaboradores, demonstrou, originalmente, em nosso meio, que os fluxos através das veias safena eram superiores, em relação aos da artéria mamária. Esta constatação, aliada à indiscutível dificuldade técnica da dissecção do pedículo mamário, fez, na época, com que se relegasse a um segundo plano a opção da mamária. (Slide) Nos últimos anos, com a constatação da superioridade, a longo prazo, das mamárias, em relação às safenas, ocorreu um sensível incremento no seu uso. O slide procura demonstrar, graficamente, a evolução do emprego da mamária ao longo dos anos e que, em linhas gerais, se superpõe à do trabalho apresentado. Os resultados obtidos pelos autores são elogiáveis, especialmente no que diz respeito à baixa mortalidade e bons índices de permeabilidade, sendo superponíveis aos melhores resultados cirúrgicos da América do Norte. Cumpre ressaltar que, apesar do cuidado referido pelo Dr. Jarbas, 1/4 dos pacientes com mamária esquerda receberam alta hospitalar com paresia de cúpula esquerda e, no caso da utilização da mamária direita, 1 /3 dos casos tiveram esta complicação. Os aspectos técnicos envolvendo a dissecção da mamária e a técnica operatória constituem ponto de destaque do trabalho. (Slide) Salientamos que é de muita importância o isolamento total da mamária de seu estojo periestemal até o primeiro ramo intercostal, uma vez que sua permanência pode determinar importante roubo de fluxo, conforme o diapositivo ilustra. Ainda, se a dissecção da mamária, em sua porção proximal, for realizada com bisturi elétrico, pode determinar lesão temporária ou definitiva dos frênicos. Nesta região, separamos a mamária do tecido adventicial frouxo por dissecção romba. Finalmente, gostaríamos de ressaltar um aspecto que não foi discutido no trabalho e tampouco na literatura, que julgamos de extraordinária importância. A artéria mamária utilizada como reguladora do fluxo coronário é uma artéria sistêmica muito sujeita a variações de fluxo decorrentes das respostas humorais e da volemia. Assim, hipotensões por hipovolemia ou vasocontrição por dor, hipotermia, ou mau débito, podem determinar cessação do fluxo pela mamária, com isquemia miocárdica conseqüente. Já constatamos, em nossa experiência, pacientes nos quais aparece corrente de lesão no território revascularizado e a exploração cirúrgica imediata demonstra a permeabilidade da anastomose associada a espasmo segmentar da mamária, reversível com aquecimento, vasodilatadores e reposição volêmica. Este tipo de comportamento especial de uma artéria sistêmica não ocorre com as veias safenas, que são desprovidas de mecanismos indutores de espasmos. Terminando meus comentários, diria que a casuística e os resultados aqui apresentados são dignos dos maiores elogios e representam, de maneira otimizada, os resultados verificados em nosso meio. Merece menção especial o cuidado da redação e o zelo na procura de trabalhos correlatos da literatura nacional, o que, infelizmente, não tem sido observado, em nosso meio. A redação do trabalho e a leitura da experiência nacional corrigem, salutarmente, esta distorção.

DR. LUIZ BORO PUIG
São Paulo, SP

Em 1985, enviamos um questionário às nossas equipes de cirurgia cardíaca, contendo perguntas sobre o emprego de artéria mamária interna na revascularização direta do miocárdio, e recebemos 22 respostas.

Até 1980 apenas, 23% das equipes usavam artéria mamária na revascularização direta do miocárdio. Em 1985, esta porcentagem passou a 91%, assim distribuídas: 3 (14%) das equipes em até 10% dos seus pacientes; 5 (23%) de 11 a 30%; 6 (27%) de 31 a 50%; 4 (18%) de 51 a 70% e, em 2 (9%) equipes, em mais de 71 % dos pacientes. Quanto às complicações pós-operatórias, 82% das equipes responderam que não eram maiores com o emprego de artéria mamária. O uso das duas artérias mamárias constitui-se de vantagens e desvantagens, que poderão ser avaliadas à medida que as experiências vão sendo acumuladas. Na nossa experiência, foram operados 116 pacientes com o emprego das duas artérias mamárias, os quais dividimos em dois grupos: Grupo I (57 pacientes) - artérias mamárias associadas a ponte de veia safena e Grupo II (59 pacientes) - artérias mamárias isoladas. A mortalidade, no Grupo II, foi de 10,5%, sendo 3,5% de causas cardíacas (fibrilação ventricular e hipopotassemia) e 7,0% de causas não cardíacas (insuficiência respiratória, acidente vascular cerebral, úlcera perfurada e hemorragia digestiva). Dos 6 casos de óbito, em 4 os pacientes tinham idade superior a 60 anos. As complicações mais freqüentes foram: reoperação por sangramento 5 (8,7%) casos, deiscência de esterno 2 (3,5%), infarto pós-operatório 2 (3,5%) casos e fibrilação ventricular 1 (1,7%) caso. A mortalidade, no Grupo II, foi de 1,6% (1 caso) - fibrilação ventricular. Neste grupo, nenhum paciente foi reoperado por sangramento. As complicações observadas foram: fibrilação ventricular 3 (5%) casos, deiscência de esterno 1 (1,6%) caso e paralisia bilateral do diafragma 1 (1,6%) caso. Baseados nesta experiência, como regra, atualmente consideramos 60 anos de idade como limite para o emprego das duas artérias mamárias, associadas ou nâo à ponte de veia safena.

DR. DINKHUYSEN
(Encerrando)

Agradeço o comentário e as palavras gentis do Dr. Ênio Buffolo, acrescentando que, na realidade, os pacientes não apresentaram quadros de disfunção diafragmática a ponto de requererem medidas terapêuticas específicas. A elevação da cúpula frênica foi um achado radiológico freqüente, nos pacientes nos quais foram empregadas uma, ou ambas as mamárias. Este sinal radiológico, eventualmente, também ocorre nos pacientes com pontes de safena. No que se refere à possibilidade de a artéria mamária apresentar eventuais constricções tipo espasmos, peculiares a um ramo arterial, é um fato incontestável; contudo, o enxerto mamária-coronária pode, também, apresentar angulações, torções e distensões, visto que possui dois pontos fixos na sua origem na subclávia e na anastomose com a coronária e entre estas situam-se estruturas móveis, como o pericárdio e o pulmão, que poderiam, por ação mecânica, ocasionar dificuldades de fluxo, principalmente quando não é criado um leito específico para o enxerto. Gostaria de acrescentar que, em nosso Serviço, não temos observado quadros isquémicos em anastomoses mamária-coronária, no pós-operatório imediato, exceto em um caso (MID-CD), no qual se observou uma constricção envolvendo a anastomose distai e proximidades. O Dr. Puig mostra sua casuística com emprego desta técnica, demonstrando resultados superponíveis aos apresentados no trabalho. Não poderia deixar de mencionar sua contribuição em descrever a técnica que utiliza a mamária direita, via espaço retroaórtico, revascularizando ramos coronários da parede lateral, a qual faz parte do elenco de variantes técnicas apresentadas neste trabalho. Obrigado.

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