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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.2 no.3 São José do Rio Preto Dec. 1987

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381987000300005 

Retroca valvular

 

Replacement of heart valves prostheses

 

 

Pablo M. A. Pomerantzeff; Mário César S. de Abreu; Marisa Amato; Miguel Moretti; José Otávio C. Auler Júnior; Max Grinberg; Flávio Tarasoutchi; Alfredo Mansur; Altamiro Ribeiro Dias; Delmont Bittencourt; Noedir A. G. Stolf; Geraldo Verginelli; Adib D. Jatene

Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

A reoperação de próteses valvulares tem sido realizada, com freqüência cada vez maior, nos vários Serviços de cirurgia cardíaca. Os detalhes do tratamento, a indicação e a técnica operatória melhoraram os resultados. No período de janeiro de 1984 a junho de 1986, no Instituto do Coração, foram submetidos a retroca valvular 145 pacientes, num total de 157 próteses, e 4 trocas da bola de válvula de Starr-Edwards. Em posição mitral, 6 pacientes foram submetidos a terceira troca valvular, sem óbito imediato. A insuficiência valvular e a calcificação do tecido biológico de dura-máter foram as principais causas de indicação da reoperação. Quarenta e um pacientes apresentavam roturas e 19 pacientes, calcificação de bioprótese em posição mitral; em posição aórtica, 32 pacientes tinham rotura e 12, calcificação de bioprótese. Quanto à prótese implantada, foram utilizadas principalmente as biopróteses, sendo 63 porcinas e 35 de pericárdio bovino. A mortalidade imediata global foi de 8,3% (12 pacientes), sendo a principal causa de óbito o baixo débito cardíaco. As principais complicações imediats foram: baixo débito cardíaco, arritmias e sangramento. Noventa por cento dos pacientes encontravam-se em classe funcional (NYHA) III e IV no pré-operatório, evoluindo para as classes funcionais I e II em 89% das trocas aórticas de 82% das trocas mitrais. A curva atuarial de sobrevida.em 5 semestres, foi, para a posição mitral, de 85,7% e, para a aórtica, de 91,3%. Os autores concluem que os cuidados de técnica, a proteção miocárdica e o tipo de prótese utilizada foram os responsáveis pelos resultados bastante satisfatórios.

Descritores: próteses valvulares cardíacas, cirurgia, retroca.


ABSTRACT

Replacement of valvular prosthesis is an increasingly frequent procedure in heart surgery. Better results are attained with the observation of correct indication and improved surgical technique. In the period of January 1984 to June 1986, 145 patients were submitted to prosthesis replacement, at our Institution. These patients received a total of 157 prostheses and 4 had their Starr-Edwards valve ball replaced due to ball variance. Six patients were submitted to a third valvular replacement in the mitral position, withouth deaths. Nine patients had a third valvular replacement in the aortic position with 1 death in the immediate postoperative period. Rupture or calcification of the dura mater leaflets were the main reason for the indication of prosthetic replacement. In the mitral position 41 patients presented rupture of the leaflets and 19 showed calcification. In the aortic position 32 bioprostheses underwent rupture and 12, calcification. Bio-prostheses were utilized in the majority of cases of replace the dysfunctioning prostheses. Porcine bioprostheses were implanted in 63 cases and bovine pericardial bioprostheses, in 35. Immediate mortality was 8.3% (12 patients); low cardiac output was the main cause of death. The most frequent immediate complications were low cardiac output, arrhythmias and bleeding. In the preoperative period 90% of the patients were in functional classes III and IV (NYHA). After the replacement, 89% of the aortics and 82% of the mitral were in functional classes I an II.

Descriptors: heart valves, prostheses, replacement.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 ANDERSON, R. P.; BONCHEK, L. I.; GRUNKEMIER, G. L.; LAMBERT, L. E.; STARR, A. - The analysis and presentation of surgical results by actuarial methods. J. Surg., Res. 16(3): 224-230, 1974.         [ Links ]

2 BOSH, X.; POMAR, J. L.; PELLETIER, L. C. - Early and late prognosis after reoperation for prosthetic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 88(4): 567-572, 1984.         [ Links ]

3 BRUIN, M. J.; LACQUET, L. K.; SKOTNICKI, S. H.; VICENT, J. G.; VAN DER MEEER, J. J. - Reoperation for prosthetic heart valve replacement. Thorac. Cardiovasc. Surg., 34(1): 12-16, 1986.         [ Links ]

4 COHN, L. H.; KOSTER, J. K.; VANDE-VANTER, S.; COLLINS, J. J. - The in-hispital risk of replacement of dysfunctional mitral and aortic valves. Circulation, 66(1): 153-156, 1982.         [ Links ]

5 COPELAND, J. C.; GRIEPP, R. B.; STINSON, E. B.; SHUMWAY, N. E. - Long-term follow-up after isolated aortic valve replacement. J. Thorac. Carviovasc. Surg., 74(6): 875-885, 1977.         [ Links ]

6 DONELLI, L. A. C.; MATSUMOTO, L. F.; GANDRA, S.; RIVETTI, L. A.; FERLANTI, L. E. S.; SANTOS, R. G.; FELIPOZZI, H. J. - Reoperaração em portadores de próteses valvulares cardíacas: análise de 64 casos. Arq. Bras. Cardiol., 45(6): 407-411, 1985.         [ Links ]

7 ENRIGHT, L. P.; MITCHELL, R. L; WILBUR, B. G.; SAAH, I. D.; CONSTANTINO, R. T.; KLUCHAUPT, M. - Long-term experience with mitral valve replacement: an evolving strategy for prosthesis selection. Am. Heart J., 109(6): 1360-1368, 1985.         [ Links ]

8 KLÖVEKORN, W. P.; STRUCK, E.; HOLPER, K.; MEISNER, H.; SEBENING, F. - Causes of valve failure and indications for reoperation after bioprosthetic cardiac valve replacement. In: COHN, L. H. & GALLUCCI, V. eds. Cardiac boprostheses. New York, Yorke Medical Books, 1982, p. 530-538.         [ Links ]

9 MAGILLIGAN Jr., D. J.; LEWIS, J. W.; TILLEY, B.; PETERSON, E. - The porcine bioprosthetic valve: twelve years later. J. Thorac Cardiovasc. Surg/. 89(4): 499-507, 1985.         [ Links ]

10 ODELL, J. A. - Calcification on porcine bioprosthesis in children. In: COHN, L. H. & GALLUCCI, V. eds. Cardiac bioprosthesis. New York, Yorke Medical Books, 1982. p. 231-237.         [ Links ]

11 OLESEN, K. H.; RYGG, I. H.; WENNEVOLD, A.; NYBOE, J. - Long-term follow-up in 262 patients after aortic valve replacement with the Lillehei-Kaster prosthesis: overall results and prosthesis related complications. Eur. Heart J., 7(9): 808-816, 1986.         [ Links ]

12 OYER, P. E.; STINSON, E. B.; MILLER, D. C.; JAMIESON, S. W.; REITZ, B. A.; BAUMGARTNER, W.; SHUMWAY, N. E. - Clinical analysis of the Hancock porcine bioprosthesis. In: COHN, L. H. & GALLUCCI, V. eds. Cardiac bioprostheses. New York, Yorke Medical Books, 1982. p. 539-551.         [ Links ]

13 PARR, G. V.; KIRKLIN, J. W.; BLACKSTONE, E. H. - The early risk of re-replacement of aortic valves. Ann. Thorac. Surg., 23(4): 319-322, 1979.         [ Links ]

14 PUIG, L. B.; VERGINELLI, G.; BELLOTTI, G.; KAWABE, L.; FRACK, C. C. R.; PILEGGI, F.; DÉCOURT, L. V.; ZERBINI, E. J. - Homologous dura-mater cardiac valves: preliminary study of 30 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 64(1): 154-160, 1972.         [ Links ]

15 RODEWALD, G. J.; GUNTAN, J.; BANTEA, C.; KASMAR, P.; KREBBER, E. J.; RODIGER, W.; TILSNER, V. - The risk of reoperation in acquired valvular heart disease. Thorac. Cardiovasc. Surg., 28(1): 77-88, 1980.         [ Links ]

16 SANDZA Jr., J. G.; CLARK, R. E.; FERGUSON, R. B.; CONNORS, J. P.; WELDON, C. S. - Replacement of prosthetic heart valves: a fifteen-year experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 74(6): 864-874, 1977.         [ Links ]

17 STARR, A. - Starr-Edwards ball valve. In: LEFRAK, E. A. & STARR, A. Cardiac valve prosthesis. New York, Appleton-Century-Crofts, 1979. p. 67-117.         [ Links ]

18 SYRACUSE, D. L. & MALM, J. R. - Prosthetic valve reoperations factor influency early and survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 77(3): 346-353, 1979.         [ Links ]

19 TEPLEY, J. F.; GRANKEMEIER, G. L.; SUTHERLAND, H. D. A.; LAMBERT, I.; JOHNSON, V.; STARR, A. - The ultimate programs after valve replacement: an assessement at twenty years. Ann. Thorac. Surg., 32(2): 111-119, 1981.         [ Links ]

20 VON DER EMDE, J.; KOCKERLING, F.; REIN, J.; HERTLEIN, A. - Measures of preservation and technical problems during reoperations in cardiac surgery. Thorac. Cardiovasc. Surg., 34(1): 5-11, 1986.         [ Links ]

21 WIDEMAN, F. E.; BLASCKSTONE, E. H.; KIRLIN, J. W.; KARP, R. B.; KOUCHOUKOS, N. T.; PACIFICO, A. D. - Hospital mortality of re-replacement of the aortic valve: incremental risk factors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 82(5): 692-698, 1981.         [ Links ]

 

 

Endereço para separatas:
Pablo Pomerantzeff
Divisão Cirúrgica
Av.Dr. Eneas Carvalho de Aguiar, 44
05403 São Paulo, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Apresentado ao 14º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Salvador, BA, 27 e 28 de março, 1987, pelo Dr. Mário César S. de Abreu.

 

 

Discussão

DR. B. GIBSON F. COSTA
Salvador, BA

As reoperações das próteses valvulares têm sido uma constante, nos Serviços de cirurgia cardíaca, assim como um desafio à tecnologia, a clínicos e cirurgiões. Quando nos propomos a implantar uma prótese, já sabemos que, mais cedo ou mais tarde, essa mesma prótese será substituída, frente às lesões apresentadas. Sabemos de longa data, que foi possível substituir as valvas cardíacas naturais em disfunção, por válvulas cardíacas artificiais mecânicas e biológicas. A substituição valvar se consagrou entre os cardiologistas como eficiente processo terapêutico cirúrgico e, em si, constitui cerca de 1/3 das casuísticas, só perdendo para os processos de revascularização do miocárdio. Os resultados são sempre favoráveis, uma vez que melhora as condições hemodinâmicas e prolonga a vida do paciente, principalmente nos casos com boa contratilidade ventricular. Falar de próteses valvulares seria falar de um complexo problema e, apesar do avanço dentro do campo da tecnologia, com respeito à feitura da prótese, a qualidade do material que compõe a prótese, a durabilidade, o funcionamento, assim como os meios de conservação, estes substitutos ainda constituem um assunto polêmico, onde se sobressaem a resistência, o desempenho funcional e as inúmeras complicações, que levam os enfermos às substituições (trocas e retrocas). Nenhuma prótese confeccionada até a presente data tem-se mostrado livre, seja a curto ou a longo prazo, de uma série de complicações, tais como: a degeneração tecidual, a trombose, a fibrose, a proliferação do tecido endotelial, a retração-rigidez do tecido e a calcificação, que se associam entre si, modificando a dinâmica da unidade móvel da prótese (bola, disco ou cúspides). Todas as próteses, tanto mecânicas como biológicas, atuam dentro de um mesmo princípio hemodinâmico e nenhuma foge à regra de ser substituída dentro de um período de tempo que, excepcionalmente, ultrapassa a 10 ou 12 anos. Em princípio, todas as próteses empregadas são rígidas, mesmo aquelas que têm como base de sustentação (suporte) um simples anel, como, por exemplo, a prótese de Hancock, de flexibilidade muito reduzida que, em sua função, não corresponde à dinâmica orificial natural, que, por sua vez, é dependente da ação da própria musculatura miocárdica paravalvar, que, assim, rege o mecanismo de abertura e fechamento do aparelho valvar. Todas as próteses utilizadas, nos dias atuais, são parcialmente inertes, tendo apenas, como elemento móvel, a bola, o disco e as cúspides, ficando os demais componentes em stado de franca imobilidade (suporte de sustentação). Toda esta exposição, que afirma condiçõs já conhecidas com relação às próteses, tão cedo não se modificará, até que tenhamos uma prótese dinâmica em seu todo, que, possivelmente, fará desaparecer todas as complicações que têm levado os enfermos às trocas e retrocas. No presente trabalho, observamos que, em posição mitral, 6 enfermos foram submetidos a terceira troca valvular, sem óbito; em posição aórtica, 9 enfermos foram, também, submetidos a terceira troca valvular, apenas com 1 óbito. Esta afirmação vem provar, mais uma vez, que carecemos de uma prótese ideal e que nos ofereça alta confiabilidade em sua duração e funcionamento. Seria, então, aquele prótese que se mantivesse dinâmica e jamais contraísse complicações. Frente a estes problemas, quero crer que os autores farão a quarta troca valvular e as lesões a serem encontadas serão idênticas àquelas que foram observadas quando das trocas anteriores. Atualmente, não há por onde fugir a esta determinação, mesmo que se tenha o máximo de cuidado na escolha da prótese e nas instruções no preparo da mesma, ao ser implantada. As complicações às quais se referem são relativamente freqüentes, nesses tipos de cirurgia. A curva atuarial aqui apresentada, em enfermos aórticos e mitrais, respectivamente, 89% e 82%, está dentro dos padrões aceitáveis e não poderia ser melhor. Quem quer que seja, ao elaborar um trabalho dentro deste contexto, provavelmente dirá o mesmo e que se encontra inserido no presente trabalho. O meu ponto de vista é fazer, aqui, um comentário simples e construtivo e, em hipótese alguma, trazer um trabalho em paralelo, a fim de mostrar experiência, que, por certo, demonstraria dados praticamente idênticos a esses aqui apresentados. O enfermo e o cirurgião pagam um grande tributo por terem que usar válvulas cardíacas artificiais parcialmente dinâmicas. O presente trabalho é muito bom e sério, uma vez que nele nada existe que permita uma análise crítica contundente. A segurança deste trabalho, dentro do campo da técnica operatória, da proteção miocárdica e dos cuidados de um pós-operatório bem orientado, diz bem de melhores condições aos enfermos e maior sobrevida. Meus cumprimentos aos autores.

DR. MÁRIO DE ABREU
(Encerrando)

Agradecemos as palavras do Dr. Gibson e concordamos que o número de reoperações de próteses valvulares, atualmente, é grande, devido aos vários problemas existentes com as mesmas. Sem dúvida, nos próximos anos, teremos que nos defrontar muitas vezes com esta situação e acreditamos que o aprimoramento da técnica operatória, da proteção miocárdica e dos cuidados pósoperatórios certamente permitirão a obtenção e resultados cada vez melhores.