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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.3 no.2 São José do Rio Preto Aug. 1988

 

Operação de Rastelli utilizando-se conduto valvulado de pericárdio bovino: experiência inicial

 

Rastelli operation with bovine pericardium valved conduit: early experience

 

 

Carlos R. Moraes; Jorge V. Rodrigues; Cláudio A. Gomes; Lorella Marinucci; Cleuza Lapa Santos; Tereza Cristina Coelho; Ivan de Lima Cavalcanti

Do Instituto do Coração de Pernambuco. Real Hospital Português de Beneficiência em Pernambuco

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

O presente trabalho descreve a experiência inicial com a operação de Rastelli, utilizando-se um conduto valvulado de pericárdio bovino preservado em glutaraldeído. O enxerto consta de um conduto, que serve para reconstruir a via de saída do ventrículo direito e o tronco pulmonar, com uma válvula tricúspide suturada em seu interior sem anel de suporte, permitindo, assim, um mecanismo de fluxo unidirecional. De maio de 1986 a outubro de 1987, 5 crianças foram submetidas à operação de Rastelli empregando-se este tipo de conduto valvulado. Três eram do sexo feminino e 2, do masculino, variando a idade de 1 a 8 anos x 5). Três pacientes tinham transposição das grandes artérias, comunicação interventricular (CIV) e estenose subpulmonar. Uma criança era portadora de atresia pulmonar com CIV e de um shunt prévio tipo Waterston e, finalmente, a outra tinha um tronco arterial comum tipo II. Dois doentes faleceram de causas não relacionadas ao tipo de conduto valvulado utilizado. O conduto valvulado de pericárdio bovino preservado em glutaraldeído mostrou excelente flexibilidade, facilitando o manuseio cirúrgico e permitindo perfeita adaptabilidade dentro do saco pericárdico. A ausência de anel de suporte tem a vantagem de eliminar qualquer gradiente e de abolir o turbilhonamento do sangue - causas reconhecidas de calcificação.

Descritores: condutos valvulados, pericárdio bovino, cirurgia; Rastelli, operação de.


ABSTRACT

The present report describes the initial experience with the Rastelli operation utilizing a composite graft of glutaraldehyde preserved bovine pericardium. The graft is made up of a tube which serves to reconstruct the outflow tract of the right ventricle and the pulmonary artery, and an inner tricuspid valve, without a supporting ring, which provides the tube with a one-way flow mechanism. From May, 1986 to October, 1987, five children were submitted to Rastelli operation utilizing this valved tube. Three were female and two male, ranging in age from 1 e to 8 years (mean 5 years). Three had transposition of the great arteries, VSD and subpulmonic stenosis, one had pulmonary atresia, VSD and a previous Waterston shunt, and one had a type II truncus arteriosus. Two patients died of causes unrelated to the type of the conduit used. The valved conduit of preserved bovine pericardium is easy to handle due to its excellent flexibility, allowing perfect adaptability inside the pericardial sac. The absence of a supporting ring abolish gradient across the conduit and turbulence which are recognized causes of calcification.

Descriptors: valved conduits, bovine pericardium, surgery; Rastelli operation.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

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Endereço para separatas:
Carlos R. Moraes
Av. Bernardo Vieira de Melo, 4405/491 Jaboatão
56.100 Recife, PE, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração de Pernambuco. Real Hospital Português de Beneficência em Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 8 e 9 de abril, 1988.

 

 

Discussão

DR. FÁBIO SALLUM
Curitiba, PR

O Dr. Donald Ross, em 1966, realizou, pela primeira vez, a colocação de um homoenxerto aórtico para a correção de uma atresia pulmonar, sendo descrita em artigo publicado no Lancet, no mesmo ano. O Dr. Rastelli publicou sua experiência inicial com o uso de tubos valvulados para a correção de truncus artehosus, em 1969, no Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Durante o IIº Simpósio Internacional de Cirurgia Cardíaca, do Hospital Henry Ford, o Dr. Dwight Harken citou, na palestra de abertura, as contribuições mais importantes de alguns cirurgiões cardiovasculares. Referindo-se ao Dr. Donald Ross, o Dr. Harken descreveu: "Realizou a reconstrução da via de saída do ventrícuk) direito com tubo valvulado antes de Rastelli, em 1966. Entendemos de justiça, portanto, a denominação desta operação como "operação de Ross". A utilização de conduto valvulado, mesmo sem suporte, de pericárdio bovino, nos pareceu satisfatória, na experiência do Dr. Carlos Moraes. Estes resultados iniciais, entretanto, são superponíveis a outros materiais empregados, provavelmente pelo curto período de observação. A experiência do emprego de tubo valvulado porcino, de 12 mm, em recém-natos, na Universidade da Califórnia, demonstrou a necessidade de reoperação em 67% dos sobreviventes, em um período de 10 anos, por estenose relativa do enxerto; 37% destes pacientes apresentaram elevada pressão no ventrículo direito, no mesmo período de observação. Para analisarmos a real efetividade do conduto valvulado de pericárdio bovino proposto neste trabalho, deveremos aguardar período semelhante ao do grupo da Universidade da Califórnia. Um fator de melhor prognóstico, no grupo do Dr. Carlos Moraes, foi o fato de ter empregado diâmetros provavelmente maiores, já que seus pacientes eram de faixa etária superior. Obrigado.

DR. JOSÉ ALDROVANDO DE OLIVEIRA
Rio de Janeiro, RJ

O trabalho do Dr. Carlos Roberto Moraes e colaboradores, original e de primeira plana, representa um marco na procura do conduto ideal para a realização da operação de Rastelli. Todavia, dentro do espírito científico, torna-se necessário, para melhor quantificar mais esta contribuição da Escola do Recife, uma avaliação dos resultados a longo prazo em número maior de cirurgias. A supressão do anel da bioprótese - já realizada, entre nós, pelo grupo cirúrgico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, a partir de 1981, como modificação do clássico tubo de Hancock, inclusive, com utilização de pericárdio bovino para a constituição das cúspides - afigura-se como de maior importância para a profilaxia da obstrução deste tipo de derivação extracardíaca, haja visto pripiciar: amenização do gradiente transvalvular e redução marcante do turbilhonamento do fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, menor possibilidade de ocorrência tardia de calcificação. Cumpre rememorar que o restabelecimento da continuidade vascular, através da utilização de anéis rígidos, desde a prótese perdida de magnésio, idealizada por Payr, em 1901, até o tubo de vitálio disposto por fora das extremidades do enxerto venoso, recomendado por Bakemore e Lord, em 1942, fez-se acompanhar de obstrução, como demonstrou, entre outros, Wanderley Filho, em 1947, em tese apresentada á Faculdade de Medicina do Recife, quando evidenciou, em cães, com a técnica de Blakemore, oclusão do enxerto entre o 6º e o 16º dia de pós-operatório, em decorrência, sobretudo, dos estudos desenvolvidos pór Braile e colaboradores, no Instituto de Moléstias Cardiovasculares, de São José do Rio Preto, ampliam-se, entre nós, as indicações do uso da membrana peridárdica bovina, em cirurgia cardíaca. Pelas suas características de resistência, impermeabilidade, flexibilidade e grau mínimo de antigenicidade, quando fixada em solução de glutaraldeído, como estabeleceu Carpentier, em 1969, acreditamos ser o pericárdio bovino suficientemente adequado, como propõem Moraes e colaboradores, para a elaboração do tubo valvulado, em toda sua extensão. Os autores foram extremamente felizes, ao utilizarem a técnica de lonescu e Deac, para o preparo do conduto valvulado, o que torna o método simples e, conseqüentemente, ao alcance dos demais Centros, ao contrário do conduto valvulado de pericárdio de porco idealizado por Rygg, no Departamento de Cirurgia Cardiotorácica do Hospital Universitário de Copenhagen, em que o pericárdio, relativamente fino (0,10 a 0,15 mm), é envolvido em tecido de jérsei e nele fixado por uma série de suturas transversais. A experiência adquirida no Instituto de Cardiologia Aloysio de Castro, com o uso do pericárdio autógeno e bovino em outras técnicas cirúrgicas, dá-nos a convicção de que o conduto idealizado pela Escola Cirúrgica do Recife apresenta imensas vantagens, quando ao manuseio cirúrgico, propiciando sutura fácil e hemostática, além de melhor adaptação à cavidade mediastínica em relação ao tubo de Hancock, tão propenso a espessamentos e descolamentos tardios da íntima no interior do Dacron, ou nas bocas anastomóticas, salvo quando se utilize tubo Knitted pré-coagulado, cujas malhas mais amplas permitem o crescimento firme das pontes fibrosas para o interstício do tubo, proporcionando maior estabilidade da neo-íntima. Desejo parabenizar o Dr. Carlos Moraes e sua equipe, pelo excelente trabalho apresentado.

DR. DOMINGO BRAILE
São José do Rio Preto, SP

Apenas os parabéns ao Carlos Moraes. Eu já havia comentado com ele antes, que o pericárdio permite uma porção de criatividade e isto é um benefício grande para os pacientes; apenas para lembrar que nós temos, já há 7 anos, os tubos valvulados com suporte, evidentemente na posição aórtica, de aorta ascendente, e não temos nenhum caso em que esse tubo teve que ser trocado; temos seguido esses pacientes, com ecocardiografia, e alguns deles foram submetidos a angiocardiografia e, agora, estão sendo seguidos por ecocardiografia e apresentam uma evolução muito boa. Tenho certeza, portanto, que o tubo do lado direito ainda vai se comportar muito melhor, com certeza não vai haver o problema da formação de um anel íntimo, com proliferação e, muito provavelmente, esse tubo terá uma longa duração. Parabenizo, novamente, o Carlos, pelo trabalho e pela criatividade demonstrada.

PROF. ADIB D. JATENE
São Paulo, SP

Eu queria cumprimentar o Dr. Carlos Moraes pelo trabalho. Como foi mostrado pelo Dr. João Bosco, nós utilizamos, em casos de truncus, o tubo de Dacron com válvula de pericárdio bovino. Esse tubo valvulado é preparado suturando-se o retalho de pericárdio externamente e, depois, invertendo-se o tubo, a válvula fica seu interior. Recentemente, reoperamos uma criança e, agora, aos 3 anos de idade, tanto o tubo, quanto a válvula estavam calcificados e foram substituídos por um outro, sem válvula. O Dr. Miguel Barbero-Marcial propôs uma técnica para os casos de truncus, evitando o tubo. Faz secção da parede anterior da artéria pulmonar e fecha a comunicação com a aorta com pequeno remendo. A secção longitudinal da via de saída chega ao limite superior. A artéria pulmonar é suturada diretamente na ventriculotomia, formando a parede posterior do "anel pulmonar". Uma placa de pericárdio com uma monocúspide completa a reconstrução da via de saída do ventrículo direito. Em alguns casos de aneurismas de aorta, usamos o pericárdio aberto suturado nos dois cotos e, quando se terminam as suturas proximal e distai, completa-se o tubo suturando, longitudinalmente, as duas bordas do pericárdio. Mais uma vez, cumprimento os autores pelo trabalho aqui apresentado.

PROF. CARLOS MORAES
(Encerrando)

Eu queria agradecer aos comentadores, pelas palavras e fazer algumas considerações sobre os comentários. Todos nós conhecemos a velha polêmica, como o Dr. Ross reclama para si a denominação de operação de Ross; eu mesmo já o vi fazer este tipo de comentário e, por isto mesmo, tanto no trabalho escrito, como aqui, usei a seguinte terminologia: é usual; e é usual mesmo, e será sempre considerada a operação de Rastelli; jamais essa operação será denominada operação de Ross, por mais que ele reclame; eu penso que a operação pioneira, que se denomina, no meu entender, operação de Rastelli, é toda operação que usa um conduto extracardíaco para se conectar o ventrículo venoso á circulação pulmonar, e isto foi feito por Rastelli pela primeira vez, é indiscutível. Mencionei, tanto no título deste trabalho, como na última conclusão, que esta era uma experiência inicial e não pretendemos tirar nenhuma conclusão definitiva; o objetivo deste trabalho, na realidade, é divulgar, entre os colegas, a técnica de preparação do tubo, referir que esse tubo, inclusive, já se encontra industrializado e à disposição de outros colegas e, no momento, o nosso objetivo é apenas este. Com relação aos elogiosos comentários do Dr. José Aldrovandro, eu agradeço; reconheço bem a experiênia do "Dante Pazzanese", ela está citada no nosso trabalho; apenas acho - e esta é uma experiência pessoal nossa - que, em algumas formas de cardiopatia onde existe hipertensão pulmonar e onde as paredes da artéria pulmonar são grossas, a sutura do tubo de Dacron não implica em maiores problemas; em alguns formas de atresia pulmonar, porém, com artérias pulmonares muito finas, a sutura do Dacron a essas artérias pulmonares implica, muitas vezes, em problemas; a artéria pulmonar rasga-se; então, eu penso que o pericárdio tem esta grande vantagem ; ademais, a técnica usada e descrita por João Bosco Oliveira tem, na minha opinião, a desvantagem de o tubo ter que ser preparado na hora, ao passo que esses tubos de pericárdio já estão prontos, em diversos diâmetros e em diversos tamanhos. Eu agradeço, também, as palavras do Braile, bem como agradeço a grande contribuição que ele deu à cirurgia cardíaca no Brasil, a partir do momento em que começou a estudar a conservação do pericárdio bovino; na realidade, tudo o que se faz de pericárdio bovino, no Brasil, tem origem em São José do Rio Preto. A técnica do Miguel Barbero-Marcial, mencionada, hoje, pelo Prof. Zerbini e citada pelo Prof. Adib, eu não conhecia, realmente; ela é engenhosa, mas, evidentemente, não pode ser aplicada a todas as formas de cardiopatias nas quais a operação de interposição de um conduto está indicada, mas, dificilmente, neste tipo de truncus que nós mostramos, ela poderia ser aplicada. Muito obrigado.

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