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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.3 no.2 São José do Rio Preto Aug. 1988

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381988000200005 

Nova técnica de transferência de cordas para sustentação das cúspides da valva mitral, após abertura completa de suas comissuras

 

New technique for transference of chordae tendinae following mitral commissurotomy

 

 

José Alberto Caliani; Ulric Hvass; Yves Pansard; Jean Langlois

Do Hôpital Bichat. Université de Paris VII

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RESUMO

Desde 1983, 40 pacientes consecutivos, portadores de estenose mitral com alterações subvalvares, tais como: fusão e encurtamento das cordas, associadas a sinéquia dos músculos papilares, foram submetidos a comissurotomia mitral a "céu aberto". Com o intuito de ganhar área efetiva maior de abertura da valva mitral (sem restrições), as comissuras foram abertas, amplamente, às vezes não respeitando as cordas que sustentam as cúspides. A insuficiência mitral provocada, em 4 casos, como conseqüência, foi corrigida mediante a transferência de 2 a 6 cordas, ao nível da borda livre da cúspide anterior, ou posterior, da valva, na região das comissuras. A presença de uma regurgitação central por falha na coaptação das cúspides valvares, foi tratada, em 12 casos, com o implante de anel profético de Carpentier. As anomalias do aparelho subvalvar foram abordadas pelas técnicas convencionais: desbridamento, ressecção e abertura dos músculos papilares. Dos 38 sobreviventes, 32 não apresentam sopro de regurgitação mitral e os 6 restantes, apenas sopro sistólico de +/+ +. A avaliação pós-operatória, mediante ecocardiografia bidemensional, demonstrou abertura valvar satisfatória e ausência de estenose residual. Os pacientes que apresentam sopro sistólico mitral residual foram estudados com Doppler, concluindo que se trata de regurgitação bem localizada e sem repercussão hemodinâmica. Esta nova técnica operatória pode ser "extensível" ao tratamento do prolapso da valva mitral.

Descritores: valvas cardíacas, cirurgia.


ABSTRACT

Since 1983, 40 consecutive patients with mitral stenosis and significant disease of the subvalvular apparatus underwent open heart mitral commissurotomy. The aim of the study was to evaluate the effects of an unrestricted dilatation of the two commissures followed by repair of the subsequent mitral regurgitation. The mitral regurgitation created by this procedure in 24 cases was corrected by transferring 2 to 6 chordae tendinae to the free border of the anterior and/or posterior leaflet in the commissural region. A central regurgitant lesion due to lack of coaptation of the valvular surfaces was treated by annuloplasty with a Carpentier prosthesis in 12 cases. The subvalvular abnormalities were treated by the conventional techniques of fenestration, resection and division of the papillary muscles. Thirty two of the 38 survivors had no residual murmur, and 6 had a short low intensity systolic murmur. The 2D echocardiographic study showed no residual stenosis. The residual systolic murmurs were evaluated by pulsed Doppler and corresponded to well localized regurgitation. This extensive operative technique gives very good immediate valvular results, which, associated with an adequate subvalvular procedure, are considered to be an important prognostic factor.

Descriptors: heart valves, surgery.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

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Endereço para separatas:
46, Rue Henri Huchard
Paris 75018, France

 

 

Trabalho realizado no Hôpital Bichat. Université de Paris VII. Paris, França.
Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 8 e 9 de abril, 1988.

 

 

Discussão

DR. ANTÔNIO PRADO FORTUNA
Campinas, SP

A maioria dos companheiros que aqui estão sabe qual é o meu interesse pela valva mitral, particularmente a sua anatomia. Os autores propõem uma nova técnica para a comissurotomia mitral, que contraria um dos princípios técnicos até hoje considerados básicos nesta cirurgia, que é o respeito pelas cordas tendíneas. A secção e posterior reimplante das cordas tendíneas, a nosso ver, é totalmente desnecessária para a reslização de comissurotomias amplas e satisfatórias. Em nossa experiência, até 1983, havíamos operado, em uma série, 161 pacientes portadores de estenose mitral pura, dos quais 136, portanto 84%, foram submetidos a comisuro-papilarotomia e os 25 restantes, que representam 15,5%, foram submetidos a substituição por prótese, devido a intensa calcificação. Bem, nós vamos analisar, apenas, e tentar comparar os resultados desta nova técnica com os 236 pacientes submetidos à técnica tradicional da comissuropapilarotomia. Entre os 136 pacientes submetidos a comussurotomia, a mortalidade, nessa nossa série, foi de 1,5%, contra uma mortalidade de 5% na série operada com a nova técnica; essa diferença talvez se explique pela maior complexidade técnica, exigindo maior tempo de perfusão, uma vez que, dos 40 pacientes, 24, ou seja, 60%, necessitam de transferência de cordas e, em 12,30%, o implante do anel de Carpentier. Quanto aos resultados imediatos, em nossa série, a abertura valvar foi, sempre, a mais ampla possível e, respondendo, especificamente, até onde devemos abrir, já desde o tempo da comissurotomia fechada, Bailey, na Filadélfia, já havia proposto a mobilização da cúspide anterior, em que ele abriu, além do anel valvar, continou para cima, em direção à valva aórtica, avançando para o tecido ainda flexível da cúspide anterior. Então, quanto aos resultados em nossa série, a abertura valvar foi, sempre, a mais ampla possível, conduzindo, como resultado final, uma área média de 7,69 cm2, acredito, não inferior à obtida pelos autores. Já quanto à incidência de insuficiência mitral, os resultados, embora comparados com métodos parcialmente diferentes, parecem favorecer, mais uma vez, a técnica da comissurotomia tradicional; em nossa série, a insuficiência pós-operatória, leve ou moderada, ocorreu em 4,4% dos pacientes, contra 15% dos operados com a técnica proposta. O grande mérito do trabalho apresentado, a nosso ver, consiste na demonstração de que a insuficiência mitral, acidentalmente criada, pode ser corrigida pela técnica da transferência de cordas. Muito obrigado.

DR. CLÁUDIO A. SALLES
Belo Horizonte, MG

O conhecimento detalhado da anatomia mitral, de todos os componentes de seu aparato, é de extrema importância para o tratamento cirúrgico de suas lesões. É de fundamental importância o reconhecimento de seu orifício e de dua orientação, o reconhecimento das comissuras fendidas, e no anel valvar muitas vezes não se identifica, visualmente, a linha de fusão das comissuras e é necessário identificá-la através de manobras cirúrgicas que exigem um reconhecimento detalhado das estruturas subvalvares; é também de fundamental importância saber identificar uma corda secundária, que estaria impedindo a mobilização da sua cúspide posterior e que poderia ser ressecada sem provocar o desabamento da valva, como também é de extrema importância a identificação da corda marginal, cuja secção levaria ao prolapso da cúspide. A técnica utilizada pelo Dr. Caliani consiste na comissurotomia mitral e ampla secção das cordas secundárias e uso da técnica de fenestração e abertura dos músculos papilares, nos casos de fusão completa do aparato subvalvar. O emprego desta técnica resultou em 60% de insuficiência mitral importante, em conseqüência da inversão comissural (24, em 40 pacientes); além da transferência das cordas pela técnica descrita pelo Dr. Caliani, houve necessidade do emprego do anel de Carpentier, para a correção da regurgitação mitral, resultante da comissurotomia. Eu acredito que uma boa inspeção das estruturas subvalvares, antes de se proceder à comissutoromia mitral, mesmo bem ampla, poderia evitar, ou reduzir, este alto índice de insuficiência mitral. Eu procuro, sempre, identificar bem as cordas, antes de iniciar a comissurotomia e me certificar de que será mantida a sustentação adequada, especialmente da cúspide anterior e, quando verifico que não existem cordas marginais suficientes para sustentação da cúspide anterior, desvio um pouco, quando possível, a linha de incisão comissural, no sentido da cúspide posterior, fora da comissura original, para alcançar uma corda que dará sustentação à cúspide anterior, levando consigo um pequeno fragmento da margem da cúspide posterior, na realidade muitas vezes da própria área de fusão da comissura que fica incorporada à cúspide anterior, sem a necessidade de uma transferência. A técnica da transferência de cordas foi descrita, como já mencionada, pelo Dr. Caliani, em 1983, e, pelo Dr. Carpentier, em sua conferência magistral em Atlanta, quando se tornou membro honorário da AATS. Foi realizada para correção da própria cúspide anterio, também, como mencionado pelo Dr. Caliani, devido à rotura das cordas, consistindo na transferência da corda da cúspide posterior, com pequeno fragmento da mesma; na técnica descrita pelo Dr. Caliani, a transferência de cordas é feita com fragmento da cúspide posterior, sendo possível, uma vez que a técnica foi realizada para um paciente com estenose mitral, onde, geralmente, as cordas são espessadas, sendo, portanto, uma técnica original, embora baseada na do Dr. Carpentier. Finalizando, eu gostaria de cumprimentar o Dr. Caliani, pela excelência do seu estudo e de todo o trabalho que ele vem realizando em Paris, nestes últimos 4 anos. Muito obrigado.

DR. PABLO POMERANTZEFF
Sâo Paulo, SP

E fundamental, na correção de uma estenose mitral, não esquecermos da anatomia e que, olhando para uma mitral normal, anatomicamente essa comissura não vai até o anel e, ainda, que alguns detalhes anatômicos são fundamentais; é preciso não nos esquecermos que existem papilares de uma ponta, de duas pontas, de três pontas, que existem cordas tendíenas primárias, secundárias e terciárias e, respeitando todas estas estruturas anatômicas, na maioria das vezes não causaremos uma insuficiência mitral, tratando de uma estenose mitral. Muito obrigado.

DR. JOSÉ ALBERTO CALIANI
Paris, França

Respondendo às argumentações do Professor Fortuna, eu diria que este não é um trabalho de comissurotomia simples, mas sim um trabalho de comissurotomia e transposição de cordas e eu acho que, quando nós falamos em estenose mitral, é fundamental dar uma classificação do aparelho subvalvar. O que eu acho é que o senhor não falou de aparelho subvalvar; portanto, não podemos comparar esses 2 tipos de pacientes que, aqui no caso presente, eu explicitei; que, dos 40 doentes que nós operamos, eles estavam no grupo de pacientes com alterações do tipo 3, ou seja, alterações importantes do aparelho subvalvar. Quanto ao Dr. Cláudio Salles, agradeço os cumprimentos e acho que uma das razões pelas quais o Dr. Hvass me estimulou, é porque aqui no Brasil é que, a meu ver, esta técnica tem aplicabilidade, uma vez que, na França, a doença reumática já é inexistente e todos esses doentes que nós operamos vieram da África do Norte. Finalizando, gostaria de agradecer ao Dr. Milton Meier, que foi muito gentil na aceitação deste meu trabalho e nos contatos que tivemos. Gostaria, ainda, de fazer um agradecimento do Prof. Ênio Buffolo e ao Dr. Miguel Maluf, que serviram de ponte para que eu podesse vir aqui, apresentar meu trabalho. Muito obrigado.

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