Seguimento de 8 anos de prótese aórtica Medtronic-Hall: influência da anticoagulação oral na ocorrência de embolias

Eight years follow-up of the Medtronic-Hall aortic prosthesis: influence of oral anti-coagulation on embolism incidence

Seguimento de 8 anos de prótese aórtica Medtronic-Hall: influência da anticoagulação oral na ocorrência de embolias

Eight years follow-up of the Medtronic-Hall aortic prosthesis: influence of oral anti-coagulation on embolism incidence

Iseu Affonso da Costa; Djalma Luiz Faraco; Fábio Sallum; Elson Oliveira; Aldo Pesarini; Francisco Diniz Affonso da Costa

Da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba e do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

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RESUMO

Foram estudados 165 sobreviventes à prótese aórtica Medtronic-Hall, operados entre setembro de 1979 e setembro de 1987. As idades variaram entre 14 e 68 anos (m = 35,2); 129 eram masculinos, 36 femininos. As lesões operadas foram 70 insuficiências, 37 estenoses e 39 duplas lesões aórticas. Havia 8 disfunções de próteses, 8 endocardites agudas e 3 comunicações interventriculares + insuficiência aórtica. O seguimento foi de 163 (98,7%) pacientes, sendo 9 perdidos durante o período de observação. Houve 45 óbitos tardios, sendo de 59% EP 10,9% a probabilidade atuarial de sobrevida aos 8 anos. Houve 26 episódios embólicos em 21 pacientes, sendo de 69,8% EP 11,7% a probabilidade de não ocorrência de embolia e de 39,7% EP 10,4% de sobrevida sem embolia. A incidência global de episódios foi de 3,5 por pacientes/ano, sendo 6 fatais (23%). Quanto ao uso de anticoagulação oral, os pacientes dividiram-se em 3 grupos. No grupo A houve 144 pacientes, com uma incidência linearizada de 3,2 por 100 pacientes/ano. No grupo B - 21 pacientes que passaram a tomar anticoagulantes em seguida á operação, houve 1,9 episódios por 100 pacientes/ano. No grupo C - 9 pacientes que iniciaram a anticoagulação após a ocorrência de um episódio embólico, apresentaram 8,1 embolias por 100 pacientes/ano. Concluímos que não foi possível demonstrar a eficiência da anticoagulação oral, nas condições em que foi conduzida, na presente série, na prevenção das embolias. Após a ocorrência de um episódio embólico, sua instituição não foi suficiente para diminuir, significativamente, a recorrência desta complicação.

Descritores: embolia, próteses valvulares cardíacas; anticoagulação, próteses valvulares cardíacas; próteses valvulares cardíacas, cirurgia.

ABSTRACT

One hundred and sixty five survivors of isolated Medtronic-Hall aortic prosthesis operated on from September 1979 to September 1987 were studied. Ages varied from 14 to 68 years (m = 35.2) and 129 patients were male, 36 female. Preoperative diagnosis were 70 aortic insuficiency, 37 aortic stenosis and 39 double lesions. There were additionally 8 prosthetic dysfunctions, 8 acute infective endocarditis and 3 interventricular septal defects plus aortic insufficiency. One hundred and sixty three patients were followed (98.72), 9 of them being lost during the observation period. There were 45 late deaths, 59% SE 10.9% being the actuarial survival probality in 8 years. Twenty one patients suffered 26 embolic episodes, 69.8 SE 11.7% the probability of freedom from embolism and 39.7% SE 10.4% the chance of survival free from embolism. The rate of embolism episodes was 3,5% per patients/year in the entire series, 6 of them being lethal. In relation to the use of oral anticoagulation patients were divided into three sub-groups. Sub-group A included 144 patients, with a linearized incidence of 3.2% episodes per patients/year. Sub-group B included 21 patients who used anticoagulants after surgery, with an incidence of 1.9% per patients/year. Sub-group C comprised 9 patients who were put on anticoagulants after the occurence of an embolic episode. This sub-group presented 8.1 episodes per patients/year. It is concluded that it was not possible to doccument the influence of anticoagulation in the conditions prevailing during the observation of this series. After the occurence of one embolic episode the institution of oral anticoagulation was not effective in decreasing chance of its reccurence.

Descriptors: embolism, heart valves prostheses; anticoagulation, heart valves prostheses; heart valves prostheses, surgery.

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AGRADECIMENTO

Agradecemos à Srta. Salete Pelanda a análise estatística de nossos dados.

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia da Universidade Federal do Paraná e na Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Curitiba, PR. Brasil.

Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 7 e 8 de abril, 1988.

Discussão

DR. ANTÔNIO CARLOS PENNA

Marília, SP

O alcance dos nossos comentários está limitado por 2 fatores: em primeiro lugar, por estarem baseados apenas no resumo do trabalho e não no trabalho original e, em segundo lugar, recebermos os resumos a menos de um mês do início do Congresso. (Slide) Limitados, então, pelo fator tempo, conseguimos atualizar os dados de apenas 39 de nossos pacientes que são portadores dessa prótese na posição aórtica. As diversas patologias estão aqui discriminadas, a média de idade foi de 40 anos, a maior parte dos pacientes era do sexo masculino e o acompanhadmento máximo foi a 7 anos. (Slide) A comparação dos nossos resultados com os do Dr. Iseu mostra, quanto ao óbito tardio, uma pequena diferença com o trabalho apresentado, com mortalidade tardia de 29% e nós, com 24%. Quanto aos episódios tromboembólicos, 13,6% dos pacientes do Dr. Iseu os apresentaram, com mortalidade de 28,5%: os nossos números foram um pouco melhores (10,2%), mas com mortalidade de 50%, apesar do pequeno número de pacientes. Um dado que nos parece interessante e nos preocupa é que cerca de 1/3 (33,3%) dos nossos pacientes apresentou um ou mais episódios hemorrágicos em conseqüência do uso de anticoagulantes, felizmente nenhum fatal. (Slide) Comparando os dados do Dr. Iseu com os da literatura internacional, selecionamos estes 3 trabalhos: o de Nitter-Hauge, do grupo do próprio Dr. Hall, com um número grande de pacientes operados (482), acompanhados até 5 anos; o de Starek, de 1983, com 140 pacientes acompanhados até 4,5 anos; e o Beaudet, o mais recente, de 1986, com 154 pacientes acompanhados, aproximadamente no mesmo período de tempo que os do Dr. Iseu. A sobrevida dos pacientes destes autores é significantemente melhor do que a apresentada pelo Dr. Iseu, mas estes autores não apresentam o grau funcional pré-operatório dos seus doentes, o que pode significar que o Dr. Iseu está operando um grupo bastante grave de pacientes. O número de episodios de tromboembolismo que apresentam, evidenciados pelo número de eventos por 100 pacientes/ano, também é bastante melhor do que os apresentados pelo Dr. Iseu. No entanto, é preciso fazerem-se duas ressalvas muito importantes: todos os autores anticoagulam sistematicamente os seus pacientes, o que não acontece com todos os pacientes aqui apresentados e, em segundo lugar, se considerarmos apenas os pacientes do Dr. Iseu que tomaram anticoagulante logo após a cirurgia, este número cai, significativamente, para 1,9 eventos/100 pacientes/ano, número perfeitamente compatível com os da literatura internacional. O mesmo raciocínio pode ser feito para a porcentagem de pacientes livres de tromboembolismo ao fim de um certo número de anos. Finalizando, o grande valor do trabalho do Dr. Iseu é evidenciar, mais uma vez, que prótese metálica, qualquer que seja ela e em qualquer posição, é igual à anticoagulação. Os nossos cumprimentos ao Dr. Iseu e equipe, pelo elevado número de pacientes operados, pelo longo tempo de acompanhamento e pelos resultados obtidos, que nos parecem perfeitamente compatíveis com os da literatura mundial.

DR. JARBAS DINKHUYSEN

São Paulo, SP

O nosso Serviço não usa a prótese Medtronic-Hall. A prótese mecânica de escolha para posição aórtica é a Starr-Edwards e, quando a indicação recai para próteses de baixo perfil, temos empregado a Omniscience e a Omnicarbon. Por este motivo, não apresentaremos números de nossa casuística. O primeiro comentário diz respeito ao trabalho apenas referir a incidência de tromboembolismo em pacientes portadores de prótese mecânica, deixando de enfocar seu corolário imediato: os problemas hemorrágicos. O fiel da balança entre tromboembolismo e acidentes hemorrágicos, excluídas causas diversas, é, sem dúvida, o método de anticoagulação empregado, as associações medicamentosas, o controle laboratorial, etc. Desta maneira, se ocorrer anticoagulação insuficiente ou em excesso, a incidência de tromboembolismo ou de problemas hemorrágicos será maior. O slide demonstra esta realidade, num grupo de pacientes submetidos a substituição aórtica por próteses diversas. Beaudet e colaboradores (1986) publicavam um artigo com uma casuística de prótese Medtronic-Hall em posição aórtica praticamente superponível à apresentada pelo autor. Observa-se que os índices de sobrevida atuarial (slide) e de probabilidade de ocorrência de embolia (slide) são significativamente superiores aos aqui apresentados. Em relação ao número de episódios tromboembólicos, comparamos o Grupo A (slide) (pacientes sem anticoagulantes) do autor com grupo também não anticoagulados com próteses Medtronic-Hall, Starr-Edwards e St. Jude Medicai, observando-se índices de episódios tromboembólicos bastante superiores aos apresentados pelo autor. Já com o Grupo B, isto é, pacientes anticoagulados após a operação, não se observaram diferenças significativas. Quanto à incidência global de episódios embólicos, incluindo os três grupos (A, B e C) (slide), comparamos com um grupo de pacientes operados e controlados pelo Dr. Braile (São José do Rio Preto), dos quais 70% dos pacientes usam apenas aspirina + dipiridamol e 30% são anticoagulados, observando-se índices semelhantes. Perguntaria se os pacientes do Grupo C, isto é, aqueles que passaram a ser anticoagulados após o acidente tromboembólico, não pertencem ao Grupo A e por que há uma incidência tão elevada de episódios embólicos neste grupo, visto que, após o primeiro acidente, os pacientes foram anticoagulados? Para encerrar (slide), gostaria de dizer que a análise do binômio tromboembolismo/hemorragia, em pacientes anticoagulados e com próteses valvulares cardíacas, é multifatorial, dependendo de inúmeros variáveis relativos às características individuais da coagulação de cada paciente, do quadro hemodinâmico da patologia a ser tratada, do tipo de prótese empregada, dos tipos de medicamentos empregados e suas interações, de eventuais patologias associadas, da maneira como a anticoagulação é conduzida e, naturalmente, de fatores geográficos e sócio-econômicos dos pacientes. Cumprimento o Dr. Iseu e seus colaboradores, pelo excelente trabalho apresentado. Muito obrigado.

DR. ISEU COSTA

(Encerrando)

Agradeço ao Dr. Penna, por seus comentários. Parece-me, à primeira vista, que os dados da estatística do Dr. Penna não diferem, significativamente, dos nossos, se levarmos em conta os limites de confiança necessariamente mais amplos em série com um número relativamente pequeno, como a analisada pelo Dr. Penna, de 39 pacientes. Obviamente, concordamos com a importância atribuída aos acidentes hemorrágicos da anticoagulação. Em nossa série, apenas 21 pacientes usaram, sistematicamente, cumarínicos a partir da operação; outros 9 somente após a ocorrência de embolia. Portanto, os subgrupos são pequenos e, embora os acidentes hemorrágicos tenham sido raros, não nos animamos a tirar conclusões que possam ser válidas. De qualquer forma, parece que, quanto maior o esforço em manter uma anticoagulação efetiva, maior será a ocorrência de acidentes hemorrágicos. Quanto à comparação com séries de outros autores, concordamos com a opinião de que, no seguimento das próteses, a importância das variáveis relacionadas com os pacientes é, por vezes, maior do que a do próprio tipo de prótese empregada. Agradeço, também, ao Dr. Dinkhuysen, seus comentários, que voltaram a enfocar a incidência de embolias com e sem anticoagulantes e com vários tipos de prótese. O objetivo de nosso trabalho foi verificar que magnitude devemos esperar na incidência de embolias, quando usamos próteses em pacientes nos quais é virtualmente impossível manter uma anticoagulação bem controlada. Creio que nossos dados demonstram que, embora a incidência seja claramente maior quando náo usamos anticoagulantes, ela situa-se em níveis não catastróficos. Obrigado.

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Iseu Costa

Rua Carmelo Rangel, 1816

80420 Curitiba, PR, Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  17 Fev 2011
• Data do Fascículo
  Dez 1988