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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.3 no.3 São José do Rio Preto Dec. 1988

 

Evolução hemodinâmica seqüencial no transplante cardíaco

 

Sequential hemodynamic evaluation in heart transplantation

 

 

Noedir A. G. StolfI; Alfredo I. FiorelliI; Edimar A. BocchiI; Jorge M. Pascual; José Otávio C. Auler JúniorI; Pedro Carlos P. LemosI; Fábio B. JateneI; Pablo M. PomerantzeffI; Giovanni BellottiI; Fúlvio PileggiI; Adib D. JateneI

IDo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

O transplante cardíaco tem tido ampla aplicação no tratamento da cardiomiopatia em fase terminal. Grande interesse existe no estudo das alterações hemodinâmicas imediatas e na identificação dos fatores que determinam essas alterações. Quarenta e três pacientes transplantados foram estudados com esse objetivo. Os seguintes dados foram obtidos: índice cardíaco, as pressões nas câmaras cardíacas, capilar pulmonar, aorta, artéria pulmonar, volume sistólico, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE), resistência vascular pulmonar e sistêmica, índice do trabalho sistólico do ventrículo esquerdo e direito (VD) e o tríplice produto. Esses valores foram comparados de acordo com os episódios de rejeição e com diferentes valores do gradiente transpulmonar. Verificou-se que no pós-operatório imediato há depressão da função dos ventrículos decorrente de uma série de fatores. O índice cardíaco se mantém em valore adequados através de vários mecanismos e adaptação dos ventrículos, que ocorre mais precocemente para o VE do que para o VD. Tardiamente as alterações hemodinâmicas dependem do aparecimento de hipertensão arterial sistêmica e da aterosclerose coronária. A presença e os valores mais elevados do gradiente transpulmonar não tiveram influência estatisticamente significativa nas condições hemodinâmicas dos pacientes.

Descritores: transplante cardíaco, hemodinâmica; transplante cardíaco.


ABSTRACT

heart transplantation has been widely employed in treatment of end stage cardiomyopathy. Great interest exists in the study of early and late hemodynamic alterations following the procedure. Fourty three patients submited to heart transplantation were studied with this aim. The data obtained were: cardiac index, pressure in the heart chambers, capillary wedge pressure, aorta and pulmonary artery pressure, systolic volume and ejection fraction of left ventricle, pulmonary and systemic vascular resistances; left and right work systolic indexes; triple product. The data were compared in groups with and without rejection and in groups with higher and lower transpulmonary gradients. It was observed that in the immediate period there was impairment of ventricle function due to several factors. The cardiac index is maintained in adequate levels through several mechanisms, adaptation of the ventricles occur earlier in the right than in the left ventricle; lately hemodynamic alterations depend on the appearance of systemic arterial hypertension and coronary atherosclerosis. The presence of rejection and higher values for transpulmonary gradient had no statistically significant influence in hemodynamic condition.

Descriptors: heart transplantation, hemodynamics; heart transplantation.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para separatas:
Noedir Stolf
Divisão Cirúrgica
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44
05403 São Paulo, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Intituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Sao Paulo, SP, Brasil.
Apresentado ao 15º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro, RJ, 7 e 8 de abril, 1988.

 

 

Discussão

DR. IVO NESRALLA
Porto Alegre, RS

Gostaríamos de fazer dois comentários ao trabalho do Dr. Noedir Stolf. O primeiro, diz respeito às crises de HAP, que costumam ocorrer nas primeiras 48 horas de pós-operatório e suas repercussões sobre o débito cardíaco sistêmico. Em nossa casuística, isto ocorreu em 4 dos 7 pacientes transplantados, mas com pronta resposta ao emprego da dobutamina. Chamou-nos a atenção que tais crises não guardam nenhuma relação com o grau prévio de HAP, ocorrendo até mesmo em pacientes com resistência V pulmonar de 2 unidades Wood. O segundo comentário diz respeito à evolução da RVS conseqüente a HAS, pelo uso da ciclosporina. Esta evolução pode comprometer, a médio prazo, o sucesso do transplante. O que observamos, em nossa série, é que, com o emprego do esquema ciclosporina + corticóide, o controle da HAS torna-se mais difícil, mesmo com o uso de betabloqueador e antagonistas do cálcio. Por outro lado, quando empregamos o esquema tríplice (nos 3 últimos pacientes), o controle da HAS tornou-se bem mais fácil. Gostaríamos de saber se o colega observou evolução semelhante.

DR. DANTON LOURES
Curitiba, PR

Quero cumprimentar o Dr. Noedir Stolf e seus colaboradores, pelo trabalho apresentado. Depreendemos, dessa monitorização hemodinâmica, alguns aspectos: 1º) as alterações ocorridas com o débito cardíaco, índice cardíaco, resistência pulmonar e resistência arterial sistêmica, no período de pós-operatório imediato, são muito semelhantes àquelas de pacientes submetidos a correções cardiovasculares com circulação extracorpórea; 2º) foi útil para orientação do momento e escolha medicamentosa; 3º) no período de pós-operatório tardio, houve comprovação do aumento da resistência arterial sistêmica; 4º) a metodologia empregada em ambos os períodos foi invasiva e múltipla. Assim sendo, o estudo da evolução hemodinâmica seqüencial no transplante cardíaco é válido. Quero, entretanto, trazer à apreciação dos autores outra forma de obter as mesmas informações aqui mencionadas e de maneira não invasiva. Recentemente, iniciamos o emprego da bioimpedância com um aparelho da Biomed Medical Manufacturing e nos tem possibilitado informações de: débito cardíaco, índice cardíaco, volume sistólico, índice de fluxo torácico, tempo de ejeção ventricular, índice de velocidade de ejeção e fração de ejeção. É um procedimento simples, não invasivo, sensível, de baixo custo, instantâneo e com possibilidade de monitorização simultânea dos dados hemodinâmicos, batimento a batimento cardíaco, ou com a captação da média dos dados de 12 batimentos. Frente aos seus resultados e a estas ponderações, perguntaria ao Dr. Noedir: 1º) a hipertensão arterial sistêmica observada no POT poderá ser um elemento para modificar a posologia e/ou o tipo de imunossupressor? 2º) como considera o emprego de métodos não invasivos para a monitorização hemodinâmica? Uma vez mais, cumprimento o Dr. Noedir Stolf e seus colaboradores, por sua contribuição à cardiologia e, particularmente, à cirurgia cardíaca.

DR. STOLF
(Encerrando)

Agradeço aos Drs. Ivo Nesralla e Danton Loures as observações e as questões levantadas, em relação à hipertensão pós-operatória. Como é bem conhecido, ela representa um fator de morbidade e, inclusive, fator de alta mortalidade pós-transplante cardíaco. Nós tivemos esse tipo de complicação logo após o transplante, em alguns doentes e pelo menos 6 foram de magnitude tal que exigiram, inclusive, o uso, que nós consideramos à disponibilidade efetiva, da prostaciclina. Nós usamos, em 6 pacientes, com reversão da hipertensão pulmonar muito rápida, muito drástica e com redução da resistência vascular sistêmica. As prostaglandinas, especialmente a prostaciclina, são uma alternativa que pode baixar a morbidade e a mortalidade por hipertensão pulmonar. Em relação, à observação do Dr. Ivo, nós, realmente, estamos buscando; é um estudo que estamos preparando e que eu acho que possa ser de uma grande importância, para nós, que é procurar os determinantes dessa severa complicação. Em relação à questão também levantada pelo Dr. Ivo, nós já temos uma população pequena, mas bem estudada, do ponto de vista coronariográfico, ao fim do primeiro ano, e ao fim do segundo ano, e já vários doentes ao fim do terceiro ano, além de 1 paciente que tinha alterações obstrutivas muito importantes; os demais, por mais que insistíssemos, ou questionássemos as mínimas alterações, eu, pessoalmente, considero que tinham coronárias normais, aparência de fluxo normal; não sei se a ciclosporina, que tem um potente efeito vascular sistêmico, explica a hipertensão arterial; a hipertensão pós-operatória, depois de 3 ou 4 anos de transplante, tem sido, inclusive, uma razão para mudarmos de esquema duplo com ciclosporina e corticóide para esquema tríplice, em pacientes que, por outras razões, estavam indo bem, e eu acredito que teremos, na imensa maioria dos doentes, que mudar para um sistema tríplice e baixar a dose de ciclosporina. Em relação à observação do Dr. Danton, as alterações, realmente são as que ocorrem em outras circunstâncias, alterações de hipertensão pulmonar. Nós temos o equipamento no Instituto; acho que, para seguimento seqüencial, é uma importante contribuição; para um dado científico isolado absoluto, ainda está em fase de comparação de dados. Acho que a impedância é mais sujeita à crítica; os métodos não invasivos, todos eles têm um papel significativo; o ecocardiograma, a bioimpedância, como seguimento e assistência aos doentes. Muito obrigado.

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