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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.4 no.1 São José do Rio Preto Apr. 1989

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381989000100004 

O espectro da reoperação em cirurgia de coronária

 

The spectrum os re-operation in coronary surgery

 

 

Jarbas J. DinkhuysenI; Luiz Carlos Bento de SouzaI; Alberto M. AnijarII; Paulo P. PaulistaII; Paulo ChaccurII; Leopoldo S. PiegasI; Ricardo ManriqueI; Antoninho S. ArnoniIII; J. Eduardo M. R. SousaI; Adib D. JateneII

IDo Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio e do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
IIDo Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio
IIIDo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

O presente trabalho tem por finalidade analisar os resultados cirúrgicos obtidos nos primeiros 30 dias de pós-operatório de um grupo de 204 pacientes submetidos a reintervenção coronária no Hospital do Coração, entre janeiro de 1985 e setembro de 1988. O intervalo ocorrido entre a primeira e a segunda operação oscilou entre 1 mês e 16,5 anos (média (7,3 ± 3,7), sendo que, na maioria (120/58,8%) dos casos, a indicação cirúrgica ocorreu em virtude de se constatar a progressão da doença aterosclerótica envolvendo os enxertos e a circulação nativa, enquanto que, em 71 (34,8%) pacientes, observou-se apenas o comprometimento dos enxertos e, finalmente, em 13 (6,4%) pacientes somente a circulação nativa apresentava lesões ateroscleróticas obstrutivas. Cumpre salientar que um pequeno grupo (9/4,4%) deste total de 204 casos sofreu uma terceira intervenção, assim como em 20 (9,8%) pacientes realizou-se, concomitantemente, correção cirúrgica de lesões associadas, além da nova revascularização miocárdica. O perfil clínico desta série mostrou haver predomínio dos homens (180/88%) e da faixa etária entre 50 e 64 anos, que englobou pouco menos que 2/3 dos casos. A hipertensão (38%) e a dislipemia (26,5%) foram os fatores de risco mais presentes. A angina ocorreu em todos os casos, sendo a forma crônica instabilizada a mais freqüente (99/48%). História de infarto do miocárdio ocorreu em 132 (65%) pacientes, sendo a grande maioria (122/60%) com evolução acima de 2 meses e 10 (5%) com evolução recente. A angioplastia transluminal foi tentada, com sucesso, em 8 (3,9%) pacientes. As principais diretrizes da técnica cirúrgica consistiram na heparinização (TCA entre 200 e 300 seg.) logo no início do procedimento, naqueles pacientes que apresentavam lesões obstrutivas em pontes pérvias, isolamento do coração e vasos da base e das aderências pericárdicas, canulação de ambas as cavas, períodos intermitentes de anóxia miocárdica em hipotermia sistêmica moderada, utilização, sempre que possível, de uma ou ambas as mamárias, preponderantemente nos pacientes com idade inferior a 65 anos e tentar a revascularização completa. Foram realizados 547 enxertos coronários (2,7/pacientes), dos quais 311 (56,8%) foram substituições das pontes comprometidas e 236 (42,1 %) foram novos enxertos para artérias previamente não tratadas. A anastomose mamária-coronária foi empregada em 125 (61%) pacientes, em configuração unilateral 102 (50%) e bilateral 23 (11%). Pequeno número de casos (20/9,8%) sofreu procedimentos associados, na maioria aneurismectomia do ventrículo esquerdo (VE). Expressiva maioria desta série (127/62,5%) evoluiu rotineiramente; contudo, 58 (28,4%) pacientes apresentaram algum tipo de complicação não fatal, com resposta favorável à terapêutica específica. Ocorreram 19 (9,3%) óbitos. Analisamos as influências que os diversos fatores causaram nos resultados e concluímos que: 1) pacientes com lesões apenas na circulação nativa apresentaram maior morbidade (P = 0,70), enquanto que, naqueles com lesões nos enxertos e na circulação nativa, a mortalidade foi mais alta (P = 0,82); 2) a idade dos pacientes influiu inversamente à expectativa, pois o grupo mais jovem (35 a 49 anos) mostrou maior mortalidade (P = 0,93), enquanto que, nos pacientes com idade acima de 65 anos, ocorreu maior incidência de complicações não fatais (P = 0,18); 3) o emprego das artérias mamárias na reintervenção não pressupôs acréscimo de complicações ou mortalidade (P > 0,05); 4) a correção cirúrgica concomitante de lesão associada representou prognóstico mais severo com índices significativos de morbidade (P = 0,38) e de mortalidade (P = 0,02), este último dado estatisticamente significativo; 5) o infarto recente do miocárdio também influiu decisivamente; contudo, este subgrupo apresentou maior morbidade (P = 0,80) do que mortalidade (P = 0,57); 6) finalmente, na 3º intervenção, angioplastia mal sucedida e presença de mamária prévia não causaram impacto decisivo na morbidade e na mortalidade desta série (P > 0,05).

Descritores: miocárdio, revascularização, reoperação.


ABSTRACT

The authors present the results obtained in the first 30 day P.O. of 204 patients who underwent reoperations for coronary atherosclerosis. The interval between first and second operation varied from 1 month to 16.5 years. There was also two small groups of patients of third intervention and with associated cardiac lesions. The basic strategy consisted on anticoagulation, the aplication of the mammary arteries (one or two) whenever possible, and revascularization as complete as possible. Most patients showed uneventfull evolution and a quarter of them presented some kind of non-fatal complication with good response to specific therapeutic measures. The overall mortality was about 9%. Patients with atherosclerotic lesions in native coronary circulation presented the greater morbidity, but in those with atherosclerotic lesions both in the grafts and coronary native circulation, the mortality was higher. Contrary to expectation, the younger group showed higher mortality, and the older group presented higher morbidity. The aplication of the IMA's on the reintervention does not add morbidity or mortality, but the concomitant correction of the associated cardiac pathologies represented a higher risk in the procedure. Recent myocardial infarction influenced also morbidity. The third intervention, failure transluminal angioplastic coronary dilatation and the presence of previous IMA does not exert deleterious impact on the morbidity or mortality.

Descriptors: myocardial revascularization, reoperation.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

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Endereço para separatas:
Jarbas Dinkhuysen
Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 123. Paraíso
04004, São Paulo, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio e no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. São Paulo, SP, Brasil.

 

 

Discussão

DR. MIGUEL ANGEL MALUF
São Paulo, SP

Gostaríamos de agradecer à Comissão Organizadora a honra de podermos comentar tão importante trabalho e felicitar os autores pelo excelente material e resultados apresentados. Todos sabemos que a aterosclerose é uma doença progressiva que afeta tanto os vasos enxertados como os vasos nativos, pelo que as reoperações em cirurgia de coronária têm sido uma constante nos Serviços de Cirurgia Cardíaca. Como foi citado no trabalho de Shark (Am. Heart J., 102:303-307,1981), é potencialmente perigoso empregar indiscriminadamente os conhecimentos decorrentes da cirurgia de revascularização por enxertos primários para as reintervenções. Estes fatos foram muito bem colocados pelos autores, onde mostram que os candidatos a reoperações apresentam angina mais incapacitante e grave, evoluindo em classe III ou IV da NYHA, e uma porcentagem alta de infarto agudo do miocárdio prévio à reinternação (132 pacientes/65%). Conforme foi exposto na apresentação, todos os pacientes da série encontram-se no grupo denominado de "sintomáticos", ou seja a causa principal da indicação de reestudo e reoperaçáo foi a sintomatologia, precedida, ou não, de IAM. Existe o chamado grupo "assintomático", onde a insuficiência coronária pós revascularização do miocárdio é um achado cineangiográfico, quando esses pacientes são estudados rotineiramente no pós-operatório. Esses achados são decorrentes de erros técnicos, pontes fechadas etc, e poderão ser submetidos a um procedimento angioplástico, ou reoperações com quadro clínico estável, realizado em condições técnicas satisfatórias. O trabalho de Koshal (The Canadian Journal of Surgery, 2:173-177,1980) mostrou que este último grupo constituiu 25 a 30% de sua casuística e apenas 22% dos pacientes foram operados com IAM ocorrido no intervalo das operações e com mortalidade na reoperaçáo de 1,3%. Talvez este seja o caminho mais difícil, embora mais gratificante. Outro assunto que gostaria de salientar é o que faz referência ao tipo de enxerto a ser utilizado nas reoperações. Sem lugar a dúvidas, o emprego das artérias mamárias internas é considerado como primeira opção, pelos resultados a longo prazo já conhecidos, sendo a veia safena interna a segunda alternativa. Na prática, essa associação permite realizar a reoperaçáo em mais de 90% dos casos, porém um grupo pequeno de pacientes fica sem opção na escolha do enxerto. Na nossa experiência, os enxertos homólogos, heterólogos, tubos de PTFE (politetrafluoretileno) existentes no mercado, assim como o uso de veias dos membros superiores, não os consideramos confiáveis, pela alta incidência de obstrução. Uma paciente de nossa casuística, safenectomizada bilateralmente, foi reoperada 3 anos depois da cirurgia primitiva, pela obstrução das anastomoses das duas artérias mamárias, sendo realizado um enxerto livre de artéria gastro-omental, com bom resultado. Essa alternativa foi escolhida baseada nos resultados da experiência clínica do nosso grupo, acreditando que poderá ser incluída dentro do elenco de opções para o cirurgião. O último ponto a ser discutido refere-se ao manuseio das pontes de veia safena com graus avançados de aterosclerose. Os autores descrevem uma sistemática lógica na técnica cirúrgica, com a finalidade de evitar a embolia coronária por restos de ateromas deslocados das pontes de safena. Concordamos com o fato de que a solução cardioplégica possa ser o veículo responsável da embolização coronária por ateromas soltos das pontes de safena. Como já foi mencionado, a cardioplegia através do óstio coronário seria uma boa alternativa; porém não temos experiência com o método. Finalmente, gostaria de apresentar os resultados da nossa experiência, em um grupo de 130 pacientes submetidos a reoperaçáo de coronária, entre janeiro de 1982 e março de 1989. Foram divididos em 2 grupos: o primeiro, constituído por 92 pacientes operados com o auxílio da circulação extracorpórea e o segundo, constituído por 38 pacientes operados sem circulação extracorpórea. A média de idades foi semelhante; o número de pontes foi pouco menor no 2º grupo, devido, talvez, à possibilidade de abordagem das artérias DA, diagonal e direita somente. O emprego da artéria mamária interna foi semelhante, em ambos os grupos. Como resultado final, no grupo operado com circulação extracorpórea, houve 5,4% de infarto agudo do miocárdio per-operatório e mortalidade de 10,8%, contra 2,6% de infarto agudo do miocárdio, não havendo mortalidade no grupo operado sem circulação extracorpórea. Temos que acrescentar outras vantagens neste último grupo, como menor área de dissecção e sangramento, ausência das complicações indesejáveis do uso da circulação extracorpórea e tempo de permanência hospitalar mais curto.

DR. WALDIR JAZBIK
Rio de Janeiro, RJ

Antes de iniciar meus comentários, gostaria de parabenizar o Dr. Jarbas Dinkhuysen, pela escolha do tema: "O espectro da reoperaçáo em cirurgia de coronária", o qual foi abordado de maneira completa e bem objetiva. Sem dúvida, a era das reoperações coronárias chegou, já que o êxito da cirurgia de revascularização primária, em termos de sobrevida precoce e tardia combinados com a natureza progressiva da doença aterosclerótica, produz um número cada vez maior de pacientes candidatos à 2º, 3º e 4º intervenção cirúrgica para revascularização do miocárdio. A cirurgia de reoperaçáo coronária representa um desafio para o cirurgião, devido às suas características peculiares. Desse modo, a abordagem do paciente por um cirurgião experiente é muito importante. Ao analisarmos a técnica cirúrgica utilizada, observamos que o autor não disseca os vasos femorais previamente à toracotomia, para uma possível entrada rápida em circulação extracorpórea, em caso de acidente durante a abertura do tórax. Essa técnica é empregada em todos os grandes centros internacionais, como medida de segurança, pois existe grande possibilidade de lesões graves das estruturas cardíacas e vasculares. Reiteramos, também, o cuidado com os enxertos pérvios com doença aterosclerótica, pelo risco de embolização coronária. A heparinização precoce com controle do TCA é muito importante e merece os nossos elogios, pois, além de sua ação profilática para eventuais estados de hiperagregabilidade, facilita o reaproveitamento de sangue durante a dissecção cardíaca, diminuindo a necessidade de reposição no pós-operatório. Quanto à técnica de preservação miocárdica utilizando paradas anóxicas intermitentes com hipotermia moderada a 32ºC, somos desfavoráveis (em certos pacientes), devido ao grande risco de vários pinçamentos aórticos, poderem provocar a liberação de material aterosclerótico, causando complicações embólicas. Damos preferência ao pinçamento coronário super-seletivo; quando esta técnica não é possível, utilizamos solução cardioplégica cristalóide com um único pinçamento aórtico associado a uma hipotermia sistêmica em torno de 28ºC. Somos de opinião que, nos pacientes com IAM recente, ou naqueles com síndrome isquêmica aguda, a cardioplegia cristalóide não deve ser utilizada. Não empregamos os enxertos pérvios como conduto para solução cardioplégica, pelo risco de embolização. A taxa de patenticidade encontrada pelo autor, para os enxertos de artéria mamária, não corresponde ao usual, porém sua análise ficou prejudicada, devido ao grande intervalo sem a utilização deste conduto. Sabemos que a artéria mamária interna apresenta um elevado índice de patenticidade, mesmo quando estudamos enxertos com mais de 12 anos, sendo o seu comportamento muito superior aos enxertos venosos. Utilizamos, sempre que possível, a artéria mamária interna unilateral, na cirurgia de revascularização primária e nos casos de reoperação. Concordamos com a necessidade de ressecção ou ligadura das pontes de safena comprometidas pela aterosclerose como profilaxia da embolização; porém, utilizamos, quando possível, a porção distai (justa coronária) do enxerto para realizar a nova anastomose na coronária, assim como a porção proximal (aórtica), para facilitar a anastomose do novo enxerto na aorta. A mortalidade geral apresentada pelos autores encontra-se entre os níveis alcançados nos diversos centros, podendo atingir cifras inferiores. Porém, quando a mortalidade é relacionada com a idade, observamos uma taxa paradoxal. Não observamos, no trabalho nem na literatura, atenção especial quanto ao preparo do enxerto venoso. Analisando o princípio da oclusão dos enxertos venosos, poderemos determinar estes cuidados. Basicamente, existem 2 tipos de lesões oclusivas do enxerto venoso: a hiperplasia fibrótíca da íntima e a aterosclerose. Observamos que enxertos de pacientes hipertensos apresentam maior grau de hiperplasia fibrótíca, enquanto que, nos pacientes portadores de dislipidemias, a aterosclerose é mais intensa. Ambos os tipos de lesões podem estar associados, ou não, à trombose. Acreditamos que estas lesões, embora diferentes quando analisadas do ponto de vista anatomopatológico, tenham como origem comum uma lesão primária da íntima. Esta lesão primária poderia ser espontânea, como na hipertensão arterial, ou provocada quando do manuseio da veia, através da aplicação de grande pressão com soluções cristalóides (ditas isotônicas), na hora de seu preparo. Como podemos explicar o fato de encontrarmos, em um paciente, os dois tipos de lesões? Um enxerto com predomínio de hiperplasia fibrótica da íntima e outro enxerto com aterosclerose difusa bem desenvolvida em pacientes normotensos. Acreditamos que a resposta para esta questão esteja em um melhor preparo do enxerto, utilizando cuidados específicos, tais como: preparo da veia com sangue em baixa pressão. Gostaria de agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso, pela oportunidade de comentar o trabalho do Dr. Dinkhuysen.

DR. DINKHUYSEN
(Encerrando)

Agradeço os comentários feitos pelos Drs. Maluf e Jazbik. Sem dúvida, este grupo de pacientes tem por característica fundamental ser portador de formas insidiosas de aterosclerose, que podem comprometer, não somente a circulação coronária nativa, mas também os enxertos confeccionados previamente, requerendo, por isto, cuidados redobrados por parte da equipe cirúrgica. Chamo a atenção para que foram incluídos nesta casuística pacientes com lesões associadas que foram concomitantemente tratadas. De um modo geral, as publicações têm demonstrado resultados em grupos cirúrgicos nos quais apenas foram tratadas as coronárias, conforme mostrou o Dr. Maluf. Uma das conclusões deste trabalho refere-se à maior mortalidade observada neste grupo específico e que influenciou, decisivamente, nos resultados finais. A aplicação de enxertos alternativos, principalmente nas reoperações de coronárias naqueles casos em que não se dispõe de veias safenas e das artérias mamárias, pode se constituir, muitas vezes, em um dilema. Tive a oportunidade de acompanhar uma revascularização coronária com artéria gastro-omental, ocasião na qual o resultado foi bem satisfatório; contudo, acho que seu emprego deve ser relegado a casos muito selecionados, não sendo uma técnica facilmente reprodutível e de aplicação indiscriminada. A contribuição que o grupo da Escola Paulista de Medicina tem prestado à cirurgia cardíaca brasileira é vigorosa e um dos seus maiores pontos constitui-se na revascularização do miocárdio sem emprego da circulação extracorpórea. No seu comentário, o Dr. Maluf chama a atenção para 2 grupos de pacientes que foram para reoperação, 1 com auxílio da circulação extracorpórea e outro sem, sendo que, no primeiro, a ocorrência de IAM de óbitos foi significativamente superior. Contudo, deve ser ressaltado que o grupo sem circulação extracorpórea é menor e realizou menor número de pontes por paciente, possivelmente pela limitação de abordagem das artérias coronárias que o método eventualmente apresenta. Este fato provoca, necessariamente, uma seleçáo bem mais detalhada dos pacientes, fazendo com que os resultados finais sejam mais favoráveis, quando comparados com o grupo que usou circulação extracorpórea. Ao Dr. Jazbik, diria que reoperações coronárias são relativamente freqüentes, em nosso Sen/iço, e, realmente, os cirurgiões não esperam acidentes natoracotomia. Neste grupo de pacientes, tivemos apenas 1 caso que requereu manobras especiais, dada a presença de um aneurisma de aorta ascendente que se rompeu na abertura do tórax e que foi reparado sem maiores problemas ao paciente. Quanto à heparinização prévia com controle do TCA, notadamente naqueles pacientes que apresentam pontes de safena com lesões obstrutivas, a nossa impressão é de que dá mais segurança ao procedimento, evitando estados de hiperagregabilidade. Por outro lado, não temos observado sangramento excessivo, durante a toracotomia. A rotina, em nosso Serviço no Hospital do Coração, é operar os coronarianos e as reoperações de coronárias com pinçamento intermitente da aorta em hipotermia sistêmica de 32ºC, já há décadas. Em raras ocasiões, a cardioplegia cristalóide foi usada e, sem dúvida, constitui-se em um excelente método de proteção miocárdica. Contudo, é possível especular-se dizendo que a cardioplegia tem menor densidade e é mais fluída. Ao ser infundida com pressão na raiz da aorta, pode ser possível que provoque o desprendimento de material aterosclerótico das pontes de safena, provocando, assim, embolização periférica com graves conseqüências. O sangue, por sua vez, também tem possibilidade teórica de provocar essa embolização durante as aberturas da pinça de aorta. O certo é que ambos os métodos têm seus defensores e discutir este tópico, no momento, é inapropriado, dada a exiguidade de tempo de que disponho nos comentários finais. Finalizando, aproveito a oportunidade para agradecer à Comissão Organizadora deste Congresso o privilégio de apresentar este trabalho.