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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.5 no.2 São José do Rio Preto Aug. 1990

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381990000200004 

Plástica mitral

 

Mitral repair

 

 

Domingo M. Braile; Roberto V. Ardito; Gracia Helena Pinto; José Luiz Verde dos Santos; Marcos Zaiantchick; Dorotéia Rossi S. Souza; Rubens Thevenard

Do Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto

Endereço para separatas

 

 


RESUMO

Foram estudados 101 pacientes submetidos a plástica da valva mitral em seis anos, com seguimento de 100%. Entre eles, 36 eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, com idade variando de dois a 62 anos (M = 28 ± 16,4). Desses, 57 (56,4%) foram submetidos apenas a abordagem valvar mitral. Os demais foram submetidos a procedimentos associados, como plástica tricúspide (9,9%), revascularização do miocárdio (4,0%), entre outros. Não foi registrado óbito imediato. O índice de mortalidade tardia foi de 2% (AVC hemorrágico após cinco anos e septicemia), no primeiro ano. As complicações não fatais foram representadas pela endocardite evidenciada em dois pacientes (2%), sendo tratados e curados, e um paciente com reestenose mitral pós-plástica por reagudização da doença reumática. O estudo atuarial revelou um índice de 79,0 ± 17,7% de sobrevida, um total de 76,3 ± 17,8% de pacientes livres de complicações, 80,0 ± 17,9% de reoperações, 100,0% livres de tromboembolismo. Os resultados ecodoplercardiográficos registraram que 89% dos pacientes evoluíram com ausência de insuficiência. Dos 11% restantes, 7,4% apresentram insuficiência mitral discreta, 2,4% moderada e 2% importante. De acordo com a classificação da NYHA, os pacientes das classes III (83,8%) e IV (16,2%) passaram para as classes I (33,3%), II (60,6%), III (4,1%) e IV (2%). Os autores concluem que o anel de pericárdio flexível conforma-se perfeitamente com o anel valvar, não produz hemólise e se endoteliza completamente a médio prazo.

Descritores: valva mitral, plastia; próteses valvulares cardíacas, biológicas, cirurgia.


ABSTRACT

A hundred-and-one patients were studied in six years, with 100% of follow-up. Among them, 36 were male and 65 female, with an age range of two to 62 years (mean 28 ± 16.4%). Fifty seven of them (56.4%) underwent just a mitral surgery, the others and other associated procedures, as tricuspid plastic (9.9%), coronary artery revascularization (4.0%), among others. Hospital mortality was not registered. The late mortality rate was 2% for AVC hemorrhagic after five years, and septicemia during the first year. The non-fatal complications were represented by endocarditis in two patients (2%), treated and cured; and a mitral restenosis after plastic. The actuarial study revealed a survival rate of 79.0 ± 17.7% and rates of without complications, reoperation and thromboembolism of 76.3 ± 17.8, 80.0 ± 17.9 and 100%, respectively. The echocardiography results registered 89% of the patients with evolution to absence of insufficiency from the remaining 11%, 7.4% showed discrete mitral insufficiency, 2.4% moderate and 1.2% important. Under the NYHA classification, the patients functionally went from class III (83.3%) and IV (16.2%) to class I (33.3%), II (60.65), III (4.1%) and IV (2.0%). The authors conclude that the pericardium ring is flexible, it fits perfectly in the valvar ring, does not cause hemolysis, and shows completely endotelization after a certain time.

Descriptors: heart valves, mitral, surgery; heart valves prostheses, surgery.


 

 

Texto completo disponível apenas em PDF.

Full text available only in PDF format.

 

 

AGRADECIMENTO

Este trabalho foi desenvolvido com a colaboração da Divisão de Pesquisas e Publicações (DPP) da IMC-Biomédica de São José do Rio Preto.

 

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Endereço para separatas:
Domingo M. Braile
Rua Castela D'Água, 3030
15015 São José do Rio Preto, SP, Brasil

 

 

Trabalho realizado no Instituto de Moléstias Cardiovasclar de São José do Rio Preto. SP, Brasil.
Apresentado ao 17º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Belo Horizonte, MG, 6 e 7 de abril, 1990.

 

 

Discussão

DR. ALEKSANDER DOBRAIANSKYJ
Goiânia, GO

Primeiramente, gostaríamos de parabenizar o Dr. Braile e seus colaboradores, pela excelência do trabalho realizado e pela originalidade do procedimento. Também se deve ressaltar que o Dr. Braile, desenvolveu e aperfeiçoa próteses biológicas de pericárdio bovino, há longos anos. E isso, por si, mostra o valor deste trabalho de desenvolvimento na sua instituição (IMC), em que se preza pela conservação do aparelho valvar mitral (AVM), que recebe a nossa simpatia, por concordarmos amplamente com esse procedimento. Por todos nós, é conhecido e bastante debatido o desempenho dos pacientes valvares mitráis em que se realiza comíssurotomia versus substituição valvar, com ressecção de todo AVM original. Os desempenhos pós-operatório imediato e tardio são totalmente favoráveis para o processo conservativo mitral. Autores, como o Dr. Tirone David, do Canadá, têm demonstrado que a conservação de parte ou do todo do AVM, no caso de implante de prótese, mostra um desempenho hemodinâmico superior à ressecção total do AVM, com menor mortalidade. Ressalte-se que o mesmo Dr. David, mais recentemente, referendou o mesmo para procedimentos de conservação de todo AVM, utilizando-se diferentes técnicas, também chamadas de plastia mitral. Para nós, tem sido, há vários anos, nítida a superioridade dos processos conservativos sobre a troca valvar, onde predomina menor taxa de mortalidade, menos síndrome de baixo débito pós-operatória, melhor função ventricular, menor incidência de tromboembolismo e endocardite bacteriana. As desvantagens seriam a insuficiência mitral residual ou estenose e a importância da "curva de aprendizado" para o procedimento. Para tanto, utilizamos a classificação de Carpentier, com três tipos de comportamento dos folhetos mitráis; Tipo 1) movimentação normal dos folhetos (lesão: dilatação do anel ou perfuração); Tipo 2) prolapso dos folhetos por: rotura de cordoalhas (m. papilares de alongamento das cordoalhas ou m. papilares); Tipo 3) restrição à mobilidade dos folhetos (por: fusão comissural ou cordoalhas e espessamento dos folhetos ou cordoalhas). Para isso, a boa técnica de plastia deve ser estandartizada reprodutível e ter bons resultados a longo prazo. Como o Dr. Braile, ressaltamos as vantagens da anuloplastia flexível, um dos procedimentos sobre AVM, pois o implante e o ajuste são facilitados não obstruem a via de saída de VE (como o anel rígido) o formato modifica-se com o ciclo cardíaco e a função ventricular sistólica é aumentada em relação ao anel rígido. Mas nós gostaríamos de realçar que, para pacientes com ânulos mais rígidos e idade acima de 21 anos, preferimos o anel completo (fechado tipo Duran), ao invés do anel aberto (tipo Braile, ou De Vega), pois nos parece que a conformação do anulo mitral fica melhor assegurada e nesses casos o paciente não está mais em crescimento. No nosso material e idade abaixo de 21 anos, figuram 54% dos pacientes (24 em 44 pacientes), sendo que temos quatro lactentes. O encurtamento de cordas e cordoalhas + plicatura e/ou ressecção de parte dos folhetos + comissutoromias e/ou papilarotomia foram realizadas em 72% dos pacientes e anuloplastia de Duran foi realizada em 10 pacientes, De Vega em 22 pacientes e Braile em 2 pacientes. Realizamos um quadro comparativo entre o grupo do IMC de São José do Rio Preto e o nosso de Goiânia, onde ressaltamos o ocorrência maior de pacientes jovens e a freqüência de plastias ser o dobro da do Serviço do Dr. Braile, pois insistimos nesse procedimento sempre que possível, principalmente nesse grupo etário. Concluímos perguntando se: 1) a possibilidade do anel tubular de pericárdio bovino-Braile (PTP-B) ter sua longitude aumentada para 15 cm (para uso com anel de Duran) e menor diâmetro para uso em crianças, que notamos no ecocardiograma de controle e no implante ser algo redundante; 2) já utilizaram os autores em valvuloplastia tricúspide? 3) há, em algum acompanhamento de paciente jovem, alguma evidência de calcificação? 4) utilizam os autores antiadesivos plaquetários no pós-operatório tardio? 5) têm alguma avaliação intra-operatória instrumental, como ecodoppler e fonocardiograma?

RENATO A. K. KALIL
Porto Alegre, RS

Agradecemos à Comissão Organizadora o privilégio do convite para realizar este comentário e cumprimentarmos os autores pela apresentação. Os benefícios da valvoplastia na insuficiência mitral têm sido reconhecidos por número crescente de cirurgiões e a realização de procedimentos reconstrutivos mitrais tem sido prática corrente em diversos centros. A preservação do aparelho valvar está associada a menor mortalidade hospitalar, maior sobrevida tardia e melhores resultados funcionais, que conferem melhor qualidade de vida aos pacientes, particularmente quando, como ocorre entre nós, essa enfermidade prevalece em pessoas jovens e do sexo feminino. Discute-se hoje sobre qual a técnica preferida para reconstrução valvar. Ressalvadas as situações de rotura ou alongamento de cordoalha, ou ainda de disfunção de músculo papilar, na nossa experiência, a grande maioria das regurgitações se devem à dilatação do anel valvar. Sabemos que a porção fibrosa do anel não é passível de dilatação, o que se dá sempre às custas da distensão do folheto mural ou posterior. Baseadas nessa premissa, todas as técnicas descritas de anuloplastia visam à redução do comprimento do folheto mural, seja sem suporte profético, como proposto por Wooler, Kay e Reed, entre outros, ou com suporte por anel rígido de Carpentier, ou flexíveis de Duran, Puig-Massana e outros, ou simples barras de suporte do folheto posterior, como tem sido proposto mais recentemente. Todos os métodos, repetimos, visam à redução do comprimento do folheto posterior, diminuindo a circunferência do orifício valvar para obter a aposição e competência dos folhetos. Os resultados, em geral, são superponíveis, com qualquer dessas técnicas de anuloplastia. Pelas razões expostas, temos optado, desde 1974, pela técnica de Wooler modificada, que consiste na simples plicatura do folheto posterior, respeitando a amplitude do folheto septal ou anterior. Nossos resultados têm sido apresentados em eventos no exterior, bem como nos congressos da Sociedade Brasileira de Cardiologia, divulgados no meio universitário e publicados nos "Arquivos Brasileiros de Cardiologia". A experiência inicial foi apresentada neste Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, em 1980. Recentemente, fizemos a reavaliação dos resultados tardios em grupo de 50 pacientes com seguimento mínimo de cinco anos e máximo de 15 anos. A propabilidade de sobrevida foi de 79 ± 6% no 7? ano e de 74 ± 7% no 15º ano. Pacientes livres de eventos foram 58 ± 7% aos 7 anos e 44 ± 8% aos 15 anos. Na última avaliação, 83% dos pacientes estavam em classes funcionais I e II. Esses resultados comparam-se favoravelmente a outras séries submetidas a implante de anéis de Carpentier, como na Universidade de Alabama, bem como é nitidamente superior aos resultados de próteses biológicas a longo prazo, como se vê em relatos recentes. Pelas razões citadas, pensamos ser preferível o emprego de anuloplastias simples, chamadas de Wooler, Reed ou Kay, pela evidente maior rapidez e simplicidade de execução, tendo em vista serem comparáveis os resultados tardios ao emprego de anéis ou barras de suporte. A experiência apresentada pelos autores, propondo o emprego de barra de pericárdio bovino, traz a contribuição deste material em mais uma utilização, entre as muitas já difundidas em cirurgia cardíaca. O acompanhamento a médio prazo mostra bom resultado. Preocupa, entretanto, a evolução após o quinto ano, pois poderá haver uma queda significativa na sobrevida, quando maior número de casos alcançar esse prazo pós-operatório. Relatam os autores a extensão do emprego da barra de pericárdio bovino a pacientes com estenose mitral pura em 20 casos (19,8% da série), cuja necessidade não compreendemos, pois não ficou evidente a importância desse procedimento em casos de estenose mitral pura ou calcificada, como se afirmou. Cabe aqui uma palavra de cautela, em relação ao extenso uso de pericárdio bovino para várias finalidades. A facilidade do manuseio e sua fácil obtenção tornam o material especialmente atraente ao cirurgião. Entretanto, sabemos ser o mesmo passível de fibrose e aderência extensa (como na substituição de pericárdio em reoperações), ou degeneração com rotura ou calcificação, ou ainda na formação de espessa neoíntima obsrutiva, como observamos em cirurgia de Mustard, em nossa experiência e em relatos da literatura. A proposta de emprego como barra de suporte ao anel mitral pode se mostrar útil em determinadas situações. Entretanto, os resultados da série apresentada nos parecem insuficientes para tornar segura sua recomendação para valvoplastia mitral. Mais extensa observação se faz necessária para tal fim.

DR. BRAILE
(Encerrando)

Agradeço os comentários dos colegas Aleksander Dobrianskyj e Renato Kalil que, sem dúvida, vieram enriquecer nosso trabalho, assim como suscitar dúvidas pertinentes. Respondendo ao Dr. Dobrianskyj, posso assegurar que existe a possibilidade de fazer uma prótese de pericárdio bovino com 15 cm de comprimento, assim como não há nenhuma dificuldade em fazê-las mais estreitas para uso em crianças, o que, tenho certeza, é uma boa idéia e uma contribuição, a qual agradeço. Em relação à plástica da valva tricúspide, devo afirmar que temos usado a mesma prótese e uma técnica bastante semelhante com pontos separados na parte ânterosuperior do anel, que são passados na prótese tubular de pericárdio bovino, cujo comprimento é selecionado de acordo com a medida obtida com os mesmos medidores que descreveremos para a plástica mitral. Não encontramos, até o momento, qualquer sinal de calcificação, mesmo nos pacientes jovens; quanto a isso, não temos maior preocupação, pois sabemos que o processo de deposição do cálcio está relacionado ao stress, que é muito pequeno neste caso; além do mais, não me parece que sua ocorrência possa levar a alguma complicação maior. Temos utilizado antiadesivos plaquetários (aspirina) apenas nos primeiros três meses após a plástica; no caso das substituições valvares mantemos a droga indefinidamente. Com relação à avaliação intra-operatória da válvula mitral, tem sido realizada com a introdução de uma cânula plástica 12 F através da válvula aórtica, enchendo-se o ventrículo esquerdo com sangue proveniente do circuito de bombeamento da cardioplegia, o que nos permite avaliar estaticamente a continência da válvula. Esse método me parece adequado e tem dado bons resultados; não coloco, contudo, em dúvida que o uso do ecocardiograma intra-operatório possa nos auxiliar ainda mais na avaliação da performance dinâmica da válvula. Respondendo aos comentários do Dr. Kalil, tenho que concordar com ele em que todas as técnicas de reconstrução da válvula mitral podem levar a bons resultados, desde que bem indicadas e realizadas por quem as domine. Não tive, na apresentação do trabalho, qualquer intenção de inventar algo novo, apenas mostrar mais uma técnica que tem levado a bons resultados e que me parece mais fácil tecnicamente e também de custo compatível com nossa economia. Tenho que me penitenciar, por não ter citado, nas referências bibliográficas, os trabalhos do Dr. Kalil, e a única explicação para o fato decorre da busca realizada, que se baseou nas próteses para reconstrução do anel mitral. A longa experiência que temos tido com o uso do pericárdio bovino nas mais diferentes posições pode nos assegurar do seu uso a longo prazo. Os 20 casos de estenose mitral pura em que empregamos a técnica talvez representou uma importante contribuição do nosso trabalho, uma vez que, após a comissurotomia, verificou-se o aparecimento de insuficiência mitral importante com indicação de troca valvar, que foi evitada com a correção da distorção do anel da valva. A técnica tem sido incorporada por muitos grupos cirúrgicos, pela facilidade de sua realização e pelos bons resultados apresentados.

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