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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000100002 

Cirurgia na endocardite infecciosa

 

Carlos Luiz FILGUEIRAS*, Alan Tonassi PASCOAL*, Heloisa Feijó de CARVALHO*, Jorge de Albuquerque NUNES*

 

 

RBCCV 44205-328


Filgueiras C L, Paschoal A T, Carvalho H F, Nunes J A - Cirurgia na endocardite infecciosa.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 10-6.

RESUMO: A endocardite infecciosa continua com alta mortalidade, apesar de sofisticados meios diagnósticos e terapêuticos. Mesmo com o uso de novos antibióticos, a sua evolução continua muitas vezes desfavorável, levando o paciente ao óbito ou a lesões incapacitantes. A operação deve ser realizada precocemente para evitar a alta mortalidade com o tratamento clínico isolado. Este estudo avalia o tratamento cirúrgico de pacientes com endocardite infecciosa e complicações de alto risco. Foram realizadas 63 operações cardíacas para tratar as complicações em pacientes com endocardite infecciosa, no HSE-RJ, entre maio de 1982 a outubro de 1995. Trinta e dois (62,3%) pacientes apresentavam doença cardíaca prévia ou prótese valvar. A doença reumática foi encontrada em 24 (38,1%) pacientes. Febre, sopros e insuficiência cardíaca estavam presentes em 100% dos casos. A ecocardiografia revelou a presença de vegetações ou destruição valvar em todos os casos. A cultura das valvas e a hemocultura foram positivas em 10 (15,6%) e 29 (38,1%) casos, respectivamente. O critério para o tratamento cirúrgico foi a insuficiência cardíaca intratável em 57 (90,5%) casos, embolia sistêmica em 29 (46,0%) pacientes e infecção persistente em 24 (38,1%) casos. Foram implantadas 51 próteses mecânicas e 22 biopróteses. A valvulectomia tricúspide foi realizada em 4 pacientes. A mortalidade cirúrgica foi de 17,5% e todos os pacientes sobreviventes permaneceram em classe funcional I ou II, sem infecção.

DESCRITORES: Endocardite bacteriana, cirurgia. Endocardite bacteriana, complicações.


 

 

INTRODUÇÃO

Os pacientes com complicações causadas pela endocardite infecciosa devem ser tratados cirurgicamente, pois o tratamento clínico tem mortalidade e morbidade elevadas. O período ideal para a operação na endocardite infecciosa depende, principalmente, da tolerância hemodinâmica do paciente (1). O tratamento cirúrgico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentam episódios de falência cardíaca, tais como edema agudo de pulmão, nos pacientes com regurgitação aórtica aguda, lesões estruturais com destruição valvar, fístulas cardíacas, ou vários graus de anormalidades na condução atrioventricular causada por abscessos septais. A indicação cirúrgica bacteriológica é menos freqüente e é representada pela persistência de séspsis além da primeira semana, a despeito da terapia médica, pela endocardite infecciosa por fungos ou endocardite infecciosa em prótese causada por Gram-negativo ou Staphilococcus aureus. Muitas complicações, como abscessos de anéis ou murais, aneurismas micóticos, comunicação interventricular, bloqueio atrioventricular e embolismo sistêmico recorrentes, podem decidir a indicação da operação.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período entre julho de 1982 e outubro de 1995, foram estudados 61 pacientes submetidos a 63 operações para o tratamento das complicações por endocardite aguda, no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. A maioria (61,9%) dos pacientes era do sexo masculino. A idade variou de 6 meses e 61 anos, com média de 29 anos de idade (Figura 1).

 

 

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Fig.1 - Grupo etário dos pacientes operados

 

Em todos os casos, o diagnóstico baseou-se na história clínica de febre, sopros, insuficiência cardíaca, esplenomegalia, hepatomegalia e em outros sinais periféricos (Tabela 1). A suspeita clínica foi confirmada pelos exames bacteriológico, ecocardiográfico e hemodinâmico. O estudo hemodinâmico não foi realizado em 31 (49,2%) pacientes, os quais foram submetidos a tratamento cirúrgico somente com o resultado do ecocardiograma. Cinqüenta e oito operações foram realizadas durante a fase ativa da doença e 5 operações corrigiram lesões anatômicas causadas por endocardite após a cura infecciosa. O diagnóstico foi confirmado pelo estudo anatomopatológico e pela cultura da valva retirada durante o ato cirúrgico.

 

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Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico como forma de tratar as complicações da endocardite infecciosa (Tabela 2).

 

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Todos os pacientes foram submetidos a toracotomia mediana. A hipotermia moderada a 28°C foi utilizada durante a circulação extracorpórea. Nos pacientes submetidos a valvulectomia tricúspide ou plastia valvar, a hipotermia foi de 32°C. A cardioplegia cristalóide hipotérmica por via anterógrada foi utilizada até 1989. Após esta data, a proteção miocárdica foi realizada por cardioplegia sangüínea, oxigenada, hipotérmica e anterógrada, associada a hipotermia tópica no saco pericárdico. Nos pacientes mitrais, vegetações e cúspides valvares foram ressecadas, deixando-se parte do anel. Após o desbridamento de abscessos, implantou-se uma prótese, mecânica (Björk-Shilley, Medtronic-Hall, Bentley-Sorin, Carbomedics ou Duromedics) ou biológica (IMC, Labcor, Mitroflow e Angell-Shilley). Nos pacientes aórticos, abscessos foram desbridados, comunicação interventricular, aneurismas do seio de Valsalva e fístulas foram corrigidos cirurgicamente. As cúspides e vegetações foram ressecadas e, em seguida, implantou-se uma prótese mecânica ou biológica. Nos pacientes tricúspideos, foram realizadas a plastia valvar, a troca valvar, a valvulectomia e o desbridamento de abscessos.

O pós-operatório tardio foi realizado no ambulatório de prótese do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital dos Servidores do Estado, Rio de Janeiro. O anticoagulante oral (Marevan ®) foi mantido durante 3 meses nos pacientes que receberam prótese biológica e, por toda a vida, nos pacientes que receberam prótese mecânica.

 

RESULTADOS

A maioria (63,5%) dos pacientes apresentou infecção em um coração previamente doente, Em apenas 23 (36,5%) casos, a infecção instalou-se em corações normais. A doença reumática foi a afecção prévia mais comum em 24 (38,1%) casos, seguida do prolapso da valva mitral em 7 (11,1%) pacientes. Endocardite em prótese valvar infectou 4 (6,3%) pacientes. História de endocardite prévia foi relatada em 3 (4,8%) casos. A síndrome de Marfan ou miocardiopatia hipertrófica estava presente em 1 (1,6%) paciente. Oito (12,7%) pacientes apresentaram doença congênita prévia, sendo que a valva aórtica bicúspide ocorreu em 4 (6,3%) pacientes, seguida pela comunicação interventricular, persistência do canal arterial, comunicação interatrial e estenose pulmonar congênita.

O local da infecção foi desconhecido em 34 (54%) pacientes. Infecções da pele foi a porta de entrada mais freqüente em 16 (25,4%) pacientes, estando relacionada a dermatites piogênicas, infecções pelo uso de tóxicos endovenosos, flebites e queimaduras. Infecções urinárias foram encontradas em 5 (7,6%) pacientes. Infecção da orofaringe (6,3%), útero e pulmões (3,2%) foram os outros locais de infecção primária mais freqüentemente encontradas.

Além das alterações cardíacas, as lesões neurológicas encontradas nestes pacientes (23 casos 36,5%) com infecção aguda foram o acidente vascular cerebral (11) disartria (4), amaurose (3), paralisia facial (3), irritação meníngea (1) e síncope (1).

Aneurismas micóticos foram encontrados em 17 (27%) pacientes. O aneurisma femoral foi o mais comum em 6 (9,5%) pacientes seguido pelo aneurisma cerebral (4), aórtico (4), mesentérico (1), ilíaco (1) e branquial (1).

Cinquenta e um fenômenos embólicos ocorreram e foram a indicação para o tratamento cirúrgico. A fonte dos êmbolos foram fragmentos de valva destruída infectada ou vegetações valvares. Os membros inferiores (16 casos) foram os locais mais comuns onde a embolia se instalou, sendo necessária a embolectomia de urgência. Outros sítios onde a embolia se instalou encontram-se na Tabela 3.

 

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As hemoculturas foram positivas em apenas 24 (38,1%) pacientes e a cultura da valva retirada na operação foi positiva em 10 (15,6%) casos. O Staphilococcus aureus foi a bactéria mais comum, isolado em 11 (17,5%) pacientes. Outros agentes etiológicos estão na Tabela 4.

 

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O ecocardiograma foi útil, no diagnóstico, na indicação cirúrgica e no acompanhamento pós-operatório dos pacientes (Tabela 5). Mostrou vegetações, destruição com insuficiênca valvar, abscessos (Figura 2), prolapso de valva mitral, derrame pericárdico, doenças cardíacas congênitas e disfunção protética.

 

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Fig.2 - Ecocardiografia de paciente apresentando abscesso na valva mitral (seta) e vegetação na valva aórtica.

 

Outras graves complicações, como conseqüência da infecção aguda da valva cardíaca, aumentaram a mortalidade, a morbidade e o tempo de internação hospitalar destes pacientes. Hepatite, pneumonia, abscessos esplênicos, cutâneos e cerebrais, derrame pleural, pericardite, edema agudo de pulmão, trombose venoda, infarto agudo do miocárdio e outras complicações estão na Tabela 5.

Durante as operações, foram encontradas lesões valvares graves com vegetações, rotura e destruição do aparelho valvar mitral ou aórtico, abscesso de anel valvar (13; 20,6%), rotura de cordas tendíneas (11; 17,5%) e outras complicações (Tabela 7).

 

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Foi realizada troca da valva mitral em 19 (30,2%) casos, troca da valva aórtica em 17 (27,0%), dupla troca mitral e aórtica em 17 (27,0%), valvulectomia tricúspide em 4 (6,3%), dupla troca aórtica e tricuspídea em 1 (1,6%), ressecção de vegetação do átrio esquerdo em 1 (3,2%), exérese de vegetação da valva tricúspide em 1 (1,6%), troca da valva tricúspide em 1 (1,6%) e ligadura de persistência do canal arterial em 1 (1,6%). Foram implantadas 51 próteses mecânicas e 22 próteses biológicas.

Outros procedimentos foram associados. O desbridamento de abscessos no anel aórtico foi realizado em 4 (6,3%) casos, seguido da ressecção de aneurismas de seio de Valsalva com reimplante de coronárias (4; 6,3%), valvuloplastia da valva tricúspide (4; 6,3%), desbridamento de abscesso no anel mitral (3; 4,8%), correção de comunicação interventricular adquirida (3; 4,8%), desbridamento de abscesso de anel tricuspídeo (1; 1,6%), comissurotomia mitral (1; 1,6%), comissurotomia pulmonar (1; 1,6%), correção de comunicação interatrial (1; 1,6%) e miotomia de septo interventricular (1; 1,6%).

A mortalidade cirúrgica, nos primeiros 30 dias, foi de 11 (17,5%) pacientes. Esteve relacionada a septicemia (3; 4,8%), insuficiência cardíaca refratária (2; 3,2%), acidente vascular cerebral (3; 4,8%), tamponamento (2; 4,8%), rotura de aneurisma aórtico (1; 1,6%), arritmia (1; 1,6%) e sangramento agudo (1; 1,6%). A mortalidade tardia, após os primeiros 30 dias, ocorreu em 7 (11,1%) pacientes, sendo as suas principais causas septicemia (4; 6,3%), insuficiência cardíaca (2; 3,2%) e acidente vascular cerebral por discrasia sangüínea (1; 1,6%).

As seqüelas resultantes da endocardite ativa levaram a lesões permanentes. Onze pacientes apresentaram lesões irreversíveis no cérebro, 2 pacientes foram submetidos a amputação de membros por necrose local, 5 pacientes foram submetidos a esplenectomia por abscesso, 3 pacientes evoluíram com amaurose por embolia cerebral e para a artéria central da retina. Dois pacientes apresentaram infarto intestinal agudo, necessitando de hemicolectomia. Dezessete pacientes necessitaram de correção de aneurismas micóticos cerebrais, aórticos, ilíacos e femorais. Dois pacientes apresentaram endocardite recorrente, após a operação, necessitando da retroca valvar 4 anos após a primeira operação.

 

COMENTÁRIOS

O nosso estudo reúne um grupo de pacientes com problemas decorrentes da gravidade da doença, do potencial em acarretar lesões incapacitantes e pela alta mortalidade. A média de idades de nossos pacientes foi de 29 anos, com um predomínio entre a terceira e a quarta décadas de via (Figura 1).

A análise de dados da literatura mostrou que as doenças cardíacas podem ser classificadas em três grupos de decrescente risco: 1) doença de alto risco inclui cardiopatias congênitas cianóticas, endocardite bacteriana prévia, doença da valva aórtica, regurgitação mitral e shunt esquerdo-direito não corrigido, exceto a comunicação interatrial; 2) condições cardíacas de moderado risco incluem prolapso de valva mitral com regurgitação valvar, estenose mitral isolada, doença valvar tricúspide, estenose pulmonar e cardiomiopatia hipertrófica; 3) condições de baixo ou nenhum risco estão associadas a comunicação interatrial, doença isquêmica do coração, cirurgia prévia de revascularização miocárdica, shunt esquerdo-direito corrigido cirurgicamente sem shunt residual, prolapso de valva mitral com folhetos finos e com ausência de regurgitação, calcificação de anel mitral (2).

A literatura tem relatado como foco principal da infecção primária, responsável pela bacteremia inicial, as infecções na orofaringe, principalmente, os procedimentos dentais (3). Em nossos pacientes, o foco da infecção inicial ocorreu na pele, por piodermites, queimaduras, flebites ou infecções no local das punções venosas em viciados em tóxicos. O sítio da infecção foi desconhecido em 34 (54%) pacientes.

As endocardites agudas têm sido relatadas comprometendo corações normais. Em 36,5% de nossos pacientes, não encontramos doença cardíaca prévia. Isto se justifica por agentes etiológicos altamente virulentos ou resistentes aos antibióticos comuns, como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosas, fungos e outros agentes (Tabela 4).

ARBULU (4) relata positividade das hemoculturas em 96% dos casos. Neste estudo, as hemoculturas foram positivas em apenas 24 (38,1%) pacientes e a cultura da valva foi positiva em 10 (15,6%) casos. A baixa positividade em nosso estudo está relacionada ao uso prévio de antibióticos pelo paciente, antes da chegada ao hospital e pelas dificuldades técnicas de nosso laboratório. Em 13 pacientes, a infecção foi causada pelos Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosas. Isto explica a rápida deterioração clínica e a grande destruição tecidual encontrada durante a operação. Dos 6 pacientes com infecção por Pseudomas, 2 (33%) evoluíram para o óbito. A operação, para ter sucesso, deve ser precoce, pois o germe invade precocemente o miocárdio, com formação de abscessos, fístulas e perfurações, embolização sistêmica e infecção refratária aos antibióticos (5). Durante a operação recomendamos a revisão de todas as cavidades.

O ecocardiograma foi realizado em todos os nossos pacientes, dispensando, inclusive, o estudo angiográfico em pacientes operados em emergência, pela descompensação cardíaca. É exame muito sensível, mostrando vegetações, destruição de cúspides, rotura de cordas e regurgitação valvar. Este exame tem orientado diagnóstico e conduta nos casos de endocardite infecciosa aguda. A sua utilização na identificação de vegetações em prótese valvar é mais difícil, pois a prótese pode registrar ecos densos e múltiplos que facilmente se confundem com vegetações. O ecocardiograma transesofágico permite uma alta resolução de imagens do coração sem a interferência da perede torácica, com uma visão posterior do coração, onde muitas vegetações podem ser encontradas, tanto na posição mitral como na tricúspide. Permite, ainda, melhor visibilização do trato de saída do ventrículo esquerdo, onde vegetações na prótese aórtica podem estar presentes. Felizmente, o ecocardiograma transesofágico permite um diagnóstico acurado de muitas complicações da endocardite, como absecessos com cavidades formadas, aneurismas micóticos, deiscência de prótese valvar com regurgitação. Apesar destas vantagens; pequenas regurgitações não devem ser confundidas com refluxo paravalvar. Também pode ser difícil diagnosticar vegetações protéticas, mesmo por este método. Ela permite um diagnóstico acurado e mais precoce da endocardite infecciosa da prótese. A ecocardiografia transesofageana deve ser incluída entre os melhores métodos de diagnósticos e acompanhamento da endocardite infecciosa de valva protética (6). A operação deve ser considerada nos casos de abscessos de anel, fístulas, gravidade da regurgitação valvular, com má tolerância hemodinâmica, presença de vegetação larga e móvel (7).

A impossibilidade do controle clínico da insuficiência cardíaca é a principal indicação para a operação na endocardite infecciosa (8). Em nossa casuística, ela também foi responsável pela indicação em 90,5% dos casos.Muitos destes pacientes adentraram a sala de operaões em adiantado grau de insuficiência cardíaca, já agônicos, com pressão de artéria pulmonar superior à pressão arterial sistêmica.

A endocardite infecciosa aguda na valva mitral foi encontrada em 36 (57,1%) pacientes, seguida da infecção da valva aórtica em 35 (55,6%) pacientes e da valva tricúspide em 7 (11,1%) pacientes. A infecção da valva aórtica conduz a mais rápida e feqüente deterioração, especialmente quando o anel e o septo estão infectados. Desordens na condução atrioventricular e rotura de abscessos dentro da cavidade constituem indicação para a operação. A regurgitação mitral necessita de reparo cirúrgico e tem evolução clínica mais demorada. A valva tricúspide geralmente tolera bem a infecção e a operação não é freqüentemente indicada, isoladamente (1).

AMRANI et al. (9) relatam 101 pacientes operados para endocardite infecciosa de valva aórtica nativa (53 homens, 48 mulheres, média de idade de 39 anos); 69 pacientes apresentaram várias formas de extensão da infecção na área adjacente; 26 lesões foram observadas na raiz aórtica: 28 abscessos de anel, 1 abscesso de seio de Valsalva, e 7 destruições da parede aórtica. Entre as lesões subaórticas, 27 casos de lesões septais foram observados e 1 caso de envolvimento do trígono fibroso da mitral. O aparelho mitral foi infectado em 26 pacientes e a valva tricúspide em 1; entre os 16 casos de bloqueio atrioventricular, 14 pacientes necessitaram de marcapasso. A etiologia mais freqüente foi de Staphylococcus aureus e Streptococcus. Na operação foi realizado um extenso desbridamento, seguido pelo simples reparo do defeito ou uma reconstrução complexa envolvendo retalhos de pericárdio ou sintético (ou operações mais complexas) e substituição valvar. As mortalidades precoce e tardia foram 8,5% e 16%; reconstruções precoce e tardia foram 6% e 9,5%, respectivamente. A média de follow-up foi de 148 meses (12-265 meses), com uma sobrevida de 74% em 10 anos. Embora a operação para a correção de endocardite infecciosa possa ser complexa, ela proporciona um bom resultado, com um aceitável risco cirúrgico. O processo infeccioso pode estar limitado à cúspide valvar, ou pode estender-se ao anel, tecidos perivalvares, septo interventricular e miocárdio. No caso da endocardite da valva aórtica, a infecção pode ocasionar descontinuidade aórtico-ventricular, aneurisma micótico, comunicação interventricular e defeitos na condução atrioventricular (9). Em nossa casuística, encontramos 13 (20,6%) pacientes com abscesso de anel valvar, 11 (17,5%) pacientes com rotura de corda tendínea, 4 (6,3%) pacientes com aneurisma de seio de Valsalva e 3 (4,8%) pacientes com comunicação interventricular por rotura de abscesso miocárdico.

Quatro de nossos pacientes que apresentaram abscesso de anel aórtico foram tratados com extenso desbridamento da parede aórtica, permanecendo uma descontinuidade aórtico-ventricular. Um paciente foi tratado com sutura simples. Os outros 3 pacientes, após o extenso desbridamento do início da aorta, apresentaram descontinuidade aórtico-ventricular ampla, impedindo a sutura direira dos tecidos envolvidos; houve necessidade de interposição de um enxerto suturado no ventrículo e na parede aórtica sadia e a prótese aórtica implantada no seu local usual, suturada no anel sadio e no fragmento do enxerto implantado. Os pacientes com comunicação interventricular também foram tratados com a interposição de enxerto, sendo que 1 paciente evoluiu com bloqueio atrioventricular, necessitando de marcapasso permanente.

ARBULU (10) preconiza a valvulectomia tricúspide como tratamento cirúrgico para a endocardite da valva tricúspide. Relata 48 casos de endocardite tricúspide em toxicômanos tratados com exérese da valva, sem o implante imediato de prótese. A mortalidade cirúrgica foi de 12,5% e a tardia de 20,5%. Cinco óbitos precoces estavam relacionados ao estado avançado da infecção, no momento da operação, e 1 caso foi conseqüente a falência cardíaca direta. Os 10 óbitos tardios foram relacionados à reinfecção pelo retorno ao uso de tóxicos. Em nossa casuística, os 4 pacientes das sete infecções da valva tricúspide foram tratados cirurgicamente pela valvulectomia tricúspide, sem o implante imediato de uma bioprótese. Um paciente evoluiu para o óbito, em 5 dias de pós-operatório, por choque séptico. Um paciente evoluiu com insuficiência cardíaca, necessitando de implante da valva um ano após, e os outros 2 permanecem sem a valva tricúspide. Estes pacientes necessitam de um acompanhamento clínico rigoroso no pós-operatório, pois, além da insuficiência cardíaca direita, desenvolvem uma progressiva e fulminante insuficiência hepática. Assim, aos primeiros sinais de descompensação hepática, estes pacientes devem ser reoperados para o implante da prótese tricúspide (11).

A endocardite de prótese é ainda uma séria complicação, apresentando uma alta incidência de mortalidade e morbidade. Porisso, o diagnóstico acurado e precoce é fundamental e o tratamento cirúrgico deve ser agressivo, o que diminui significantemente a mortalidade cirúrgica (3). Endocardite precoce (com menos de 60 dias após a operação) é usualmente uma doença fulminante, onde a infecção estafilocócica é muito comum. A endocardite tardia (após 60 dias de pós-operatório) parece uma outra forma de doença, mas tembém uma infecção muito grave, necessitando de diagnóstico precoce. A endocardite tardia é relativamente infreqüente e está associada aos estafilococos; bactérias Gram-negativas e fungos (12). A antibioticoterapia precisa ser mais prolongada e a dosagem usada deve ser na dose máxima em concentração não tóxica. Não houve mortalidade cirúrgica em nossos 4 pacientes com endocardite protética tardia, entretanto, 1 paciente evoluiu com septicemia, falecendo no 43º dia de pós-operatório. Dois pacientes evoluíram para o óbito em 12 e 24 meses após a cirúrgia, por discrasia sangüínea e septicemia, respectivamente. Um paciente evoluiu bem, sem complicações.

A mortalidade cirúrgica depende do estado hemodinâmico e da gravidade das lesões anatomicas, do tipo de endocardite (nativo ou em prótese) e do agente etiológico. Ela tem variado entre 5% e 30%. O resultado no pós-operatório tardio é bom. ACAR et al (13) têm relatado uma sobrevida de 70%, 8 anos após a cirurgia, em 31 pacientes com regurgitação de valva aórtica e cirurgia precoce. A mortalidade cirúrgica geral dos nossos pacientes operados no período estudado foi de 11 (17,5%) pacientes e a mortalidade tardia ocorreu em 7 (11,1%) pacientes. Seis pacientes evoluíram com regurgitação paravalvar, sendo que, em 2, foi necessária a correção cirúrgica.

Concluímos que o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa, em portadores de complicações de alto risco, proporciona uma sobrevida maior que o tratamento clínico isolado. Os pacientes sobreviventes apresentam cura bacteriológica, melhora da função cardíaca, da classe funcional e da qualidade de vida. A operação está indicada na insuficiência cardíaca intratável, infecção persistente, embolia recorrente, germe muito virulento como agente etiológico, endocardite fúngica e endocardite de prótese valvar intratável. As hemoculturas apresentam um grande percentual de negatividade, em nosso estudo. A mortalidade cirúrgica (17,5%) é significativamente baixa em nossos pacientes.

 

 

RBCCV 44205-328


Filgueiras C L, Paschoal A T, Carvalho H F, Nunes J A - Surgery in bacterial endocarditis.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 10-6 .

ABSTRACT: The infective endocarditis continues to have high mortality, although the sophisticated diagnostic and therapeutic methods. Despite the use of the new antibiotics, its evaluation continues to be poor, leading the patients to death or incapacity lesions. The surgery must be achieved precociously, to avoid high mortality with clinical treatment alone. This study assesses the rool of the surgery for the patients with infective endocarditis and high risk complications; 63 cardiac surgeries were carried out to treat infective endocarditis complications, in the HSE-RJ, from May, 82 to October 95. Thirty-two patients (62.3%) had previous cardiac lesions or valvular prosthesis. Rheumatic disease was found in 24 (38.1%) patients. Fever, heart murmur and cardiac failure were found in 100% of the cases. The echocardiography revealed the presence of vegetation or valvular destruction in all cases. The cultures of the valve and the blood were positive in 10 (15.6%) and 29 (38.1%) of the cases, respectively. Criteria for surgical treatment were untreatable cardiac insufficiency in 57 (90.5%) cases, systemic embolization in 29 (46.0%) cases and sepsis persistent in 24 (38.1%) cases; 51 mechanical prosthesis and 22 biological prosthesis were implanted. The tricuspid valvulectomy was carried out in 4 patients. The surgical mortality was 17.5% and all patients that survived remained in functional class I or II without infection.

DESCRIPTORS: Endocarditis, bacterial, surgery. Endocarditis, bacterial, complications.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Witchitz S - Infectious endocarditis: the right time for surgery.  Press Med 1995; 14: 113-7.         [ Links ]

2 Michel P L & Acar J - Native cardiac disease predisposing to infective endocarditis.  Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 2-6.         [ Links ]

3 David T E - The surgical treatment of patients with prosthetic valve endocarditis. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7: 47-53.         [ Links ]

4 Arbulu A - Total tricuspid valvulectomy without regplacement in the treatment of Pseudomonas endocarditis.  Surg Forum 1988; 6: 467-9.         [ Links ]

5 Myerowitz P D et al. - Earlier operation for left-sided Pseudomonas endocarditis in drug addicts.  J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 577-81.         [ Links ]

6 Vered Z, Mossinson D, Peleg E, Motro M, Beker B - Echocardiographic assessment of prosthetic valve endocarditis.  Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 63-7.         [ Links ]

7 Cormier B & Vahanian A - Echocardiography and indications for surgery.  Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 68-71.         [ Links ]

8 Watanabe G, Haverich A, Speier R, Dresler C, Borst H G - Surgical treatment of active infective endocarditis with paravalvular involvement.  J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 171-7.         [ Links ]

9 Amrani M, Schoevaerdts J C, Eucher P, Nicolas A L, Dion R, Kremer R - Extension of native aortic valve endocarditis: surgical considerations.  Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 103-6.         [ Links ]

10 Arbulu A - Tricuspid valvulectomy without prosthetic replacement: ten years of clinical experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 684-9.         [ Links ]

11 Wright J S et al. - Excision of tricuspid valve with later replacement in endocarditis of drug addiction. Thorac 1978; 33: 528-9.         [ Links ]

12 Horstkotte D, Piper C, Niehues R, Wiemer M, Schultheiss H P - Late prosthetic valve endocarditis.  Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 39-47.         [ Links ]

13 Acar J, Michael P L, Varenne O, Michaud P, Rafik T - Surgical treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl. B): 94-8.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital dos Servidores do Estado - Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Apresentado ao 23º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Recife, PE, 20 a 23 de março, 1996.

* Do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.

Endereço para correspondência: Carlos Luiz Filgueiras. Rua Mariz e Barros, 572 apto.902. Tijuca, Rio de Janeiro, RJ, Brasil - CEP: 20270-001.

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