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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 2 São Paulo April/June 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000200001 

Operação de Ross: a intervenção ideal para pacientes aórticos jovens?

 

Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Rita PINTON*, Hermínio HAGGI FILHO*,  George Soncini da ROSA*, Décio Cavalet Soares ABUCHAIM*, Valdemir QUINTANEIRO*,  Rodrigo MILANI*, Robertson ITO*, Rogério GASPAR*, Martin BURGER*, Fábio SALLUM*,  Djalma Luiz FARACO*, Iseu Affonso da COSTA*

 

 

RBCCV 44205-341


Costa F D A, Pinton R, Haggi Filho H, Rosa G S, Abuchaim D C S, Quintaneiro V, Milani R, Ito R, Gaspar R, Burger M, Sallum F, Faraco D L, Costa I A - Operação de Ross: a intervenção ideal para pacientes aórticos jovens?  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 99-109.

RESUMO: Fundamentos: Próteses valvares aórticas com desempenho hemodinâmico adequado possibilitariam maior regressão da hipertrofia ventricular e normalização da função ventricular. Isto possivelmente tenha implicações importantes no prognóstico tardio após a substituição da valva aórtica.

Objetivo: Avaliar o desempenho hemodinâmico do auto-enxerto pulmonar em posição aórtica e a regressão da hipertrofia ventricular esquerda após a operação de Ross.

Casuística e Métodos: De maio/95 a março/97, 45 pacientes com média de idades de 27,1 anos foram submetidos à operação de Ross. Todos os pacientes foram submetidos, no pós-operatório imediato, a ecocardiografia com Doppler e cateterismo cardíaco para avaliação do desempenho hemodinâmico dos auto e homoenxertos, assim como da massa e função ventricular esquerda. Catorze pacientes com evolução superior a seis meses submeteram-se a ecocardiografia de stress com dobutamina, para estudar o desempenho hemodinâmico dos auto e homoenxertos em condição de exercício.

Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 6%. Após tempo médio de seguimento de 12,8 meses (1-23), ocorreu um óbito súbito tardio e nenhuma complicação relacionada à prótese. O desempenho hemodinâmico imediato e tardio dos auto-enxertos foi praticamente normal, com média de gradiente médio de 1,8 ± 0,6 mmHg e média de gradiente instantâneo máximo de 2,9 ± 0,9 mmHg. O grau de insuficiência valvar foi desprezível. Mesmo em condição de exercício, os gradientes não se elevaram de forma significativa, com média de gradiente médio de 4,3 ± 2,5 mmHg e média de gradiente instantâneo máximo de 10,4 ± 6,1 mmHg. Os homoenxertos utilizados para a reconstrução da via de saída do ventrículo direito tiveram excelente desempenho hemodinâmico imediato; entretanto, no seguimento tardio apresentaram discreto aumento das velocidades de fluxo com média de gradiente médio de 10 ± 7,1 mmHg em repouso e 26 ± 13,3 mmHg durante o exercício. O índice de massa ventricular esquerda caiu de 168 ± 46g/m2 no pré-operatório para 115 ± 32g/m2 no 6º mês de evolução. A função ventricular esquerda apresentou-se normal em repouso e no exercício na maioria dos pacientes.

Conclusões: Dado o desempenho hemodinâmico normal dos auto-enxertos pulmonares, a redução da massa ventricular e normalização da função do ventrículo esquerdo, além da ótima evolução tardia dos pacientes, consideramos a operação de Ross como a operação ideal para pacientes aórticos jovens.

DESCRITORES: Valva aórtica, cirurgia. Valva pulmonar, transplante. Cirurgia cardíaca, métodos. Hipertrofia ventricular esquerda, cirurgia. Transplante autólogo. Transplante homólogo. Função ventricular esquerda. Função ventricular direita.


 

 

INTRODUÇÃO

A prótese valvar aórtica ideal deverá, entre outras características, ter desempenho hemodinâmico normal. Isso facilitaria o processo de remodelamento do ventrículo esquerdo, permitindo regressão mais completa da hipertrofia ventricular, com eventual normalização da massa e função ventricular esquerda. Com isso, seria obtida melhor capacidade funcional, diminuição da morbidade e melhor sobrevida tardia (1-3).

Apesar de todos os avanços tecnológicos no desenho das próteses e na preservação dos tecidos biológicos, nenhuma das próteses mecânicas ou biológicas "convencionais" apresenta essa qualidade. Todas são, na melhor das hipóteses, discretamente estenóticas, deixando gradientes residuais mesmo em repouso (4-7). Durante a atividade física, o aumento do fluxo sangüíneo através do orifício fixo dessas próteses pode estar associado a gradientes de pressão muito elevados, mantendo, portanto, o estímulo à manutenção de certo grau residual de hipertrofia ventricular (8-10).

O emprego do auto-enxerto pulmonar como substituto valvar aórtico (operação de Ross) ainda é muito controverso (11). Os resultados imediatos e tardios relatados demonstraram que, uma vez corretamente implantado, o auto-enxerto pulmonar apresenta desempenho hemodinâmico superior a qualquer outro tipo de substituto valvar, proporcionando melhor sobrevida tardia com mínima incidência de complicações (12-14). Agrupamentos contrários incluem maior porte da operação, necessidade de colocação de uma prótese na via de saída do ventrículo direito e dificuldades na obtenção de homoenxertos (15).

Este trabalho tem por objetivo relatar nossa experiência em dois anos com a operação de Ross. Realizada a avaliação clínica e hemodinâmica seqüencial (obtida através de ecocardiografia e cateterismo cardíaco), com especial atenção à regressão da massa ventricular esquerda. Para estudar mais detalhadamente o desempenho hemodinâmico dos autos-enxertos e a função ventricular esquerda, alguns pacientes submeteram-se a ecocardiografia de stress com dobutamina, simulando, dessa forma, condições de exercício físico acentuado.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de maio/95 a março/96, 45 pacientes foram consecutivamente submetidos à substituição da valva aórtica por auto-enxerto pulmonar. Trinta e um eram masculinos e a média de idades foi de 27,1 ± 10,7 anos (mínima = 9, máxima = 50 anos) Quarenta e três pacientes eram brancos e 2 da raça negra. Alguns dados clínicos e de exames complementares encontram-se na Tabela 1.

 

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Todos os pacientes foram avaliados antes da operação por ecocardiografia bidimensional com Doppler (Eco). Além de fornecer elementos necessários para o diagnóstico e indicação cirúrgica, foram especificamente anotados, sempre que disponíveis, a dimensão sistêmica do ventrículo esquerdo (DSVE), dimensão diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE), espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo (PP), espessura do septo interventricular (Septo), encurtamento porcentual do ventrículo esquerdo (%DD) e fração de ejeção (FE). Desta forma, foi possível calcular a massa ventricular esquerda (MV) e o índice de massa ventricular esquerda (IMV). Estes parâmetros foram subseqüentemente comparados aos obtidos no pós-operatório imediato e tardio. Quarenta e dois pacientes submeteram-se a cateterismo cardíaco (Cat) no período pré-operatório.

 

Técnica Operatória

As operações foram realizadas por esternotomia mediana e com auxílio de circulação extracorpórea (CEC), com canulação aórtica e das cavas. Foi empregada hipotermia sistêmica moderada de 32oC e a proteção miocárdica feita com solução cardioplégica sangüínea gelada (4oC) de forma contínua nos óstios coronários. O tempo médio de pinçamento aórtico foi de 124 ± 24 min (69-175) e o de CEC 167 ± 30 min (125-285).

Foi realizada ressecção do segmento proximal da aorta ascendente, incluindo a valva, deixando-se apenas dois botões de parede aórtica contendo os orifícios coronários. O tronco pulmonar foi seccionado distalmente próximo à sua bifurcação e, proximalmente, no infundíbulo do ventrículo direito, tendo-se especial cuidado para não lesar a artéria interventricular anterior ou o seu primeiro grande ramo septal.

O auto-enxerto pulmonar foi implantado pela técnica de substituição total da porção inicial da aorta em 44 casos e de forma livre no seu interior em 1. A anastomose proximal foi feita com pontos separados de Poliester 4-0 e a distal com sutura contínua de Polipropileno 4-0. Os botões coronarianos foram reimplantados no auto-enxerto com sutura contínua de Polipropileno 6-0.

Procedimentos associados ao nível do anel aórtico ou da aorta ascendente foram necessários para tornar os seus respectivos diâmetros compatíveis com os do auto-enxerto pulmonar em 15 casos: ampliação do anel aórtico por incisão simples (1 caso), ampliação do anel pela técnica de Manouguian (2 casos), operação de Konno (1 caso), plicatura do anel ao nível do triângulo intercomissural (4 casos), redução externa do anel aórtico com tira de pericárdio bovino (1 caso), ampliação da aorta ascendente com remendo de pericárdio bovino (1 caso) e redução do diâmetro da aorta ascendente pela ressecção em cunha de sua parede (5 casos).

A reconstrução da via de saída do ventrículo direito foi feita com homoenxertos pulmonares (33 casos) ou aórticos (12 casos) com sutura contínua de Polipropileno 4-0 proximal e distalmente. No início os enxertos foram preservados em solução nutriente contendo antibióticos (35 casos) e, mais recentemente, criopreservados a 196oC em nitrogênio líqüido (10 casos).

Procedimentos associados incluíram comissurotomia mitral, plastia mitral e revascularização do miocárdio, uma vez cada.

A avaliação pós-operatória imediata inclui a análise das complicações hospitalares, da ausculta cardíaca pré-alta e dos traçados eletrocardiográficos.

Todos os pacientes foram submetidos a Eco e Cat de controle antes da alta hospitalar. No Eco, além dos parâmetros obtidos na fase pré-operatória, foram registrados os gradientes máximos instantâneos (Dpmax) e médio (Dpm) através do auto-enxerto pulmonar e do homoenxerto da via de saída do ventrículo direito. A regurgitação através desses enxertos foi quantificada como ausente, trivial, leve, moderada ou grave, de acordo com padrões ecocardiográficos bem estabelecidos (16).

Pelo Cat, foram calculados os gradientes de pico através dos auto e homoenxertos, quantificado qualquer grau de insuficiência valvar, além da análise das imagens angiográficas.

Quatorze pacientes com tempo de evolução superior a seis meses foram submetidos a ecocardiografia de stress com doses progressivas de dobutamina até 40µg/kg de peso. Pôde-se, dessa maneira, calcular o volume sistólico, débito cardíaco, Dpmax, Dpm e áreas efetivas de fluxo (AEF) através dos enxertos, tanto no repouso como no exercício. Para fins comparativos, 2 pacientes com próteses convencionais (uma prótese de pericárdio bovino e outra St. Jude), ambas com diâmetro nominal 23 mm, foram submetidos ao mesmo protocolo de stress e serviram como "controle".

Todos os pacientes têm feito revisão clínica em nosso ambulatório ou com o clínico de referência a cada seis meses. A observação de complicações pós-operatórias foi feita de acordo com diretrizes já bem estabelecidas (16).

 

RESULTADOS

Ocorreram 3 (6%) óbitos hospitalares, todos por insuficiência ventricular esquerda, causada por angulação do tronco da artéria coronária esquerda, lesão do primeiro grande ramo septal e proteção miocárdica inadequada, uma vez cada.

Nos demais pacientes, a evolução pós-operatória imediata foi bastante favorável. Dois pacientes apresentaram síndrome de baixo débito de moderada intensidade, sendo, em 1 paciente pediátrico, atribuída a provável surto de moléstia reumática. Um paciente apresentou discreto quadro de confusão mental, que reverteu espontaneamente em 24 horas. Não foram observadas outras complicações significativas e salientamos que nenhum paciente teve que ser reoperado por sangramento.

Em nenhuma ocasião auscultou-se sopro diastólico de insuficiência. Todos os pacientes tiveram alta em ritmo sinusal, ocorrendo bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo uma vez cada.

Após tempo médio de seguimento de 12,8 meses (mínimo = 1, máximo = 23), 38 pacientes encontram-se em classe funcional I e 3 em classe funcional II. Ocorreu um óbito tardio (súbito) no 2º mês de pós-operatório. Não se observou outro tipo de complicação tardia (tromboembolismo, hemorragia, endocardite e disfunção valvar primária), o que resulta em sobrevida livre de complicações de 97,4% em 23 meses (Gráfico 4).

 

Avaliação Hemodinâmica dos Auto-Enxertos

O adequado desempenho hemodinâmico imediato dos auto-enxertos evidencia-se pelos baixos gradientes observados por Eco e Cat realizados antes da alta hospitalar (Tabela 4). Da mesma forma, a incidência de insuficiência valvar foi mínima (Tabela 5). A Figura 1 mostra as curvas pressóricas seqüenciais de VE e aorta em 1 dos pacientes e a Figura 2, imagens angiográficas típicas do VE e aorta no pós-operatório.

 

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Fig. 1 - Curvas pressóricas seqüenciais de ventrículo esquerdo e aorta em reestudo hemodinâmico imediato após operação de Ross.

 

 

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Fig. 2 - Ventriculografia esquerda e aortografia no pós-operatório imediato da operação de Ross.

 

O estudo ecocardiográfico seqüencial em 27 pacientes demonstrou, em todos, a manutenção desses resultados até 23 meses de evolução. Em alguns casos registrou-se uma queda ainda maior dos gradientes na fase tardia. Não houve aparecimento ou progressão de insuficiência valvar.

Nos 14 pacientes submetidos a ecocardiografia de stress com dobutamina, demonstrou-se que, mesmo com débito cardíaco 2,3 vezes maior que os de repouso, as velocidades de fluxo e, conseqüentemente, os Dpm e DPmax não aumentaram de forma significativa, à semelhança do que ocorre na valva aórtica normal. As AEF calculadas tiveram valores próximos da normalidade. Não se evidenciou insuficiência valvar em conseqüência do exercício simulado pela droga. Os dados referentes a estes exames encontram-se na Tabela 3 e Gráficos 2 e 3.

 

Avaliação Hemodinâmica dos Homoenxertos

No pós-operatório imediato, o desempenho hemodinâmico dos homoenxertos utilizados para a reconstrução da via de saída do ventrículo direito foi muito satisfatório. Os DPmax estimados pelo Doppler variaram de 0-17 mmHg (média = 4,9 ± 0,9 mmHg) e pelo Cat de 0-15 mmHg (média = 4,3 ± 1,4 mmHg). Não se observou insuficiência valvar de grau significativo.

No período de seguimento tardio, constatou-se aumento das velocidades de fluxo através dos homoenxertos, registrando-se Dpm entre 2-28 mmHg (média = 10 ± 7,1 mmHg) e DPmax entre 3-37 mmHg (média 14,7 ± 9,9 mmHg).

Durante a ecocardiografia com dobutamina as velocidades de fluxo subiram proporcionalmente ao débito cardíaco e os Dpm variaram entre 7-50 mmHg (média = 26 ± 13,3 mmHg) e os DPmax entre 19-68 mmHg (média = 36 ± 16,7 mmHg).

Apesar de não encontrarmos correlação direta entre os gradientes tardios observados com o tipo e/ou diâmetro do homoenxerto empregado, os dois maiores gradientes foram observados em homoenxertos com índice de diâmetro menor que 12 mm/m2 de superfície corpórea.

Não se observou progressão de insuficiência valvar.

 

Análise da Massa e Função Ventricular

Observou-se, no pós-operatório imediato, uma regressão de 6% da massa ventricular esquerda em relação aos valores de pré-operatório. No pós-operatório tardio houve importante redução da massa ventricular (17% - 41%, média = 32%), a qual apresentou valores muito próximos da normalidade em torno do 6º mês de evolução (Gráfico 1). A regressão da massa ventricular esquerda se deveu, inicialmente, à diminuição da dimensão diastólica do VE e, mais tardiamente, à diminuição da espessura das paredes septal e posterior do VE associada à diminuição ainda maior da dimensão diastólica do VE (Tabela 2).

 

GRÁFICO 1
REGRESSÃO DA MASSA VENTRICULAR APÓS A OPERAÇÃO DE ROSS

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GRÁFICO 2
ANÁLISE DOS Dpmax EM REPOUSO E EXERCÍCIO ATRAVÉS DE ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS COM DOBUTAMINA

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GRÁFICO 3
ANÁLISE DOS Dpm EM REPOUSO E EXERCÍCIO ATRAVÉS DE ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS COM DOBUTAMINA

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GRÁFICO 4
CURVA ATUARIAL DE SOBREVIDA LIVRE DE COMPLICAÇÕES APÓS A OPERAÇÃO DE ROSS.

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Observou-se, também, preservação ou melhora da função contrátil do VE, com valores normais para o %DD e FE em 23 pacientes e apenas discretamente reduzidas em 4 casos (Tabela 2).

 

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Durante a ecocardiografia de stress, pode-se constatar resposta normal da função ventricular, com aumento esperado da freqüência cardíaca, hipercinesia de todas as paredes do VE e aumento da fração de ejeção em 13 pacientes. Um paciente que apresentou bigeminismo ventricular com dose de 20 µg/kg de dobutamina teve seu exame interrompido.

 

COMENTÁRIOS

A escolha do melhor substituto valvar aórtico para pacientes jovens ainda é problemática e depende não só das características específicas de cada prótese, mas também de fatores relacionados ao paciente, tais como etiologia da disfunção valvar, condição sócio-econômica, função ventricular esquerda, ritmo cardíaco, dimensão do anel aórtico, presença de lesões associadas, entre outras (17).

A utilização de próteses biológicas neste grupo de pacientes deixa a perspectiva da necessidade de futuras reintervenções, enquanto que com as mecânicas a possibilidade de eventos tromboembólicos é muito alta, se considerarmos as dificuldades de correta anticoagulação, em nosso meio. O emprego do auto-enxerto pulmonar é muito atrativo, porque é durável e associado a pequena incidência de complicações tardias (12-14).

Apesar de ser uma operação tecnicamente mais complexa, nossos resultados demonstram que pode ser realizada com índice de mortalidade aceitável, comparável aos relatados por outros autores e pelo Registro Internacional das Operações de Ross (15, 18-20).

Da mesma forma, mesmo com os tempos mais prolongados de pinçamento aórtico e de CEC necessários para a realização desse procedimento, a morbidade pós-operatória foi mínima. Isso indica que a perfusão contínua de solução cardioplégica sangüínea gelada nos óstios coronários propiciou boa preservação do miocárdio.

Os resultados de curto e médio prazos têm se mostrado muito animadores. A sobrevida foi de 97% após um tempo de seguimento máximo de 23 meses e, mais importante, não foram observadas complicações tardias relacionadas à prótese. A maioria dos pacientes encontra-se em classe funcional I da NYHA, nenhum paciente faz uso de anticoagulantes ou antiadesivos plaquetários, e, em vários casos, pôde-se descontinuar todas as medicações cardiovasculares após alguns meses da operação. Em nossa opinião, a qualidade de vida após a operação de Ross é superior quando comparado a outros tipos de próteses, apesar de toda a subjetividade que envolve este conceito.

O desempenho hemodinâmico das próteses biológicas e mecânicas atuais é satisfatório; entretanto, todas elas deixam gradientes residuais, mesmo em repouso (4-7). Em alguns pacientes com porção inicial da aorta pequena, a utilização de próteses de menor diâmetro pode estar associada a gradientes residuais muito elevados. BRUX et al. (21) relataram que próteses do tipo Carbomedics com índice de diâmetro protético < 12 mm/m2 de superfície corpórea são habitualmente muito estenóticas. O mesmo pode ser observado para outros tipos de próteses, conforme relatado por diversos autores (6, 8, 10, 21-23).

O auto-enxerto pulmonar possibilita a substituição da valva aórtica com restauração de desempenho hemodinâmico "normal" (24-26). Do ponto de vista técnico, isso implica em, sempre que preciso, modelar as porções iniciais da aorta de forma precisa, para que suas relações geométricas com a valva e tronco pulmonar sejam compatíveis (24). Em nossa série de pacientes, sempre realizamos essas medições com muita atenção, o que indicou, com freqüência, a realização de procedimentos associados para aumentar ou diminuir o início da aorta e/ou aorta ascendente. A efetividade dessas manobras pôde ser constatada por cineangiocoronariografia no pós-operatório imediato, com imagens angiográficas normais da via de saída do VE, "valva aórtica" e aorta ascendente.

Através de Cat e Eco, constatou-se que a função hemodinâmica imediata do auto-enxerto pulmonar em posição aórtica pode eventualmente ser considerada "normal". Os gradientes médios e máximos foram quase desprezíveis, com velocidades de fluxo comparáveis aos da valva aórtica normal. As AEF calculadas também apresentaram valores dentro da normalidade, bem superiores aos registrados para outros tipos de próteses (6-10). Dados similares a estes foram relatados por outros autores (18, 27).

No pós-operatório tardio os gradientes mantiveram-se iguais ou, ainda, menores em alguns casos; essa diminuição provavelmente se deva à regressão da hipertrofia ventricular da via de saída do VE e ao remodelamento do auto-enxerto pulmonar com reabsorção da musculatura da via de saída do VD que acompanha o enxerto durante o seu implante. Fenômeno semelhante foi descrito para próteses porcinas sem suporte (28).

Mais recentemente, alguns autores (10, 22, 23) demonstraram que próteses com desempenho hemodinâmico satisfatório em repouso podem ser inadequadas durante o exercício. Isso explicaria, pelo menos em parte, a menor capacidade física de alguns pacientes portadores de próteses valvares aórticas. Da mesma forma, essa condição hemodinâmica subótima manteria o estímulo para a manutenção da hipertrofia ventricular esquerda, a qual, por sua vez, está associada a complicações tardias, como a insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ventriculares e morte súbita (1-3, 28).

Utilizando doses elevadas de até 40 µg/kg de dobutamina, foi possível simular condições de exercício físico importante, elevando o débito cardíaco para 2,3 vezes o seu valor basal. Mesmo em condições de alto débito cardíaco, as velocidades de fluxo e, conseqüentemente, os gradientes, através dos auto-enxertos, tiveram comportamento fisiológico, não se elevando de forma significativa. Esta resposta contrasta com aquela observada nas próteses convencionais "de controle" que exibiram gradientes significativos durante o stress (Gráficos 2 e 3).

Del RIZZO et al. (28) demonstraram importante redução da massa ventricular esquerda em pacientes com prótese aórtica porcina sem suporte e atribuíram isso ao bom desempenho hemodinâmico. FRAZIER et al. (29) demonstraram, recentemente, que a redução da massa ventricular esquerda após a substituição da valva aórtica foi maior quando foram utilizadas próteses com melhor desempenho hemodinâmico. No presente trabalho, também observamos importante redução da massa ventricular esquerda, com valores que foram ainda menores que os relatados por esses autores. Apesar da comparação direta de resultados não ser possível, acreditamos que a maior redução aqui encontrada possa ser atribuída ao desempenho do auto-enxerto pulmonar.

A resposta ventricular normal durante o stress aqui observada é bastante animadora e pode justificar a excelente capacidade funcional exibida pelos pacientes e, eventualmente, ter implicações importantes no prognóstico tardio.

Homoenxertos pulmonares e/ou aórticos criopreservados são considerados a melhor opção para a reconstrução da via de saída do VD (30, 31). Na fase inicial de nossa experiência, utilizamos homoenxertos preservados em solução nutriente com antibióticos a 4oC. Mais recentemente, desenvolvemos a técnica de criopreservação de homoenxertos valvares, tornando a utilização de enxertos homólogos assim preservados uma realidade.

Segundo MATSUKI et al. (12), a necessidade de reoperação por disfunção do enxerto após a operação de Ross foi de apenas 9,2% após 20 anos de evolução. Conforme BANDO et al. (31), homoenxertos pulmonares têm menor tendência a calcificação e degeneração do que os aórticos, porque contêm menor quantidade de elastina em sua parede.

Em nossa experiência, a função hemodinâmica dos homoenxertos do lado direito foi muito satisfatória nos estudos imediatos. Entretanto, 4 pacientes demonstraram gradientes instantâneos máximos maiores que 20 mmHg quando avaliados tardiamente. Esses dados estão de acordo com a experiência de DAVID et al. (25), que relataram gradientes médios de 20-28 mmHg em 18% dos pacientes com mais de um ano de evolução. Da mesma forma KAY & ROSS (32) registraram gradientes de 24 mmHg em homoenxertos com seis anos de evolução. A explicação. A explicação para esse fato está na reação imunológica apresentada pelo receptor com desenvolvimento de fibrose da parede do enxerto e diminuição do seu calibre. Isso pôde ser constatado através de angiografia em 1 de nossos pacientes. A função valvar fica, entretanto, preservada e o fenômeno se estabiliza, não sendo necessária a troca valvar na maioria dos pacientes. Por isso, recomenda-se o uso de enxertos calibrosos e retirada da adventicia para diminuir a reação imunológica (25).

 

CONCLUSÕES

A operação de Ross pode ser feita com baixa mortalidade e mínima morbidade. Através de Cat e Eco pôde-se demonstrar desempenho hemodinâmico normal dos auto-enxertos pulmonares em posição aórtica, tanto em repouso como em exercício. Ocorreu importante redução da massa ventricular esquerda, com valores próximos ao normal em torno do 6º mês de pós-operatório e a função ventricular também foi normal, tanto em repouso como em exercício, na maioria dos pacientes.

Para a reconstrução da via de saída do ventrículo direito, recomenda-se a utilização de homoenxertos criopreservados de grande calibre, para evitar eventuais gradientes residuais no pós-operatório tardio.

Em face dos ótimos resultados hemodinâmicos e da sobrevida tardia com morbidade praticamente nula, consideramos a operação de Ross como a intervenção ideal para pacientes aórticos jovens.

 

 

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Costa F D A, Pinton R, Haggi Filho H, Rosa G S, Abuchaim D C S, Quintaneiro V, Milani R, Ito R, Gaspar R, Burger M, Sallum F, Faraco D L, Costa I A - The Ross procedure: the ideal operation for the young with aortic valve disease?  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 99-109 .

ABSTRACT: Background: Aortic valve prosthesis with adequate hemodynamic performance should allow more complete left ventricular mass regression and return left ventricular function back to normal. This possibly affects long term prognosis after aortic valve replacement.

Objective: Assessment of hemodynamic performance of the pulmonary autograft in the aortic position and the regression of left ventricular mass after the Ross procedure.

Material and Methods: Between May/95 and Mar/96, 45 patients with mean age of 27.1 years were submitted to a Ross procedure. Doppler echocardiography and cardiac catheterization were performed on all patients before hospital discharge to analyze the hemodynamic performance of the auto and homografts employed, as well as to evaluate left ventricular mass and function. Fourteen patients with follow-up longer than six months were sumitted to dobutamine stress echocardiography to study hemodynamic performance of the auto and homografts at during exercise.

Results: Hospital mortality was 6%. After a mean follow-up of 12.8 months (1-23), there was one late sudden death. No valve related event was noted during this period. Immediate and late hemodynamic performance of the pulmonary autografts were normal with average mean gradients of 1.8 ± 0.6 mmHg and average maximum instantaneous gradients of 2.9 ± 0.9 mmHg. Valvular insufficiency was almost null. Even during exercise, gradients did not increase significantly with average mean gradients of 4.3 ± 2.5 mmHg and average maximum gradients of 10.4 ± 6.1 mmHg. Homografts used for right ventricular reconstruction exhibited excellent immediate hemodynamic performance. However, at late follow-up an increase in flow velocities was noted with an average of mean gradients of 10 ± 7.1 mmHg at rest and 26 ± 13.3 mmHg at exercise. Left ventricular mass index dropped from 168 ± 46 g/m2 preoperatively to 115 ± 32 g/m2 six months after the operation. Left ventricular function was normal at rest and during exercise in the marjority of patients.

Conclusions: Given the normal hemodynamic performance of the autografts, the important decrease in left ventricular mass and the normal left ventricular function late postoperatively, the Ross procedure is considered the operation of choice for young patients who need aortic valve replacement.

DESCRIPTORS: Aortic valve, surgery. Pulmonary valve, transplantation. Cardiac valve, transplantation. Cardiac surgery, methods. Hypertrophy, left ventricular, surgery. Transplantation, autologous. Transplantation, homologous. Ventricular function, left. Ventricular function, right.


 

 

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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba e Hospital Infantil Pequeno Príncipe. Curitiba, PR, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

Laureado com o "Prêmio Nacional de Cirurgia Cardíaca - 1997".

* Do Serviço de Cirurgia Cardíaca da Santa Casa de Curitiba e do Hospital Infantil Pequeno Príncipe.

Endereço para correspondência: Francisco Diniz Affonso da Costa. Rua Henrique Coelho Neto, 55. Curitiba, PR, Brasil. CEP: 82200-120. Tel.(041) 232.0990.

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