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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 2 São Paulo April/June 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000200005 

Revascularização do miocárdio em idosos

 

Luiz Henrique Fernandes da SILVA*, Celso Soares NASCIMENTO*, Luiz Amaury Portugal VIOTTI Jr.*

 

 

RBCCV 44205-345


Silva L H F, Nascimento C S, Viotti Jr. L A P - Revascularização do miocárdio em idosos.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 132-40.

RESUMO: Com o objetivo de conhecer a população de idosos submetida a revascularização do miocárdio com uso de circulação extracorpórea e sua morbimortalidade, realizou-se estudo retrospectivo de 41 pacientes, com idade igual ou superior a 70 anos (média de 73,2 anos). Houve predomínio do sexo masculino (65,8%), triarteriais (70,7%) com angina instável (65,8%). Esses pacientes foram estudados segundo faixa etária, raça, sexo, clínica pré-operatória, achados eletrocardiográficos, radiológicos e cinecoronariográficos, evolução pós-operatória e suas complicações. Procedeu-se a análise estatística segundo teste T de Student, teste do Qui-quadrado e teste exato de Fischer. Ocorreram 19,2% de complicações menores. A mortalidade global foi de 9,8%, sendo maior em mulheres (21,4%). A alta hospitalar ocorreu em média no sétimo dia do pós-operatório. Os autores concluem que é possível realizar a revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea em idosos com baixa morbimortalidade.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, idoso. Insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia, idoso. Angina pectoris, cirurgia, idoso. Revascularização miocárdica, mortalidade, idoso. Revascularização miocárdica, idoso, estudo retrospectivo.


 

 

INTRODUÇÃO

As técnicas cirúrgicas para tratamento da angina do peito tiveram início há mais de 60 anos na tentativa de melhorar o fluxo sangüíneo miocárdico (1, 2). No entanto, apenas no início da década de 60, com o desenvolvimento da cinecoronariografia por SONES Jr. & SHIRE (3), pôde-se definir as lesões anatômicas que serviram de base para as operações de revascularização do miocárdio atual. No final dos anos 60, FAVALORO et al. (4) e EFFLER et al. (5) iniciaram a revascularização do miocárdio (RM) utilizando um segmento da veia safena interposta entre aorta ascendente e artéria coronária, cuja técnica foi publicada por FAVALORO (6), em 1969. Em 1968, GREEN et al. (7) realizaram a primeira revascularização direta do miocárdio usando a artéria torácica interna esquerda como enxerto. Com a padronização da técnica e a melhora clínica precoce, rapidamente as intervenções nas artérias coronárias passaram a ser utilizadas em todo o mundo (2, 8-12).

O aumento da expectativa de vida é um fenômeno observado, tanto nos países industrializados quanto nos países em desenvolvimento (13). Estima-se que a população idosa aumentará o dobro em relação à população geral na América Latina entre os anos 1980 e 2000 (14,15). Este fato colocará o Brasil como o sexto núcleo mundial de idosos no início do século XXI (13). As doenças cardiovasculares degenerativas são as principais causas de morte nessa população (16-18). Nos indivíduos acima de 70 anos estima-se uma incidência de 70% de doença arterial coronária (15,16). Sendo a idade um determinante da aterosclerose coronária, admite-se que um número crescente de idosos será submetido a RM e/ou outros métodos terapêuticos (14, 19-23).

Com os avanços em cuidados pré-operatórios, técnicas cirúrgicas, materiais e métodos de circulação extracorpórea (CEC), métodos de proteção miocárdica, anestesia e cuidados intensivos pós-operatórios, houve diminuição da morbimortalidade da RM (14, 19, 21, 24), o que ocasionou a indicação cirúrgica em grupos de pacientes cada vez mais complexos (18, 21-23, 25). Assim, é de grande importância conhecer as indicações e os resultados das operações de RM nos pacientes idosos.

Através da análise dos nossos pacientes e da revisão da literatura, o presente estudo tem por objetivo caracterizar pacientes idosos submetidos a RM, quanto a: sexo, precordialgia, número de artérias obstruídas, características radiológicas, complicações associadas e índice de morbimortalidade pós-operatório.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de janeiro de 1994 a dezembro de 1995, no Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, 408 pacientes foram submetidos a cirurgia cardiovascular com o uso de CEC, dos quais 56 (13,7%) com idade igual ou superior a 70 anos. Retrospectivamente, foram estudados 41 (10,0%) pacientes submetidos a RM com CEC, cuja idade variou de 70 a 84 anos (média de 73,2 ± 3,4 anos).

Considerou-se, neste estudo, sexo, raça, idade, sintomatologia clínica pré-operatória, doenças associadas, achados eletrocardiográficos, achados cinecoronariográficos, tipo de revascularização e enxertos utilizados, tempo de CEC; tempo de pinçamento aórtico e evolução pós-operatória hospitalar. Os exames laboratoriais no pré-operatório constaram de hemograma completo, perfil de coagulação, eletrólitos séricos, função e glicemia de jejum.

A sintomatologia clínica de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) foi classificada de acordo com a classe funcional da NYHA e a sintomatologia anginosa, segundo Canadian Cardiovascular Society (CCS) (26). Para a definição de angina instável utilizou-se o conceito de BRAUNWALD (27).

Os pacientes foram classificados em 5 grupos, segundo o Índice Cardiotorácico (ICT): 1) ICT inferior a 0,50; 2) ICT entre 0,50 e 0,55; 3) ICT entre 0,55 e 0,60; 4) ICT entre 0,60 e 0,65; 5) ICT superior a 0,65.

De acordo com os achados coronariográficos, os pacientes foram classificados em uniarteriais, biarteriais e triarteriais, segundo o número de ramos principais acometidos (RIA, CD, CX e seus ramos); considerou-se acometimento significante a obstrução de pelo menos 50% do lume do tronco da coronária esquerda e de, pelo menos, 70% para os outros ramos coronários (10).

As operações foram classificadas em revascularização completa ou incompleta, de acordo com KIRKLIN et al. (1), operações de rotina (com programação prévia), emergência (pacientes sem preparo prévio) e urgência (pacientes com antecipação da operação por indicação médica).

O ato cirúrgico foi realizado sempre pela mesma equipe, com a seguinte rotina: monitorização eletrocardiográfica contínua, pressão arterial contínua por cateterização da artéria radial, acesso venoso central e sondagem vesical. Após anti-sepsia promoveu-se a esternotomia longitudinal por planos com ampla abertura de pleura para dissecção da artéria torácica interna esquerda. A retirada do enxerto venoso, iniciada na região anterior do maléolo tibial e estendida em concordância com o número de enxertos a ser utilizado, foi realizada concomitantemente com a esternotomia. A CEC foi estabelecia com canulação de átrio direito e aorta ascendente, com heparinização prévia (3 mg/kg de peso), hipotermia moderada (28°-32° C), cardioplegia sangüínea de BUCKBERG (28) e hipotermia tópica. As anastomoses distais foram realizadas e, durante as anastomoses proximais, procedeu-se ao aquecimento do paciente. A CEC foi interrompida e a neutralização da heparina foi realizada com protamina (1:1). Promoveu-se a revisão de hemostasia e as drenagens de mediastino e pleura de acordo com a necessidade. Realizou-se a síntese da esternotomia por planos.

A evolução pós-operatória foi classificada em três grupos: sem complicações, com complicação menor ou complicação maior. Como complicação menor agruparam-se as intercorrências que retardaram a alta da terapia intensiva, sem retardar a alta hospitalar e sem seqüelas. Essas complicações foram: insuficiência renal transitória (oligúria associada a aumento de pelo menos 50% da creatinina sérica em relação ao pré-operatório); ventilação mecânica superior a 12 horas; distúrbio psicomotor, arritmias (fibrilação atrial e/ou BAVT transitório) e utilização de drogas vasoativas por mais de 24 horas. As complicações maiores pesquisadas foram mediastinite, insuficiência renal com necessidade de diálise, coma, distúrbio gastrointestinal cirúrgico, insuficiência respiratória e óbito. Considerou-se como infarto per-operatório o aparecimento de ondas Q ao eletrocardiograma (ECG).

Os óbitos foram estudados quanto à distribuição por sexo, raça, faixa etária (70 a 75 anos e mais de 75 anos), classificação da precordialgia, classe funcional da ICC, achados eletrocardiográficos, achados radiológicos, número de artérias acometidas, tipo de enxerto, tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico e tipo de revascularização.

Para as análises estatísticas foram utilizados teste T de Student, teste de Qui-quadrado e teste exato de Fischer, com intervalo de significância p<=0,05.

 

RESULTADOS

Dos 41 coronarianos idosos revascularizados com idade entre 70 e 84 anos (média de 73,2 ± 3,4 anos), 27 (65,8%) eram do sexo masculino, 37 (90,2%) brancos, 3 (7,3%) negros e 1 (2,4%) amarelo.

A precordialgia apresentou-se como angina estável em 14 (34,2%) pacientes e angina instável nos outros 27 (65,8%). O quadro de angina instável, até em repouso, foi a apresentação clínica que mais freqüentemente indicou a operação (58,6%).

A distribuição dos pacientes segundo a classificação pré-operatória de ICC (NYHA) e de angina (CCS) encontra-se na Tabela 1, destacando-se 39,0% deles em tipo funcional avançado (classes III e IV) para ICC e 83,0% em nível III e IV de angina.

 

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Os achados eletrocardiográficos revelaram 11 (26,8%) casos dentro dos limites da normalidade, 17 (41,5%) com alterações inespecíficas da repolarização ventricular, 11 (26,8%) com achados eletrocardiográficos compatíveis com infarto antigo do miocárdio (7 na região inferior, 3 na anterior e 1 na parede lateral) e 2 (4,9%) com achados eletrocardiográficos compatíveis com infarto do miocárdio em instalação (um na parede anterior e outro na parede inferior).

A distribuição radiológica e coronariográfica dos pacientes encontra-se nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.

 

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Em relação às doenças associadas, observamos que a hipertensão arterial sistêmica esteve presente em 23 (56,1%) pacientes, a doença pulmonar obstrutiva crônica em 11 (26,8%), o diabete melito não dependente de insulina em 5 (12,2%) e a úlcera péptica cicatrizada em 3 (7,3%) casos. A insuficiência arterial periférica, o sopro carotídeo e a seqüela de acidente vascular cerebral foram encontrados em 1 (2,4%) paciente cada. O paciente portador de sopro carotídeo apresentou obstrução inferior a 50% bilateralmente, tendo sido submetido a RM, que evoluiu sem complicação, recebendo alta no sétimo dia de pós-operatório. A associação de doenças mais freqüentemente observadas nesse grupo de coronariopatas foi a hipertensão arterial sistêmica com a doença pulmonar obstrutiva crônica em 6 (14,6%) pacientes. Doze (29,3%) pacientes tiveram como única alteração patológica a coronariopatia.

No presente estudo, 6 (14,6%) pacientes foram classificados como uniarteriais. Dois pacientes uniarteriais foram operados em carater de emergência, devido à complicação de angioplastia com infarto do miocárdio em instalação ao ECG e clínica compatível, sendo que, no pós-operatório, evoluíram sem perda miocárdica ao ECG. Um desses pacientes necessitou de duas pontes devido à delaminação da parede da artéria interventricular anterior acometendo a saída de um ramo diagonal, que não apresentava lesão ateromatosa na cinecoronariografia anterior à angioplastia. Dois outros pacientes apresentaram reestenose coronária com 3 e 6 meses após angioplastia com sucesso. Os outros 2 coronarianos uniarteriais foram considerados impróprios para angioplastia e encaminhados para revascularização cirúrgica de rotina. Nenhum desses pacientes teve complicações pós-operatórias.

Dentre os pacientes biarteriais, 1 havia sido submetido a angioplastia 5 anos antes, sendo operado sem intercorrências. Um paciente havia sido submetido a RM há 8 anos, tendo ocluído o enxerto. Este foi o único caso de reoperação nesse estudo e o paciente evoluiu bem.

A classificação das operações, considerando sua situação de ocorrência (rotina, urgência ou emergência) e o grau de revascularização (completa ou incompleta), encontra-se na Tabela 4. Nota-se que a maioria delas (68,3%) foi realizada em situação de rotina com revascularização completa (85,4%).

 

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Em 43,9% dos casos, houve utilização da artéria torácica interna esquerda. Em 56,1% dos casos, a veia safena foi o único enxerto utilizado. Nos 41 pacientes, 101 artérias coronárias foram revascularizadas, variando de 1 a 4 artérias revascularizadas por paciente, com mediana e moda de 3 artérias revascularizadas.

O tempo de perfusão e o tempo de pinçamento aórtico encontram-se na Tabela 5.

 

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No pós-operatório, as complicações menores ocorreram em 8 (19,5%) casos e as complicações maiores em 4 (9,8%) casos, conforme apresentado na Tabela 6, que mostra, também, o período de alta hospitalar dos pacientes com complicações menores e o período de óbito dos pacientes com complicações maiores.

 

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A mortalidade global foi de 9,8%. Não houve diferença estatisticamente significativa com relação a raça, faixa etária, classificação da precordialgia, classe funcional de ICC, achados eletrocardiográficos e radiológicos, número de artérias acometidas, tipo de enxerto utilizado, tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico e tipo de revascularização. Em relação ao sexo, houve maior mortalidade no sexo feminino (21,4%) que no sexo masculino (3,7%), com significância estatística (p<0,05).

A alta hospitalar ocorreu em média de 7,0 ± 1,5 dias com variação de 5 a 12 dias. Não houve mortalidade entre a alta e o retorno de 1 mês.

 

COMENTÁRIOS

O número de pacientes, com idade igual ou superior a 70 anos submetido a RM em nossa casuística atingiu a incidência de 10,0%, o que está em concordância com o resultado de outros autores (18, 22) e a presença de coronariopatia nessa faixa etária, poucos estudos demonstraram igual acometimento entre os sexos (13), alguns no sexo feminino (29, 30) e inúmeros com predomínio no sexo masculino (16, 18-22, 24, 31-33), como ocorreu no presente estudo, com 65,8% no sexo masculino.

Nos pacientes ora estudados, o quadro clínico mais freqüente foi de angina instável (65,8%) níveis III e IV da CCS (83,0%), de acordo com vários autores (18-22, 24, 33). Este fato demonstra que a RM em idosos tem sido indicada para pacientes com importante limitação de suas atividades, evidenciando uma característica específica desse grupo. A incidência de doenças associadas foi compatível com a faixa etária, com destaque para a hipertensão arterial sistêmica (56,1%) como a complicação associada mais freqüente (14, 18, 32).

A prova de função pulmonar e o Doppler de carótidas são utilizados por alguns grupos para todos os pacientes idosos (22, 24). Nos nossos pacientes, apenas um foi submetido a estudo com Doppler para avaliação de sopro carotídeo, descoberto durante entrevista clínica pré-operatória, e a obstrução não necessitava de correção cirúrgica. O paciente foi revascularizado, evoluindo sem complicações. Desta forma, acreditamos que a avaliação clínica cuidadosa pode diminuir os custos sem prejuízo para o tratamento.

Nossa casuística teve 5 (12,2%) pacientes revascularizados após angioplastia, em 3 devido a reestenose e em 2 por insucesso primário com infarto do miocárdio em instalação; nenhum deles apresentou qualquer intercorrência. Este fato permite concluir que, em caso de insucesso com a angioplastia, é indicada a revascularização cirúrgica, sendo fundamental a adequada cooperação entre a equipe cirúrgica e o cardiologista intervencionista. A indicação cirúrgica após angioplastia deve ocorrer em três situações: quando a operação é necessária para diminuir a isquemia, diante de comprometimento hemodinâmico ou de grande área miocárdica sob risco e quando o resultado angiográfico apresentar alta probabilidade de oclusão aguda (34). A mortalidade desses casos varia, na literatura, de 2% a 15% (35, 36), sendo observado até 48% de infarto per-operatório na revascularização após insucesso da angioplastia (37).

Nosso grupo prefere a operação de rotina, o que ocorreu em 68,3% dos casos, para adequada avaliação e preparo pré-operatório. O número de artérias coronárias revascularizadas por pacientes (moda = 3), tempo de perfusão (94,6 ± 42,3 min) e tempo de pinçamento aórtico (62,9 ± 23,8 min), estão em concordância com a literatura (18, 19, 21, 22). Cuidados com a CEC, tais como: tempo de perfusão e pinçamento aórtico curtos, pequenas doses de anestésicos, oxigenador de membrana, utilização de proteção miocárdica e alta pressão de perfusão em CEC são recomendados nos idosos, para melhor preservação do sistema nervoso central e dos rins (22, 24).

O predomínio de pacientes portadores de lesões triarteriais, em 70,7% dos casos, foi também observado por vários autores (18, 22, 31-33), que acreditam que esses achados se devem a evolução do tratamento clínico, idade, terapia cardiológica intervencionista previamente utilizada e possibilidade de não ser a primeira revascularização cirúrgica (21, 23). A presença de lesão de tronco de coronária esquerda em 14,6% dos casos é também concordante com a literatura (14, 18).

Como enxerto utilizou-se, predominantemente, a veia safena (56,1%). No entanto, é reconhecido que os enxertos venosos apresentam maior incidência de trombose, fibrose das camadas média e adventícia, arteriosclerose e hiperplasia da camada íntima em comparação à artéria torácica interna (23, 38). Devido a isso, vários autores demonstraram que a utilização da artéria torácica interna apresenta maior taxa de enxertos pérvios e maior sobrevivência a longo prazo, (23, 24, 38-40). Com isso, atualmente utilizamos a artéria torácica interna esquerda para revascularizar os ramos da coronária esquerda, exceto quando há contra-indicação devido a fluxo inadequado.

No presente estudo, não houve casos de reoperação por sangramento. Entretanto, segundo alguns autores, os pacientes idosos têm maior necessidade de reoperações por sangramento (22, 30, 41), embora, outros pesquisadores não confirmem essas observações (42, 43).

A incidência de complicações menores em 19,5% dos casos, sem influir na permanência hospitalar, cuja média de alta foi no sétimo dia de pós-operatório, demonstra que o preparo pré-operatório e o pós-operatório cuidadosos favorecem a boa evolução. A incidência de infarto per-operatório foi de 4,9%, o que está em acordo com a literatura (21, 22, 33). No pós-operatório, recomenda-se extubação precoce, fisioterapia respiratória intensa, uso de drogas vasoativas antes do estabelecimento de baixo débito e a retirada precoce de sondas e cateteres (24).

A influência do sexo sobre a mortalidade é variável, na literatura, porém, no presente estudo, houve maior risco de morte entre as mulheres, o que está de acordo com COOLEY et al. (44), LOOP et al.(30) e NATAF et al.(21). Dados, como tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, número de anastomoses, idade, revascularização completa ou incompleta, não apresentaram influência em relação à mortalidade, dados não conclusivos na literatura (18, 21, 22, 24, 33, 42). Não há relação entre mortalidade de idosos e gravidade da doença arterial coronária, padrão da angina ou diminuição da função ventricular (45). No entanto, há relação entre mortalidade e alterações não cardíacas (sepse, complicações neurológicas, pulmonares e renais) (45).

Para IGLÉZIAS et al. (32), os fatores de risco para morbidade e mortalidade hospitalar são: tabagismo, número de vasos acometidos, tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, número total de enxertos, presença de anastomose torácica interna-coronária e o índice de movimentação da parede ventricular esquerda. Na literatura, em geral, a causa mais freqüente de óbito precoce é a síndrome de baixo débito cardíaco (18, 21), o que, neste estudo, ocorreu em apenas 1 caso, fato que pode estar relacionado à pequena casuística.

Embora a operação de RM permita melhora da qualidade de vida, através a eliminação ou diminuição da angina e, provavelmente, aumento da expectativa de vida para a maioria dos pacientes idosos (14, 18-22, 24, 30, 46, 47), a idade avançada constitui um fator de risco. Muitos relatos têm demonstrado que a mortalidade operatória e a incidência de complicações pós-operatórias são maiores nos idosos (14, 45, 48, 49). Neste estudo, a mortalidade global foi de 9,8%, o que está em acordo com a literatura, que variou de 5,8% a 19% (14, 18-22, 24, 31, 33, 40, 42, 50).

O presente estudo permite concluir que: 1) A população de idosos que mais freqüentemente se submeteu a RM com CEC foi: paciente do sexo masculino, triarterial com angina instável. 2) A hipertensão arterial sistêmica foi a complicação associada mais freqüente. 3) A mortalidade cirúrgica foi mais elevada entre as mulheres. 4) É possível realizar a operação de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea em pacientes idosos com baixos índices de morbimortalidade.

 

 

RBCCV 44205-345


Silva L H F, Nascimento C S, Viotti Jr. L A P - Myocardial revascularization in aged patients.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 132-40.

ABSTRACT: In order to know the population and the results of myocardial revascularization (MR) in aged patients, a retrospective study was done on 41 patients 70 years or older (average 73.2 years) submitted to MR with Cardiopulmonary Bypass (CPB). Such patients were studied according to age; race; sex; pre-operative clinical; eletrocardiographic, radiologic and coronary arteriography findings; post-operative evolution and complications. Statistical analysis was conducted according to T-Student test, Chi-Square test and Fisher test. Male sex (65.8%) and three vessel disease (70.7%) with unstable angina (65.8%) were predominant. Minor complications occurred in 19,2%. Global mortality was 9.8%. Mortality among women was greater (21.4%). Discharge from the hospital ocurred on an average 7 days after operation. The author concluded: MR with CPB on aged patients with low morbi-mortality is a possibility.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, aged. Heart failure, congestive, surgery, aged. Angina pectoris, surgery, aged. Myocardial revascularization, mortality, aged. Myocardial revascularization, aged, retrospective studies.


 

 

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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba. Piracicaba, SP, Brasil.

Apresentado ao 24° Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1° Congresso do Mercosul de Cirurgia. Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

* Do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba.

Endereço para correspondência: Luiz Henrique F. da Silva. Av. Barão de Valença, 716. Piracicaba, SP, Brasil, CEP: 13405-126.