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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 2 São Paulo April/June 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000200008 

Proposição de técnica endocavitária para remodelamento ventricular esquerdo

 

Ivo A. NESRALLA*, João Ricardo M. SANT'ANNA*, Paulo R. PRATES*,   Guaracy F. TEIXEIRA FILHO*, Orlando WENDER*, Altamiro R. COSTA*, Marisa S. SANTOS*,   Edemar M. PEREIRA*, Raul F. LARA*, Ari Tadeu SANTOS*

 

 

RBCCV 44205-348


Nesralla I A, Sant'Anna J R M, Prates P R, Teixeira Filho G, Wender O, Costa A R, Santos M S, Pereira E M, Lara R F, Santos A T - Proposição de técnica endocavitária para remodelamento ventricular esquerdo.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9.

RESUMO: O remodelamento do coração mediante ventriculectomia parcial esquerda é uma proposição atual para o tratamento cirúrgico paliativo de pacientes com miocardiopatia dilatada e sem critérios de transplante cardíaco. Este procedimento acarreta morbi-mortalidade imediata elevada, por resultar em áreas de isquemia ou necrose miocárdica e pelo risco de arritmias. Nosso objetivo é apresentar uma técnica de remodelamento ventricular endocavitário, caracterizada pela manutenção da arquitetura anatomofuncional do coração por não incorrer em ressecção ventricular. A técnica foi utilizada em circulação extracorpórea e com o coração preservado por cardioplegia sangüínea hipotérmica. Após atriotomia esquerda, a cúspide anterior da valva mitral foi removida e um enxerto triangular de pericárdio bovino (medindo aproximadamente 2x6x6 cm) suturado no endocárdio ventricular por pontos de Polipropileno 3-0 ancorados em feltro de Dacron. As bordas ao longo do enxerto foram fixadas em duas linhas imaginárias que se estendiam da ponta do ventrículo esquerdo ao anel valvar mitral, passando uma delas pela metade do septo interventricular e outra junto à inserção do músculo papilar posterior mitral. A aproximação destas linhas configurou uma plicadura interna e posterior na cavidade ventricular esquerda, que teve seu diâmetro reduzido. As estruturas musculares e a circulação coronária foram preservadas. A base do triângulo foi fixada ao anel mitral mediante os pontos utilizados para implante da bioprótese mitral, necessário devido à remoção da cúspide anterior da valva. Oito pacientes com miocardiopatia dilatada, excluídos do programa de transplante cardíaco, foram submetidos à técnica proposta, no período de outubro a dezembro de 1996. Dois pacientes eram do sexo feminino e 6 masculinos e sua idade variava entre 24 e 58 anos. Cinco pacientes mostraram regurgitação mitral. Todos os doentes estavam hospitalizados por insuficiência cardíaca congestiva quando da indicação cirúrgica e classificados em classe funcional IV (New York Heart Association). Ocorreram dois óbitos na presente série: um no pós-operatório imediato e outro no 3º mês, por razões não relacionadas à presente técnica. A tabela abaixo indica as modificações determinadas pela operação em parâmetros da função ventricular esquerda, avaliada por ecocardiografia transesofágica.

Parâmetro Pré-Operatório (30d)   Pós-Operatório Significância
Débito cardíaco (l/min) 2,6 ± 0,4 3,8 ± 0,7   P<0,001
Índice cardíaco (l/min/m2) 1,9 ± 0,9 2,7 ± 0,6   P<0,005
Fração de ejeção (%) 21,5 ± 4,0 37,8 ± 1,2 P<0,05

A técnica de remodelamento ventricular intracavitário mostrou um resultado satisfatório em termos de mortalidade e morbidade hospitalar e melhora funcional a curto prazo. Um maior tempo de acompanhamento será necessário para demonstrar o benefício real da técnica, que pode servir de ponte para transplante cardíaco e que tem como limitante a necessidade de substituição valvar mitral.

DESCRITORES: Ventrículo cardíaco, cirurgia. Cirurgia cardíaca, métodos. Miocardiopatia congestiva, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento cardíaco homólogo ortotópico é reconhecido como a terapêutica mais indicada para pacientes com falência miocárdica grave e irreversível (1). Sua indicação é ainda bastante restringida por problemas relacionadas à disponibilidade de doador, à necessidade de imunossupressão e às condições clínicas do receptor. Visando tratar um grupo de pacientes em que o transplante cardíaco não é viável, técnicas cirúrgicas alternativas foram desenvolvidas, com destaque para a miocardioplastia (2, 3, 5) e a ventriculectomia parcial (4).

O remodelamento do coração mediante ventriculectomia esquerda parcial é a proposição mais atual para tratamento cirúrgico de pacientes com miocardiopatia dilatada e sem critérios de indicação para transplante cardíaco (6). Este procedimento, aplicável mesmo a doentes com disfunção miocárdica muito grave, acarreta morbimortalidade imediata elevada, por resultar em áreas de isquemia ou necrose miocárdica e pelo risco de arritmias ou hemorragia associadas com a ventriculorrafiaI. O agravamento da falência ventricular esquerda, uma conseqüência esperada, se considerarmos que parte da musculatura miocárdica doente é removida e que a massa ventricular esquerda é reduzida, parece ser compensado pela melhora contrátil decorrente da nova conformação cardíaca.

É previsível melhora nos resultados cirúrgicos da ventriculectomia parcial se for reduzida a prevalência de complicações, como hemorragia e isquemia miocárdica. Com este objetivo, propomos uma técnica de remodelamento ventricular endocavitário, indicada aos pacientes nos quais se faz necessária a substituição valvar mitral associada. Considerações sobre o procedimento e os seus resultados em pacientes com miocardiopatia dilatada são apresentados neste trabalho.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

 

Pacientes

No período de 8/10/96 a 28/12/96 foram submetidos a remodelamento ventricular intracavitário, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, um total de 8 pacientes com quadro de insuficiência cardíaca refratária e irreversível. Dois pacientes eram de sexo feminino e 6 masculino e sua idade variava entre 24 e 58 anos, com média de 41 ± 17 anos.

Todos os pacientes estavam hospitalizados por insuficiência cardíaca congestiva quando da indicação cirúrgica e classificados em classe funcional IV (NYHA), embora fizessem uso de medicação inotrópico-positiva, vasodilatadores e diuréticos.

A doença cardíaca subjacente era a miocardiopatia dilatada em todos os pacientes.

Transplante cardíaco homólogo ortotópico não foi considerado devido a alcoolismo em 2 pacientes, doença de Chagas em 1 paciente e contra-indicação psiquiátrica nos outros 5 pacientes.

Previamente à operação todos os doentes foram avaliados mediante ecocardiografia bidimensional com Doppler e cateterismo cardíaco direito e esquerdo e ventriculografia esquerda, visando quantificar a função cardíaca e a resistência pulmonar. O resultado desta avaliação está expresso nas Tabelas 1 e 2 e Gráfico 1.

GRÁFICO 1
CÁLCULO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR

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Técnica Cirúrgica

Na operação, além da monitorização habitual, em todos os pacientes foi implantado um cateter de Swan-Ganz visando medir o débito cardíaco durante o procedimento. O coração foi abordado por esternotomia mediana; a circulação extracorpórea hipotérmica associada à hemodiluição foi estabelecida, a aorta foi pinçada e o coração preservado mediante infusão, na aorta, de solução cardioplégica hipotérmica sangüínea (hematócrito aproximado: 15%). O átrio esquerdo foi aberto e a cúspide anterior da valva mitral removida.

Um enxerto triangular de pericárdio bovino preservado em glutaraldeído e medindo aproximadamente 2 cm x 6 cm x 6 cm foi suturado ao endocárdio ventricular por pontos em U ancorados em feltro de Dacron, com fio de Polipropileno 3-0. As bordas longas do enxerto (6 cm) foram fixadas em duas linhas imaginárias que se estendiam da ponta do ventrículo esquerdo até o anel valvar mitral, passando a linha anterior pela metade do septo interventricular e a posterior junto à inserção do músculo papilar posterior da valva mitral. A aproximação destas áreas mediante a fixação do enxerto configurou uma plicadura interna e posterior na cavidade ventricular esquerda, que teve seu diâmetro reduzido, conforme indica a Figura 1 (A, B, C, D).

 

12n2a12f1a.GIF (4913 bytes) Fig. 1A - Ilustração da técnica cirúrgica de remodelamento endocavitário, mostrando: passagem dos pontos ancorados em feltro.

 

12n2a12f1b.GIF (3473 bytes) Fig. 1B - Ilustração da técnica cirúrgica de remodelamento endocavitário, mostrando: fixação dos pontos no pericárdio bovino 2-6-6 cm.

 

 

12n2a12f1c.GIF (4241 bytes) Fig. 1C - Ilustração da técnica cirúrgica de remodelamento endocavitário, mostrando: pericárdio bovino em posição de fixação no septo, e a zona de VE excluída.

 

 

12n2a12f1d.GIF (3158 bytes) Fig. 1D - Ilustração da técnica cirúrgica de remodelamento endocavitário, mostrando: aspecto final, com diminuição do diâmetro da cavidade ventricular esquerda.

 

A base do triângulo de pericárdio bovino (com 2 cm de extensão) foi fixada ao anel da valva mitral mediante pontos de Poplipropileno multifilamentar 2-0, utilizados para fixação de bioprótese mitral de pericárdio bovino. Biopróteses de diâmetro 29 mm (3 pacientes) e 31 mm (5 pacientes) foram implantadas. Procedimento cirúrgico adicional foi valvoplastia tricúspide pela técnica de DeVega, necessária em 1 paciente com importante regurgitação valvar associada.

O átrio esquerdo foi suturado, o ar removido do coração e a pinça aórtica removida. Seguindo-se a recuperação dos batimentos, a circulação extracorpórea foi suspensa, sendo empregadas drogas inotrópico-positivas ou assistência circulatória mecânica, se indicado. Toracorrafia foi efetuada e os pacientes encaminhados à sala de recuperação, onde receberam cuidados de rotina.

 

Avaliação da Operação

Seguindo-se a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados periodicamente, sendo realizada avaliação ecocardiográfica transesofágica no 1º mês de pós-operatório. Todos os pacientes foram submetidos a estudo hemodinâmico em tempo variável após a operação.

A avaliação da efetividade da operação considerou: a) mortalidade e morbidade imediatas (até 30 dias da operação) e tardia (após 30 dias); b) modificação na qualidade de vida e classe funcional dos pacientes; c) benefício hemodinâmico (considerando-se a variação no débito cardíaco, no índice cardíaco e na fração de ejeção no pós-operatório imediato e em 30 dias após a operação, quantificada por ecocardiografia transesofágica.

Os resultados numéricos foram expressos como média ± erro padrão e analisados pelo teste T de Student, utilizando-se um alfa crítico de 5% (Tabelas 1, 2 e Gráfico 1).

 

RESULTADOS

 

Mortalidade e Morbidade

Assistência circulatória por balão infra-aórtico foi necessária para término de circulação extracorpórea em 1 (12,5%) paciente. O implante de marcapasso devido a bloqueio atrioventricular total foi necessário em 1 (12,5%) paciente.

Um paciente faleceu no pós-operatório imediato devido a dano neurológico grave, perfazendo mortalidade imediata de 12,5%. Este paciente mostrava grande quantidade de trombos no ventrículo esquerdo na operação.

No pós-operatório tardio, 1 (12,5%) paciente faleceu por embolia cerebral na vigência de endocardite bacteriana, 3 meses após a operação. Previamente ao estabelecimento do quadro mórbido que motivou o óbito, encontrava-se clinicamente compensado, em grau funcional II (NYHA).

 

Situação Clínica Atualizada

Excluídos os 2 pacientes que faleceram, os demais 6 pacientes realizaram avaliação clínica periódica. Presentemente, encontram-se assim distribuídos: 1 (12,5%) paciente em classe funcional I, 2 (25%) pacientes em classe II, 1 (12,5%) paciente em classe III e 2 (25%) pacientes em classe IV. Dos pacientes em classe III e IV, 3 (37,5%) haviam inicialmente alcançado classe funcional I ou II, mas mostraram progressiva deterioração após o 3º mês de pós-operatório (Gráfico 2).

GRÁFICO 2
EVOLUÇÃO DO GRAU FUNCIONAL

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Benefício Hemodinâmico

A operação determinou melhora significativa nos parâmetros da função ventricular esquerda para o primeiro mês de pós-operatório, conforme indicam as Tabelas 1 e 2 e o Gráfico 1.

 

COMENTÁRIOS

A ventriculectomia parcial foi proposta para pacientes em estágio final de cardiopatia dilatada, visando reduzir o diâmetro do ventrículo esquerdo de modo a obter uma relação favorável entre massa muscular e diâmetro da cavidade, relação esta alterada pela doença cardíaca. A alteração determinada na forma da cavidade ventricular pela operação leva a um benefício mecânico de bases científicas bem estabelecidas. Na ciência da física, a Lei de Laplace relaciona variações no raio de uma esfera com a redução - tensão da parede. Derivações matemáticas envolvendo o músculo cardíaco demonstram que um aumento no coração implica em aumento na tensão da parede ventricular e, muito provavelmente, no consumo de O2 miocárdico. É de pressupor que a redução no diâmetro do ventrículo esquerdo reduza a tensão da parede e favoreça a célula miocárdica (7). A presente técnica, ao preservar a implantação dos músculos papilares da valva mitral, assim como a musculatura ventricular, mantém intacta a arquitetura do coração. Este fator é fundamental na preservação do encurtamento longitudinal do ventrículo esquerdo (8, 9).

Também a proposição da técnica de remodelamento intracavitário baseia-se no conceito de que a redução no diâmetro da cavidade ventricular diminui a tensão na fibra miocárdica; seu emprego representa tentativa de reduzir o trauma ao ventrículo esquerdo, como o determinado pela ventriculectomia parcial, e pela expectativa de diminuir a morbidade relacionada à secção da musculatura ventricular, como isquemia (acentuando a falência ventricular esquerda) ou arritmias (muitas vezes implicando no implante de desfibrilador.

A abordagem endocavitária implica em limitações técnicas evidentes, tais como: 1) Necessidade da troca valvar, pois a abordagem da cavidade ventricular esquerda requer remoção da valva mitral. Contudo, o implante da bioprótese não é difícil, pois a técnica apenas deve reduzir o diâmetro da cavidade ventricular esquerda, mas não o diâmetro do anel mitral. Isto é evidenciado pela dimensão das biopróteses utilizadas (com 29 ou 31 mm). 2) Dificuldade de padronização, pois a técnica é de execução mais difícil do que a ventriculectomia parcial, requerendo a abordagem do ventrículo esquerdo aumentado, através do átrio esquerdo e orifício mitral; a colocação dos pontos no endocárdio é tecnicamente viável, mas trabalhosa; a remoção de trombos endocavitários, como observado em 1 paciente da série, pode comprometer o procedimento, pois existe o risco de não se realizar uma limpeza completa da cavidade. 3) Permanência da musculatura doente. Assim como, na miocardioplastia e na ventriculectomia parcial, o remodelamento endocavitário não elimina o fator doença miocárdica, a compensação clínica pode ser temporária, com a progressiva dilatação cardíaca.

Deve ser ressaltado que a população deste estudo não é, necessariamente, superponível à incluída em estudos com ventriculectomia parcial, de modo que valores de mortalidade e sobrevida, bem como da qualidade de vida dos sobreviventes, não representam referenciais definitivos para comparação.

Foi observada aceitável a mortalidade pós-operatória imediata de 12,5%, aceitável para um procedimento direcionado a doentes com grave disfunção ventricular esquerda; o emprego de assistência circulatória por balão intra-aórtico foi também reduzido e possibilitou a evolução favorável no paciente em que foi utilizado.

Uma complicação indesejável foi o aparecimento de bloqueio atrioventricular total em 1 paciente, determinando o implante de marcapasso cardíaco. Esta complicação pode ter sido decorrente do implante do enxerto de pericárdio bovino em posição muito anterior no septo interventricular, determinando lesão no tecido de condução. Deve-se considerar que o paciente apresentava distúrbio de condução no pré-operatório.

A avaliação seqüencial dos sobreviventes pôde demonstrar que 3 pacientes apresentaram uma progressiva deterioração na função cardíaca e retorno à condição clínica inicial (casos 1, 2 e 3). Isto é parcialmente justificável pelo fato de que, nos pacientes iniciais da série, foi realizado um remodelamento reduzido; também é preciso recordar que estes doentes mostram um maior tempo de acompanhamento, incorrendo no risco de degeneração da função miocárdica, pois a fibra muscular comprometida permanece. Esta é, em realidade, a grande interrogação prática do remodelamento, pois, embora alguns pacientes possam apresentar melhora relativamente prolongada, outros retornam à classe funcional IV mais precocemente.

O presente estudo mostra limitações definidas. A primeira delas diz respeito à dificuldade em se diferenciar se o benefício da operação foi decorrente do remodelamento ventricular ou da substituição valvar mitral; isto é especialmente interrogável para os paciente com insuficiência mitral pré-operatória. Existem, mesmo, evidências de que a simples troca valvar poderia favorecer a evolução clínica em doentes em que a lesão valvar se associa a grave comprometimento da função ventricular esquerda, como observado em miocardiopatias.

Uma segunda limitação diz respeito ao reduzido número de pacientes operados. Este pareceu ser o caminho natural para o procedimento, uma vez que a Instituição aonde foi realizado o trabalho tem um consistente programa de transplante cardíaco, sendo este procedimento priorizado. Apenas doentes excluídos do programa de transplante cardíaco foram incluídos no trabalho.

Deve ser ainda considerado que o estudo contém a avaliação clínica de um intervalo de tempo curto (máximo de seis meses). Embora a história natural da miocardiopatia dilatada em fase avançada seja clara em determinar uma perspectiva de sobrevida extremamente limitada (sem, mesmo que seja necessário mencionar a qualidade de vida), um procedimento essencialmente paliativo e que ofereça curto tempo de vida apenas será justificável na medida em que propicie oportunidade de uma intervenção mais definitiva, como o transplante cardíaco. Nesta condição, doentes com indicação deste procedimento e que mostram deterioração acentuada da função cardíaca seriam candidatos a um procedimento de remodelamento, numa condição conhecida como "ponte" para transplante cardíaco.

 

CONCLUSÕES

¨ A presente técnica de remodelamento endocavitário de ventrículo esquerdo apresenta mortalidade e morbidade aceitáveis, embora implique na substituição da valva mitral.

¨ A evolução dos dados hemodinâmicos e quadro clínico dos pacientes operados demonstra que os benefícios da presente proposição técnica são temporários, pois a metade dos pacientes voltou à situação clínica inicial. Assim, esta operação é promissora como "ponte" para o transplante cardíaco.

 

 

RBCCV 44205-348


Nesralla I A, Sant'Anna J R M, Prates P R, Teixeira Filho G, Wender O, Costa A R, Santos M S, Pereira E M, Lara R F, Santos A T - An endocavitary technique for left ventricular surgical remodeling.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 153-9.

ABSTRACT: Left ventricular remodeling by partial ventriculectomy is a recent proposition for palliation in dilated cardiomyopathy when cardiac transplantation is contraindicated. This procedure carries a high morbimortality due to myocardial ischemia, necrosis and arrhythmias. This paper presents a technique for endocavitary left ventricular remodeling which maintains the hearts morpho-functional architecture without myocardial resection. Under extracorporeal circulation and hypothermic cardioplegia, a left atriotomy is done, the anterior mitral leaflet removed and a triangular shaped bovine pericardial graft (aproximately 2 x 6 x 6 cm) is implanted inside the left ventricular cavity with 3-0 Polipropilene anclosed in Dacron felt. The graft is sutured in a divergent way from the apex to the mitral ring, at the middle of the septum and at the posterior papillary muscle. This produces an internal plication with ventricular cavity reduction. Myocardium and coronary circulation are preserved. The base of the triangular graft is sutured to the mitral annulus and the mitral bioprosthesis is implanted. The procedure was employed in 8 patients with dilated cardiomyopathy, not candidates to transplantation, 2 females and 6 males, ranging from 24 to 58 years. Five had mitral regurgitation. All were in hospital, at class IV (NYHA). Mortality was 25% (2 cases): 1 in the hospital and 1 at 3 months p.o. The table shows the echocardiographic parameters for LV function:

Pré-operative Post-operative
Cardiac output (L/min) 2,6 ± 0,4 3,8 ± 0,7 P<0,001
Cardiac index 1,9 ± 0,9 2,7 ± 0,6 P<0,005
Ejection fraction 21,5 ± 4,0 37,8 ± 1,2 P<0,05

Intracavitary left ventricular remodeling presented a satisfactory result related to mortality and morbidity, with functional improvement over the short term. Longer follow-up is needed to evaluate its role, which might be a bridge to transplantation. A limitation exists in the necessity for replacing the mitral valve.

DESCRIPTORS: Heart ventricle, surgery. Heart surgery, methods. Cardiomyopathy, congestive, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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8 Spence P A, Peniston C M, David T E et al. - Toward a better understanding of the etiology of left ventricular dysfunction after mitral valve replacement: an experimental study with possible clinical implications. Ann Thorac Surg 1986; 41: 363-71.         [ Links ]

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Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado ao 24o Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1o Congresso Mercosul de Cirurgia. Campo Grande, MS, 17 a 19 abril, 1997.

* Do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

Endereço para correspondência: Ivo A. Nesralla - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Av. Princesa Isabel, 395. Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90620-001.

 

I Stolf, Noedir A. G. - Comunicação pessoal. 1996.