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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 2 São Paulo April/June 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000200010 

Esternotomia mediana como via preferencial na anastomose de Blalock-Taussig modificada

 

Rogério ABRAHÃO*, Renato Abdala K. Kalil*, Sharbel M. BOUSTANY*,João Ricardo M. SANT'ANNA*, Paulo R. PRATES*, Guaracy F. TEIXEIRA FILHO*, Orlando C. B. WENDER*, Flávio P. OLIVEIRA*, Ivo A. NESRALLA*

 

 

RBCCV 44205-350


Abrahão R, Kalil R A K, Boustany S M, Sant'Anna J R M, Prates P R, Teixeira Filho G F, Wender O C B, Oliveira F P, Nesralla I A - Esternotomia mediana como via preferencial na anastomose de Blalock - Taussig modificada.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 166-8.

RESUMO: A abordagem usual para a realização da anastomose de Blalock-Taussig modificada (ABTM) tem sido a toracotomia lateral. Esta via acarreta necessariamente trauma ao parênquima pulmonar e acesso difícil por ocasião da operação definitiva. A esternotomia mediana (EM) apresenta-se como uma alternativa com certas vantagens. Este trabalho visa avaliar a viabilidade técnica e os resultados da realização da ABTM por EM. Dez pacientes foram submetidos a esta técnica, interpondo-se enxertos de PTFE. A mortalidade imediata foi de 30%, e a tardia de 10%. Complicação imediata ocorreu em 10%. O tempo médio de internação foi 7,0 ± 0,5 dias. A variação da saturação da hemoglobina pré e pós-operatória foi 27,5 ± 11,7% (p<0,001). A ABTM é factível por EM com vantagens de acesso fácil e rápido, evita dano pulmonar, possibilita alternativas para anastomose ao tronco ou artéria pulmonar esquerda, viabiliza a canulação e perfusão, se necessário, e talvez facilitar a dissecção na reoperação.

DESCRITORES: Anastomose cirúrgica, métodos. Cirurgia cardíaca, métodos. Atresia pulmonar, cirurgia. Atresia tricúspide, cirurgia. Dupla via de saída do ventrículo direito, cirurgia. Estenose da valva pulmonar, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

A anastomose subclávio-pulmonar, descrita pela primeira vez por BLALOCK & TAUSSIG (1), em 1945, estabelecendo uma comunicação entre as circulações sistêmica e pulmonar para alívio da cianose contribuiu decisivamente para o tratamento paliativo de diversas cardiopatias congênitas na infância. A técnica proposta foi acrescida de variações por outros autores, com destaque para POTTS et al. (2), WATERSON & COOLEY (3), dentro da idéia de prover a circulação pulmonar com uma fonte de fluxo sangüíneo sistêmico para alívio da cianose.

Estes procedimentos foram sempre propostos para realização por toracotomia lateral direita, ou esquerda (4), que acarreta maior morbidade cirúrgica por trauma ao parênquima pulmonar e menor tolerância pós-operatória, necessitando maiores cuidados intensivos no pós-operatório imediato; por outro lado, quando da correção total da cardiopatia por via mediana, a dissecção dos vasos anastomosados por via lateral é trabalhosa e acrescenta morbidade por vezes significativa (KIRKLIN & KARP (5)).

O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas corretivas levou à observação da viabilidade técnica de realizar anastomose entre a artéria subclávia direita e a artéria pulmonar, interpondo-se enxerto tubular de PTFE (Politetrafluoretileno expandido) após ressecção do timo.

CASTAÑEDA et al. (6) relatam uma preferência pela via mediana para a realização da anastomose sistêmico-pulmonar, baseados no fato de que pacientes com toracotomia prévia formam colaterais aorto-pulmonares através de aderências complicando a correção definitiva posterior, em especial aqueles que serão submetidos à correção do tipo Fontan.

O objetivo deste trabalho é avaliar a viabilidade técnica da realização da anastomose de Blalock-Taussig modificada por esternotomia mediana, a morbimortalidade e melhora funcional dos pacientes submetidos a este tipo de procedimento.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período entre julho de 1993 e julho de 1995, 10 pacientes foram submetidos a anastomose de Blalock-Taussig modificada por acesso médio-esternal. Seis (60%) eram do sexo feminino e 4 (40%) do sexo masculino. A idade variou entre 4 dias e 60 meses (m = 15,8 ± 23,6 meses) e o peso, entre 3,4 e 22,8 kg (m = 8,7 ± 7,0 kg), sendo que 8 pacientes tinham idade £ 12,0 meses e peso < 8,5 kg. A saturação da hemoglobina (SHb) pré-operatória era de 66,5 ± 11,5%.

Os pacientes eram portadores das seguintes cardiopatias: atresia pulmonar (n = 5), atresia tricúspide (n = 4) e dupla via de saída do ventrículo direito com estenose pulmonar (n = 1). Sete (70%) dos pacientes tinham outros defeitos cardíacos associados e 4 (40%) já haviam sido previamente submetidos a anastomose subclávio-pulmonar por toracotomia lateral.

A técnica cirúrgica empregada foi a esternotomia mediana, seguida de ressecção do timo e pericardiotomia parcial, expondo-se apenas os vasos da base. Dissecou-se o tronco arterial braquiocefálico (TBC) e a artéria subclávia direita (ASD), seguindo-se a dissecção da artéria pulmonar direita (APD) ou tronco pulmonar (TP). Realizou-se a anastomose com enxerto de PTFE entre TBC e APD em 6 casos, entre ASD e APD em 3, e entre TBC e TP em 1. Foram utilizados enxertos de PTFE com diâmetros de 4 mm (1 caso), 5 mm (6 casos), 6 mm, (1 caso) 7 mm (1 caso). No fechamento, fez-se a pericardiorrafia com o intuito de minimizar a formação de aderências. O esquema da técnica cirúrgica está ilustrado na Figura 1, segundo CASTAÑEDA et al. (6).

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Fig.1 - Esquema do procedimento por via mediana, vendo-se o enxerto interposto entre a artéria subclávia e artéria pulmonar direita - Segundo Castañeda (6).

 

Os parâmetros analisados foram mortalidade imediata e tardia, complicações imediatas e tardias, SHb pós-operatória, tempo de internação.

A SHb foi medida através de gasometria arterial no pré-operatório. No pós-operatório utilizou-se oxímetro, sendo considerado o valor aferido logo após a abertura da anastomose.

Para análise estatística da variação da SHb pré e pós-operatória, utilizou-se o teste de T para amostras pareadas.

 

RESULTADOS

Não ocorreram dificuldades técnicas, tanto na dissecção quanto na realização da anastomose. A exposição ampla dos vasos permitiu modificações alternativas na localização do melhor local para o implante do enxerto.

Nenhum caso apresentou deterioração hemodinâmica temporária durante a operação.

A mortalidade imediata foi de 30% (1 caso de choque séptico, 1 caso de trombose do enxerto e 1 caso de endocardite fúngica).

Complicação imediata ocorreu em 10% (1 caso de enfisema subcutâneo).

A mortalidade tardia foi de 10% (1 caso de infecção, choque cardiogênico e trombose final do enxerto).

Não houve complicações tardias.

O tempo médio de internação foi 7,0 ± 0,5 dias.

A SHb pós-operatória foi de 89,0 ± 5,6%. A variação da SHb pré e pós-operatória foi de 22,5 ± 11,7% (IC = 95%, p<0,001).

 

COMENTÁRIOS

Quando comparada com a toracotomia lateral, a esternotomia mediana apresenta acesso mais rápido e fácil sem provocar dano pleuropulmonar, ou necessidade de dreno na cavidade pleural, havendo, assim, uma menor interferência na função ventilatória no pós-operatório. Além disso, possibilita alternativas para anastomose ao tronco ou à artéria pulmonar esquerda. Permite, ainda, a instalação de circulação extracorpórea em caso de deterioração hemodinâmica. Uma possível vantagem é a facilidade de dissecção da anastomose na reoperação para correção definitiva. A desvantagem da formação de aderências intrapercárdicas é relativa, pois a área abordada é de fácil acesso e limitada, permitindo sua liberação com vantagens sobre a dissecção de aderências pleurais. Existe, ainda, o recurso da pericardiorrafia para diminuir a formação de aderências intrapericárdicas.

Portanto, a anastomose de Blalock-Taussig modificada mostrou-se factível por esternotomia mediana, podendo tornar-se método preferencial para a realização deste tipo de operação.

 

 

RBCCV 44205-350


Abrahão R, Kalil R A K, Boustany S M, Sant'Anna J R M, Prates P R, Teixeira Filho G F, Wender O C B, Oliveira F P, Nesrala I A - Median sternotomy as a preferencial approach for systemic-pulmonary P T F E shunts.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (2): 166-8.

ABSTRACT: The usual approach for systemic-pulmonary shunts has been right or left thoracotomy and interposition of a PTFE vascular graft between the subclavian and pulmonary arteries. This approach, necessarily causes, trauma to the lungs and some difficulty for dissection and ligation later during definitive surgical correction. Median sternotomy has been used occasionally for right subclavian-pulmonary artery anastomosis with certain advantages over thoracotomy. In this series, 10 patients were submitted to systemic-pulmonary modified Blalock-Taussig shunts by median sternotomy as the first choice. There have been no technical difficulties. The grafts were anastomosed to the right subclavian artery or brachiocephalic trunk. The right pulmonary artery was preferred, but when infeasible, this side of the shunt was made to the pulmonary trunk or left pulmonary artery. There have been 3 early and 1 late death, unrelated to the shunt. Arterial saturation improved by 27.5 ± 11.7% (p<0.001) post-operatively. This technique is viable, with advantages over lateral approach due to easier access, avoiding lung trauma, permitting surgical alternatives and canulation if needed and may facilitate dissection for later ligation.

DESCRIPTORS: Anastomosis, surgical, methods. Pulmonary atresia, surgery. Tricuspid atresia, surgery. Double outlet right ventricle, surgery. Heart surgery, methods.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Blalock A & Taussig H B - The surgical treatment of malformations of the heart in which there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA 1945; 128: 189-96.         [ Links ]

2 Potts W J, Smith S, Gibson S - Anastomosis of the aorta to a pulmonary artery.  JAMA 1946; 132: 627-33.         [ Links ]

3 Waterson D J & Cooley D A - Treatment of Fallot's tetralogy in children under one year of age.  Rozhl Chir 1962; 41: 181-7.         [ Links ]

4 Kirklin J W, Blackstone E H, Pacifico A D, Brown R N, Bargeron Jr. L M - Routine primary repair vs two-stage repair of tetralogy of Fallot.  Circulation 1979; 60: 373-86.         [ Links ]

5 Kirklin J W & Karp R B - The tetralogy of Fallot from a surgical viewpoint. Philadelphia: WB Saunders, 1970.         [ Links ]

6 Castañeda A R, Jonas R A, Mayer Jr. J E, Hanley F L - Cardiac surgery of the neonate and infant. Philadelphia: W B Saunders, 1994.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil.

Recebido para publicação em dezembro de 1996.

* Do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia.

Endereço para correspondência: Rogério Abrahão. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Unidade de Pesquisa. Av. Princesa Isabel, 395. Bairro Santana. Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90620-001. Tel.(051) 223-5400. Fax (051) 217-1358.