SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 issue3Publicações em duplicata e secundárias de trabalhos científicos: quais as regras?Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com uso de shunt intracardíaco: 12 anos de experiência author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

  • Article in xml format
  • How to cite this article
  • SciELO Analytics
  • Curriculum ScienTI
  • Automatic translation

Indicators

Related links

Share


Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 3 São Paulo July/Sept. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000300002 

Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes com insuficiência cardíaca refratária e hipertensão pulmonar

 

Fernando A. LUCCHESE*, José Dario FROTA FILHO*, Celso BLACHER*, Wagner M. PEREIRA*, Paulo E. LEÃES*, Eraldo A. Lúcio*, Carlos SODRÉ*, Silvio NOGUEIRA*, Luiz A. JUNG*

 

 

RBCCV 44205-356


Lucchese F A, Frota Filho J D, Blacher C, Pereira W N, Leães P E, Lúcio E A, Sodré C, Nogueira S, Jung L A - Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes com insuficiência cardíaca refratária e hipertensão pulmonar.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 221-5.

RESUMO: A insuficiência cardíaca congestiva refratária a tratamento clínico tem no transplante cardíaco ortotópico a sua melhor opção cirúrgica. Escassez de doadores, morbidade significativa associada com a terapêutica anti-rejeição, aterosclerose coronária e custos consideráveis associados com o transplante são fatores responsáveis pela sua limitada aplicação. Para os que se encontram na lista para transplante, o período de espera de 6 meses a 1 ano pode levar à deterioração hemodinâmica e expressivo número de mortes. A sobrevida, na lista de espera, pode ser de 46% em 1 ano (1). Afora isso, um significativo número de pacientes tem contra-indicação para transplante, por apresentar hipertensão e resitência pulmonar elevadas. A ventriculectomia parcial esquerda (VPE) (2, 3), restaurando o raio do ventrículo esquerdo e melhorando, assim, a relação massa-volume e o desempenho sistólico, pode propiciar diminuição da pressão e da resistência arterial pulmonar, em alguns pacientes.

DESCRITORES: Ventrículo cardíaco, cirurgia. Transplante de coração. Insuficiência cardíaca congestiva, cirurgia. Hipertensão pulmonar. Função ventricular esquerda.


 

 

INTRODUÇÃO

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) faz parte da história natural da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) secundária a todas as causas. O mecanismo fisiopatológico relaciona-se à transmissão de pressões mais altas ao sistema vascular pulmonar, o qual desenvolve progressivamente alterações na íntima e média das arteríolas pulmonares. A elevação das pressões venosas pulmonares parece ser o melhor determinante da gravidade da hipertensão pulmonar (4). A reversibilidade desta condição depende de múltiplos fatores ainda não completamente esclarecidos (4-6). O que está confirmado, entretanto, é o maior risco dos pacientes submetidos a transplante cardíaco quando há elevação da pressão arterial pulmonar e da resitência vascular pulmonar (7). Os determinantes da contra-indicação ao transplante cardíaco não estão bem definidos, apesar de utilizar-se drogas com ação na pressão arterial pulmonar como indicadores de reversibilidade (5, 8, 9). Por tudo isso, quando a pressão arterial pulmonar (PAP) está acima de 50 mmHg e a resistência vascular pulmonar (RVP) é maior do que 5 unidades Wood, o transplante cardíaco apresenta maiores riscos e mecanismos alternativos podem ser considerados (8).

O objetivo do presente trabalho é avaliar o impacto da ventriculectomia parcial esquerda (VPE) sobre a resistência vascular pulmonar de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva por miocardiopatia dilatada (MCD), com hipertensão pulmonar grave.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

De novembro de 1994 a dezembro de 1996, 30 pacientes com ICC foram submetidos a VPE, sendo 18 (60%) homens e 12 (40%) mulheres, com média de idades de 49 ± 14,7 anos (32 a 70 anos). Os critérios de inclusão foram:

1) Miocardiopatia dilatada incluindo as seguintes etiologias:

  • Idiopática - 19 (63,3%)
  • Alcoólica - 7 (23,3%)
  • Chagas - 4 (13,0%)

2) Contra-indicação para transplante cardíaco

3) Qualidade de vida escores 4, 5, 6 ou 7

4) NYHA classes III e IV

As miocardiopatias secundárias a sobrecarga pressórica e volumétrica, isquêmicas, congênitas ou aquelas associadas a doenças sistêmicas de mau prognóstico foram excluídas do presente estudo. Todos os pacientes estavam hospitalizados e a maioria necessitava de suporte inotrópico endovenoso. Notadamente a maioria tinha pouca expectativa de vida e mínimas oportunidades de alta hospitalar. Os achados cardíacos associados foram os seguintes: insuficiência cardíaca direita 53,3%, insuficiência mitral 93,3%, regurgitação tricúspide 53,3% e fibrilação atrial 33,3%.

Um painel de exames foi realizado no pré-operatório, no primeiro mês, e a partir daí aos 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses. Ecocardiograma, radiografias de tórax, ergometria com determinação do consumo máximo de O2 e rotinas hematológicas e urinárias foram realizados sistematicamente. Ventriculografia radioisotópica (MUGA) foi realizada quando as condições clínicas permitiam. Cateterismo cardíaco com cinecoronariografia foi realizado em todos os pacientes no pré-operatório e a ventriculografia (sem angiografia) repetida aos 6, 12, 18 e 24 meses.

Todos os pacientes foram também analisados por um Protocolo de Qualidade de Vida (10, 11), elaborado no nosso Serviço e destinado especificamente à avaliação de tais pacientes, cujas classes funcionais levaram em conta a intensidade, qualidade dos sintomas e o que eles representavam para os pacientes (Quadro 1).

 

12n3a9q1.GIF (15647 bytes)

 

Técnica Cirúrgica

O procedimento primário foi a Ventriculectomia Parcial Esquerda conforme descrito por Batista. Procedimentos associados foram os seguintes:

  • Prótese Mitral - 18/30 (60%)
  • Valvuloplastia Mitral - 12/30 (40%)
  • Anuloplastia Tricúspide - 12/30 (40%)
  • Revascularização Miocárdica - 4/30 (13%)
  • Anuloplastia Mitral - 5/30 (16%)
  • Valvoplastia Pulmonar - 1 (3%)

A abordagem foi através da esternotomia clássica. Durante o esfriamento do paciente (até 30-32ºC), realizamos os procedimentos necessários do lado direito do coração, como anuloplastia tricúspide, com atividade elétrica normal do coração. A cardioplegia ministrada foi intermitente, sangüínea, anterógrada, isotérmica e de baixo volume. Toda a descompressão e a retirada de ar do coração foram feitas através da ventriculotomia complementada por sucção leve na porção inicial da aorta após a conclusão do tempo principal. Depois da cardioplegia, foi realizada uma ventriculotomia apical inicial, introduzindo um aspirador da bomba de perfusão na cavidade do ventrículo esquerdo e ampliada a incisão em direção e até cerca de 2 cm do sulco atrioventricular. Nos casos em que se procedeu à troca da valva mitral, a ventriculotomia foi ampliada margeando externamente ambos os músculos papilares e incluindo-os no espécime cirúrgico, em bloco com as cúspides e cordas tendíneas da valva mitral. Uma bioprótese porcina, em geral de número 29-31, foi implantada por via ventricular. Alternativamente é realizada valvuloplastia mitral, por via ventricular. A ventriculografia foi realizada durante o reaquecimento, utilizando dupla sutura contínua de Polipropilene 3-0. O despinçamento aórtico é seguido de recuperação espontânea dos batimentos cardíacos e o paciente é desconectado da máquina de perfusão. Os espécimes cirúrgicos tiveram seu peso variando de 32 a 128 gramas e mediram aproximadamente 12 por 5 cm, em média.

 

RESULTADOS

Nesta série inicial da VPE, a mortalidade cirúrgica (0 a 30 dias) foi de 16,6% (5 pacientes) e a tardia de 14 (46,6%) pacientes. O maior tempo de seguimento foi de 23 meses e a sobrevida foi de 80% em um mês, 66% em 3 meses, 53% em 6 meses, 47% em 9 meses, 40% em 12 meses e 36,6% em 24 meses. Os óbitos foram devidos a morte súbita - 7 (23,3%), insuficiência cardíaca refratária - 4 (13,3%), sangramento - 2 (6,6%), arritmia ventricular - 2 (6,6%), infecção (sepsis) - 1 (3,3%), insuficiência renal crônica e sepsis - 1 (3,3%), endocardite - 1 (3,3%) e hipertensão pulmonar com insuficiência cardíaca direita - 1 (3,3%).

A avaliação ecocardiográfica revelou redução significativa dos diâmetros diastólico final (DDFVE) e sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE), comparados com o pré-operatório; DSFVE de 65,5 ± 8,3 mm no pré-operatório para 56,83 ± 5,74 mm aos 6 meses e DDFVE de 73,84 ± 8,25 mm no pré-operatório para 65,33 ± 5,72 mm aos 6 meses (para o diâmetro sistólico p=0,007 e para o diastólico p=0,009). A fração de ejeção elevou-se em todos os pacientes, sem significância estatística para os primeiros 15 pacientes (de 23,4 ± 6,7 para 36,7 ± 15,9 com p=0,14). Houve decréscimo imediato dos volumes sistólico final (170,9 ± 36 para 74,9 ± 30,5 com p=0,0002) e diastólico final (254,9 ± 75,4 para 110,8 ± 43,9 com p=0,0012). A velocidade de encurtamento circunferencial, o delta D, o estresse da parede e o tempo de ejeção, avaliados ecograficamente, todos apresentaram resultados positivos, embora sem significância estatística. A classificação pelo Protocolo de Qualidade de Vida revelou que de mais de 90% em classes VI e VII no pré-operatório, nenhum paciente voltou a estas classes no pós-operatório.

Observamos, em nossa série, que alguns pacientes apresentaram diminuição da resistência vascular pulmonar no pós-operatório (14, 15). Em 4 dos que sobreviveram, de um total de 8 com resistência vascular pulmonar elevada, esta regrediu para valores normais, no cateterismo aos 6 meses de pós-operatório (Quadro 2). Os 4 pacientes tinham contraindicação para transplante cardíaco à época da VPE. Com valores de resistência pulmonar normalizados, passaram à condição de transplantáveis e, de fato, um deles recebeu o transplante com sucesso aos 16 meses de pós-operatórios de VPE. O segundo paciente teve morte súbita. O terceiro e o quarto, atualmente em classe funcional I da NYHA, não aceitam e nem se enquadram nas indicações para transplante.

 

12n3a9q2.GIF (7917 bytes)

 

COMENTÁRIOS

A hipertensão arterial pulmonar é fator de gravidade prognóstica em casos de insuficiência cardíaca congestiva. Aparentemente, há maior risco na etiologia isquêmica, quando comparado à miocardiopatia dilatada idiopática (6, 12). A hipertensão pulmonar associada a insuficiência cardíaca congestiva secundária a lesão valvar primária mostra tendência à reversibilidade, em geral, após a correção da valvulopatia (13).

A questão da reversibilidade tem sido amplamente estudada. Não há critérios ainda definidos para identificar os pacientes que após o transplante cardíaco apresentarão evolução favorável, sem falência cardíaca direita. Atualmente sabe-se que a gravidade da doença está relacionada à possibilidade ou não de redução da pressão pulmonar com tratamento clínico. Os casos em que esta redução não é obtida nas primeiras semanas de tratamento apresentam pior prognóstico (5), mesmo que sejam levados ao transplante (7).

Tratamento com diversas drogas tem sido preconizado para redução da hipertensão pulmonar. A associação de dobutamina com nitroprussiato de sódio já é conhecida há mais tempo e parece reduzir a sobrecarga ventricular direta; por aumento da contratilidade miocárdica e redução das pressões capilar pulmonar e arterial pulmonar média. Não são agentes seletivos para a vasculatura pulmonar e não predizem a reversibilidade da hipertensão pulmonar (5, 6). A amrinona reduz significativamente a pressão arterial pulmonar média e a resistência vascular pulmonar mas também não identifica a possibilidade de reversibilidade das lesões vasculares (9). A prostaglandina E1, é um vasodilatador pulmonar específico que reduz significativamente a resistência e a pressão pulmonar, além do gradiente transpulmonar. A comparação com nitroglicerina mostra que a prostaglandina E1 é um agente vasodilatador pulmonar mais potente e melhor preditivo da reversibilidade das lesões (8). Apesar disso, um número de pacientes não responde à prostaglandina e, mesmo que apresente resposta, evolui com falência ventricular direita após o transplante.

Por tudo isto, e também baseados no fato de que relatos recentes dão conta de que pacientes em circulação assistida costumam baixar a pressão arterial pulmonar e a resistência vascular pulmonar após algumas semanas, nós partimos do princípio de que a melhora da função ventricular esquerda é o mecanismo mais efetivo na redução da resistência vascular pulmonar. A análise de um de nossos casos (CGM) demonstra que podem ser necessários mais de 6 meses para que a resistência vascular pulmonar volte a níveis normais, apesar de que em outro paciente (AD), aos 3 meses, a pressão e a resistência pulmonar haviam normalizado.

Apesar da escassez da literatura disponível, defende-se que a ventriculectomia parcial esquerda é atualmente um raro meio, talvez único, de prover redução da hipertensão pulmonar em pacientes com contra-indicação formal de transplante. Restam ser estudados os mecanismos fisiopatológicos e a transformação histológica da árvore pulmonar nesta circunstância.

Em resumo, sobreviventes da ventriculectomia com mais de 6 meses de evolução, com hipertensão arterial pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar no pré-operatório, parecem ter significativa redução destes valores, como parte da evolução clínical favorável. Isto indica a possibilidade de que a VPE possa ser considerada ponte para transplante cardíaco em pacientes com elevada RVP contra-indicando o transplante.

 

 

RBCCV 44205-356


Lucchese F A, Frota Filho J D, Blacher C, Pereira W M, Leães P E, Lúcio E A, Sodré C, Nogueira S, Jung L A - Partial left ventriculectomy: alternative option to transplantation in patients with refractory heart failure and pulmonary hypertension.   Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 221-5.

ABSTRACT: Medically refractory heart failure is traditionally managed with cardiac transplantation although some limited success has also been obtained in selected patients with alternative surgical options. Scarce donors, significant morbidity secondary to the antirejection therapy, post-transplantation coronary disease and the high costs of transplantation programs, all together are limiting factors. For those on the waiting list of transplantation the one year mortality may be as high as 46%. Furthermore, a significant number of patients have contraindication to transplantation due to severe pulmonary arterial hypertension and elevated pulmonary vascular resistance. Partial Left Ventriculectomy (PLV) attempts to relieve symptoms of congestive heart failure by reducing left ventricular dimensions and mass and restoring the normal mass-to-volume ratio of the left ventricle. As a consequence, cardiac index and forward ejection fraction increase thus unloading the pulmonary vascular bed. The ultimate result is a decrease in both pulmonary arterial pressure and resistance, in some patients.

DESCRIPTORS: Heart ventricle, surgery. Heart transplantation. Heart failure, congestive, surgery. Hypertension, pulmonary. Ventricular function, left.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Bocchi E, Belotti G, Moreira L F et al. - Mid-term results of heart transplantation, cardiomyoplasty and medical treatment of refractory heart failure caused by idiopathic delated cardiomyopathy. J Heart Lung Transplant 1996; 15: 736-45.         [ Links ]

2 Batista R J V, Santos J L V, Cunha M A et al. - Ventriculectomia parcial esquerda: um novo conceito no tratamento da insuficiência cardíaca terminal. Anais do 22º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. Brasília, DF: Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, 1995: 150-1.         [ Links ]

3 Batista R J V, Santos J L V, Takeshita N et al. - Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Card Surg 1996; 11: 96-7.         [ Links ]

4 Naeije R, Lipski A, Abramowicz M et al. - Nature of pulmonary hypertension in congestive heart failure: effects of cardiac transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: (4pt.1): 881-7.         [ Links ]

5 Levine T B, Levine A B, Goldberg A D et al. - Acute reversibility of pulmonary hypertension predicts neither long-term hemodynamic response nor outcome in patients awaiting heart transplantation. Am J Cardiol 1997; 79: 105-6.         [ Links ]

6 Chau E M, Bailey K R, Mahoney D W et al. - Predictors of reversibility of pulmonary hypertension in cardiac transplant recipients in the first postoperative year. Circulation 1996; 94: (Suppl. 2): 267-72.         [ Links ]

7 Lopez-Cuidad V J, Lopez Perez J M, Fojon Polanco S et al. - Pulmonary hypertension and early mortaluty after orthotopic heart transplantation. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 552-6.         [ Links ]

8 Murali S, Uretsky B F, Armitage J M et al. - Utility of prostaglandin E 1 in the pretransplantation evaluation of heart failure patients with significant pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant 1992; 11(4pt.1): 716-23.         [ Links ]

9 Cheng D C, Asokumar B, Nakagawa T et al. - Amrinone therapy for pulmonary hypertension and biventricular failure after complicated valvular heart surgery. Chest 1993; 104: 1618-20.         [ Links ]

10 Lucchese F A, Frota Filho J D, Pereira W N et al. - Experiência inicial com a ventriculectomia parcial esquerda de Batista: análise de oito casos. Anais do Congresso Gaúcho de Cirurgia Cardiovascular, 1995.         [ Links ]

11 Frota Filho J D, Lucchese F A, Blacher C et al. - Ventriculectomia parcial esquerda de Batista: experiência de 20 casos. Anais do XIII Encontro dos Discípulos do Prof. Zerbini. Aracajú, SE, 1996.         [ Links ]

12 Levine T B, Levine A B, Goldberg D et al. - Impact of medical therapy on pulmonary hypertension in patents with congestive heart failure awaiting cardiac transplantation. Am J Cardiol 1996; 78: 440-3.         [ Links ]

13 Snopek G, Pogorzelska H, Zielinski T et al. - Valve replacement for aortic stenosis with severe congestive heart failure and pulmonary hypertension. J Heart Valve Dis 1996; 5: 268-72.         [ Links ]

14 Frota Filho J D, Lucchese F A, Blacher C et al. - End-Stage heart failure: is there a role for the Batista procedure? Heart Surg Forum 1996; 1555 hsf.         [ Links ]

15 Lucchese F A, Frota Filho J D, Blacher C et al. - Ventriculectomia Parcial E: ponte para transplante cardíaco em pacientes com hipertensão pulmonar. Anais do Congresso Gaúcho de Cirurgia Cardiovascular, 1996.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Francisco de Assis de Cardiologia e Transplante da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril de 1997.

* Do Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Hospital São Francisco de Assis. Porto Alegre.

Endereço para correspondência: Fernando A. Lucchese. Rua Engenheiro Álvaro Nunes Pereira, 407. Apto. 601. Porto Alegre, RS, Brasil. CEP 90570110. Tel.: (051) 227-1604. Fax: (051) 346-4273

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License