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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 3 São Paulo July/Sept. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000300003 

Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com uso de shunt intracardíaco:
12 anos de experiência

 

Luiz Antônio RIVETTI*, Sylvio M. A. GANDRA*, Ana Maria R. Pinto e SILVA*, Valquíria P. CAMPAGNUCCI*

 

 

RBCCV 44205-357


Rivetti L A, Gandra S M A, Silva A M R P, Campagnucci V P - Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com uso de shunt intracavitário: 12 anos de experiência.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 226-32.

RESUMO: Os autores apresentam a experiência com a técnica desenvolvida em 1983, na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que consiste em substituir a circulação extracorpórea nas operações de revascularização do miocárdio, por uma derivação (shunt), introduzida na luz da coronária. Este shunt consiste em um pequeno tubo de silicone, flexível, transparente, com diâmetros variando de 1 a 3 mm, que permanece na luz do vaso durante a feitura da anastomose entre o enxerto e a coronária. Esta técnica oferece mais segurança ao paciente, por dispensar o uso da circulação extracorpórea e, conseqüentemente, os seus malefícios, além de evitar isquemia do miocárdio durante a anastomose e mantendo um campo cirúrgico sem sangue, facilitando, assim, a realização da anastomose. De 1983 a 1995, foram operados 419 pacientes, tendo sido realizados 671 enxertos, dos quais 153 com a artéria torácica interna para as coronárias das faces anterior e inferior do coração. A mortalidade hospitalar foi de 1,43%, com 1,67% de incidência de infarto do miocárdio no intra-operatório. A técnica mostrou ser segura, sem complicações graves durante o seu emprego. Os pacientes evoluíram bem no pós-operatório imediato, necessitando menor tempo de intubação, menor permanência na UTI ou internação. Em um grupo inicial estudou-se a qualidade das anastomoses, através da cinecoronariografia pós-operatória em um período médio de 24 meses, mostrando uma taxa de enxertos pérvios de 84%. A técnica mostrou ser simples, segura e econômica, além dos benefícios ao paciente, por ser menos agressiva. Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, esta técnica traz a contribuição definitiva para maior segurança dos pacientes.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Derivação arteriovenosa, cirurgia. Cirurgia minimamente invasiva.


 

 

INTRODUÇÃO

O tratamento cirúrgico da insuficiência coronária conseguiu mudar a história natural da doença, a partir da sistematização realizada por FAVALORO (1), em 1968, da revascularização do miocárdio pela ponte de veia safena aorto-coronária.

Nos últimos 25 anos, o sucesso da operação foi crescente, tendo os cirurgiões observado, enfrentado e resolvido problemas relacionados às técnicas coadjuvantes de circulação extracorpórea e de preservação do miocárdio que, ao auxiliar o tratamento da coronariopatia, trouxeram inúmeros fatores complicadores, principais responsáveis pela morbidade cirúrgica.

Perguntamos se a cirurgia de revascularização direta do miocárdio deveria, obrigatoriamente, ter trilhado o caminho atual, isto é, o da utilização sistemática da circulação extracorpórea. Ao realizarmos uma revisão histórica das técnicas de revascularização, observamos que a primeira tentativa ocorreu com CARRELL (2), em 1910, que realizou experimentalmente uma derivação com carótida do cão entre a aorta e a coronária, com a intenção de realizar uma anastomose; o cão faleceu poucos minutos após a interrupção da circulação coronária.

A seguir, vários outros autores utilizaram experimentalmente derivações artificiais temporárias, com o intuito de obter segurança durante a realização das anastomoses, porém sem sucesso (4-20).

Nenhum dos autores utilizou clinicamente o método de revascularização sem CEC com derivação, embora outros passassem a usar esporadicamente a cirurgia de revascularização sem CEC com pinçamento da coronária a ser revascularizada, como mostra ANKENEY (21), em seu editorial em 1975, assim como outros autores (22-25).

TRAPP & BISARYA (26) em 1975 e AKINS (27) em 1983 foram os únicos que utilizaram clinicamente algum tipo de derivação para revascularizar coronárias sem CEC, com sucesso, porém as derivações mostraram-se de uso complicado, o que restringiu o seu largo emprego.

O presente trabalho propõe apresentar a experiência de 12 anos com a revascularização do miocárdio, sem circulação extracorpórea, utilizando uma derivação intraluminal temporária, colocada no leito da coronária, assim como demonstrar a viabilidade e segurança da operação e a qualidade da anastomose de safena realizada com o coração batendo.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram operados 419 pacientes entre novembro de 1983 e novembro de 1995, na Santa Casa de São Paulo e no Hospital Samaritano, com a técnica de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com uso de shunt intracoronariano (DILT).

A idade variou de 34 a 82 anos (média 59,4), sendo 317 do sexo masculino e 102 do feminino.

Em virtude da característica do Serviço, 83,5% das operações foram realizadas na Urgência, 15% eletivamente e 1,5% na Emergência após a angioplastia, sem sucesso.

Nenhum doente havia sido submetido a qualquer tipo de intervenção cardíaca previamente.

Esta casuística engloba todos os pacientes operados com a técnica, sem exclusão por curva de aprendizado.

O diagnóstico da doença coronária foi:

Angina estável 12,1% (51)
Angina instável 33,6% (141)
Pós Angioplastia 4,25% (18)
Pós Trombólise 16,9% (71)
Angina pós IAM 32,9% (38)

 

Doenças Associadas

Do total de 419 pacientes, 213 (50,8%) apresentavam infarto do miocárdio prévio, 176 (18,1%) doença pulmonar obstrutiva crônica, 88 (21,0%) diabete mélito e 123 (22,3%) hipertensão arterial sistêmica.

O comprometimento da função ventricular esquerda, avaliada na cineangiocoronariografia, era grave (FE < 0,3) em 59 (14%) doentes, moderado (FE entre 0,3 e 0,5) em 155 (36,9%) doentes e normal (FE > 0,51) em 205 (48,9%) doentes. Todos apresentavam obstrução coronária superior a 70%.

 

Técnica Operatória

Os pacientes foram operados através de toracotomia mediana longitudinal anterior. A heparina foi administrada na dose de 1mg/kg.

Foram dissecadas a artéria torácica interna esquerda ou safena, esta foi inicialmente anastomosada na aorta através de pinçamento lateral.

Procedeu-se, então, a dissecção e preparo das coronária, com bisturi Beaver com lâmina 69 e realizada arteriotomia da coronária.

Após abertura adequada da coronária; introduziu-se a derivação intraluminal temporária (DILT) (Figura 1), que consiste em tubo de silicone polido, macio, transparente, com pontas biseladas, e reparado com fio de Polipropileno 4-0 em sua porção mediana.

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Fig. 1 - Derivação Intra-luminal temporária

 

O tubo de silicone (DILT) foi introduzido na luz da artéria coronária, inicialmente no segmento proximal, para a retirada do ar da derivação e, em seguida, deslisado para a outra extremidade, até ser introduzido no segmento distal da artéria (Figura 2).

 

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Fig. 2 - Derivação intra-luminal temporária na luz da coronária

 

A presença da DILT permitiu fluxo sangüíneo pela coronária, evitando isquemia miocárdica distal, moldou a coronária no local da anastomose, evitando pontos de estrangulamento do sistema ou pontos inadvertidos na parede posterior da artéria, manteve o campo exsangüe e dispensou a introdução de explorador metálico na luz do vaso.

As anastomoses safena-coronária e torácica interna - coronária foram realizadas com Prolene 7-0 em sutura contínua retirando-se a DILT antes da conclusão da anastomose (Figura 3).

 

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Fig. 3 - Retirada da derivação intra-luminal temporária

 

RESULTADOS

Foram realizadas 671 pontes nos 419 doentes, com média de 1,6 enxerto por paciente.

Os ramos coronários revascularizados foram:

Interventricular anterior 307, 152 torácica interna,155 safenas.

Diagonal 102
Marginal Esquerda 3
Diagonalis 11
Coronária Direita 248

Dos 419 doentes, 216 (51,5%) receberam enxerto para um único ramo, 164 (39,1%) receberam enxertos para 2 ramos, 33 (7,8%) receberam enxertos para 3 ramos e 6 (1,4%) receberam 4 enxertos.

As principais complicações no pós-operatório imediato foram:

Fibrilação Atrial 38
Sangramento pós-operatório 4
AVC Isquêmico 2
Deiscência Incisional 2
Mediastinite 7
Broncopneumonia 21
Embolia Pulmonar 2
Infarto do Miocárdio 7 (1,67%)
Mortalidade 6 (1,43%)

O estudo cinecoronariográfico pós-operatório foi realizado em 21 doentes, aleatoriamente do grupo inicial, em período de 1 mês a 84 meses de pós-operatório, com média de 26 meses; 16 (76%) dos pacientes apresentavam todas as pontes em boas condições de fluxo e anastomose com boa conformação. Dois (9,5%) doentes apresentavam uma das duas pontes ocluídas e 1 (4,7%) paciente apresentou uma ponte com fluxo lento. Dois (9,5%) doentes apresentaram oclusão da única ponte que havia sido realizada.

Sob o ponto de vista das pontes realizadas e pontes ocluídas, encontrou-se índice de normalidade de 84,3%.

 

COMENTÁRIOS

O objetivo fundamental da cirurgia das coronárias é a restauração da irrigação do miocárdio, afastando as conseqüências da isquemia, sendo a revascularização direta de resultados mais imediatos e mais eficazes até o momento.

A circulação extracorpórea utilizada em cirurgia de revascularização direta do miocárdio deu maior segurança ao ato cirúrgico, permitindo a parada cardíaca para auxiliar o manuseio e a confecção das anastomoses (8, 28-31, 33, 34).

Durante a CEC, para proteção do miocárdio é necessário o uso de técnicas que vão de fibrilação ventricular induzida sem pinçamento da aorta (35), hipotermia local (36), hemodiluição, pinçamento intermitente da aorta (30), uso de cardioplegia cristalóide e/ou sangüínea (39-46), até a retroplegia (44, 45), usada com o intuito de perfundir homogeneamente o miocárdio do ventrículo esquerdo.

Mais recentemente, diversos autores retomaram o tratamento cirúrgico da insuficiência coronária sem o uso da CEC, com o coração batendo e com isquemia regional (21, 23, 24, 27, 48, 50, 51), com resultados superponíveis à técnica clássica com CEC (46-49, 52-54, 56, 57).

A possibilidade de anastomose com o coração batendo, isquemia regional e proteção miocárdica farmacológica com drogas bloqueadoras dos canais de cálcio foi comprovada por alguns autores (23, 24), demonstrando ser segura para períodos de isquemia de até 21 minutos.

Para oferecer maior segurança ao cirurgião e maior facilidade na leitura das anastomoses, foi idealizada uma técnica usando a derivação intraluminal temporária (DILT) (58).

O uso da DILT permite manter a irrigação do miocárdio distal à coronária revascularizada, além de moldá-la e oferecer um campo exangue, permitindo condições ideais para a anastomose, sem preocupação com o tempo da sua realização.

O uso desta técnica mostrou bons resultados com baixa morbidade, mortalidade de 1,43% e 1,67% de infarto pós-operatório.

As anastomoses estavam presentes nos 21 doentes estudados em 84,3% dos casos, no período de 24 meses, resultado satisfatório quando cotejado com os da literatura.

Conclui-se ser esta técnica de aplicação viável em qualquer paciente com lesões das coronárias da região ântero-diafragmática, com segurança, baixa mortalidade e baixa morbidade, além da redução dos custos hospitalares.

 

 

RBCCV 44205-357


Rivetti L A, Gandra S M A, Silva A M P, Campagnucci V P - Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass, using a temporary intraluminal shunt: a 12 years experience.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 226-32 .

ABSTRACT: An analysis was made of the results in a group of 419 patients that underwent myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass, by means of a technique using a temporary intraluminal shunt (TIS) described originally by Rivetti and Gandra in 1991. The technique consists of inserting a shunt of a flexible and transparent sylastic tube with external diameter varying from 1 mm to 3 mm into the coronary artery which allows distal irrigation of the coronary artery during the anastomosis between the vein or mammary artery and the coronaries. It offers safety to the patient by avoiding ischemia and its consequences, by molding the coronary artery and maintaining a bloodless field. Mortality was 1,4% in this series and 1,6% of myocardial infarction. There were no life-threatening complications during the procedure. There were no complications similar those normally occurring in the post-operative period of cardiopulmonary procedures. This technique is useful for any patient with coronary stenosis in the antero-diaphragmatic region, but it also provided a good quality of the anastomosis in the cases studied.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Arteriovenous shunt, surgical. Surgery, minimally invasive.


 

 

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Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

* Da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Endereço para correspondência: Luiz Antônio Rivetti - Rua Conselheiro Brotero, 1505/42. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01232-010. Tel.: (011) 826-2945.

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