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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 3 São Paulo July/Sept. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000300004 

Cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva: resultados com o uso da videotoracoscopia e do estabilizador de sutura

 

Fabio B. JATENE*, Paulo M. PÊGO-FERNANDES*, Renato S. ASSAD*, Luís Alberto DALLAN*, Wady HUEB*, Hector Edward Van Dyck ARBULU*, André Luis Shinji HAYATA*, Noedir A. G. STOLF*, Sérgio Almeida de OLIVEIRA*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-358


Jatene F B, Pêgo-Fernandes P M, Assad R S, Dallan L A, Hueb W, Arbulu H E D, Hayata A L S, Stolf N A G, Oliveira S A, Jatene A D - Cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva: resultados com o uso da videotoracoscopia e do estabilizador de sutura.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 233-8.

RESUMO: Objetivo: No sentido de associar os maiores benefícios da operação de revascularização do miocárdio tradicional com a utilização da anastomose da artéria interventricular anterior, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos têm começado a realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva. O objetivo deste trabalho é o relato de nossa experiência inicial com essa abordagem técnica, especialmente com a utilização de videotoracoscopia (VDT) e do estabilizador de sutura (ES).

Métodos: Foram operados 73 pacientes, sendo 51 do sexo masculino, com idades variando de 37 a 83 anos, com média de 61,2 anos, portadores de lesão isolada do ramo interventricular anterior acima de 80%. Foi utilizada intubação orotraqueal com sonda de duplo lume. O paciente foi colocado em decúbito lateral direito com 30 graus de rotação. A minitoracotomia anterior, com 8 a 10 cm de extensão, foi realizada no quarto espaço intercostal. Através dessa incisão foram colocados a ótica da videotoracoscopia e os instrumentos cirúrgicos. O pericárdio foi aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposição do RIA. Não foi utilizada circulação extracorpórea e a freqüência cardíaca foi diminuída no momento da anastomose com o uso de betabloqueador endovenoso. Para a realização da anastomose ATI-RIA, foi utilizado torniquete proximal e distal, além de uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Previamente ao fechamento dos torniquetes, foi feita a administração de 1,5 mg/kg de peso de heparina endovenosa. A anastomose da ATI com o RIA foi realizada com fio de Polipropilene 7-0. O ES, dispositivo metálico acoplado ao afastador foi utilizado na parede anterior do coração, nos últimos 15 casos, para reduzir a movimentação cardíaca, criando condições para uma anastomose mais segura.

Resultados: Todos os pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, sem complicações isquêmicas, estando em condições de alta hospitalar entre 2 e 13 dias após reavaliação da operação (média de 4 dias). Cineangiocoronariografia pós-operatória foi realizada em 48 (65,7%) pacientes, sendo que 2 (4,2%) mostraram oclusão na anastomose e 1 (2,1%) oclusão pós anastomose. Os pacientes estão assintomáticos, com seguimento médio de um ano após a cirurgia. No pós-operatório tardio, ocorreram duas mortes: uma devido a pneumonia e a outra a provável tromboembolismo.

Conclusões: A cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva mostrou ser uma boa alternativa para determinado grupo de pacientes com insuficiência coronária. Torna possível a operação com melhor estética, menor custo e possibilita uma recuperação mais rápida do que a operação convencional. O uso da VDT e do ES constitui avanço que busca trazer maior apoio técnico ao procedimento.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Cirurgia minimamente invasiva. Toracoscopia, métodos.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia de revascularização do miocárdio é uma terapêutica bem estabelecida no tratamento da insuficiência coronária, principalmente com a utilização da artéria torácica interna. Este enxerto mostrou excelentes resultados a longo prazo, em especial a utilização da artéria torácica interna esquerda, anastomosada à artéria interventricular anterior (1-3). Apesar disto, o tratamento destas lesões tem sido preferencialmente realizado através de angioplastia percutânea transluminal, embora estudos comparativos entre essas técnicas mostrem para os pacientes cirúrgicos um menor índice de complicações, como recidiva da sintomatologia e necessidade de novas intervenções (4, 5).

Essa aparente contradição tem várias explicações. Entre elas, podemos citar o menor efeito de invasão da angioplastia, a ausência de uma grande cicatriz, menor período de internação hospitalar, a não utilização de anestesia geral, a não obrigatoriedade de permanência em Unidade de Terapia Intensiva com o desconforto decorrente, e, na maioria das vezes, menor custo global, se não levarmos em conta as recidivas.

No sentido de associar-se os maiores benefícios da operação de revascularização do miocárdio tradicional com a utilização da anastomose da artéria torácica interna esquerda na artéria interventricular anterior, com vários dos benefícios da angioplastia, alguns grupos têm iniciado a cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva.

A chamada cirurgia minimamente invasiva (CMI) tem, progressivamente, ganho ampla aceitação nas diversas áreas da cirurgia, inclusive nos procedimentos da região torácica, onde está muito bem definida em relação aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos da cirurgia torácica geral, não cardíaca.

Em relação aos procedimentos "cardiovasculares", a sua utilização é ainda muito incipiente. Já há alguns relatos, inclusive nacionais, sobre o fechamento do canal arterial com o uso da videotoracoscopia(VDT) ou cirurgia videoassistida, com resultados satisfatórios, assim como outros procedimentos nos quais se empregam estes métodos (6). Entretanto, o que vem despertando maior interesse é, sem dúvida, a possibilidade de realizar a revascularização cirúrgica do miocárdio através da CMI.

O objetivo desta publicação é o relato de nossa experiência, no período de janeiro de 1996 a julho de 1997, com essa abordagem técnica, e a descrição de algumas de suas particularidades, como a VDT e o ES.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Dos 73 pacientes operados, 51 eram do sexo masculino, com idades variando de 37 a 83 anos, com média de 61,2 anos; 69 (94,7%) pacientes receberam anastomose da artéria torácica interna esquerda (ATIE) para o ramo interventricular anterior (RIA) sendo que em 2 (2,7%) deles foi realizado enxerto canulizado, sendo interposto segmento de veia safena entre a artéria torácica interna (ATI) e a coronária. Em 1 (1,3%) paciente foi realizada anastomose da ATIE com o ramo diagonal (RD) e um outro (1,3%) anastomose para o ramo interventricular anterior e diagonal, com "Y" artificial, empregando a artéria radial (AR).

Foi utilizada técnica habitual de anestesia, com intubação orotraqueal com sonda de duplo lume, no intuito de possibilitar o colapso unilateral do pulmão e facilitar a exposição da ATIE através da minitoracotomia. A monitorização por cardioscópio, oxímetro, capnógrafo, pressão arterial média e acesso venoso também seguiu a rotina da Instituição em intervenções cardiovasculares.

O paciente foi colocado em decúbito lateral direito com 30 graus de rotação. A minitoracotomia anterior, de 8 a 10 cm de extensão, foi realizada no quarto espaço intercostal. Em 2 pacientes foi retirado fragmento do quarto arco costal, na porção cartilaginosa, para facilitar a exposição. Através dessa incisão foi colocada a ótica da videotoracoscopia e os instrumentos cirúrgicos necessários para a dissecção da ATI. A videotoracoscopia e o eletrocautério com ponta longa foram empregados para que a ATI pudesse ser inteiramente dissecada, cranial e caudalmente com ligadura dos seus ramos maiores com clipes, e cauterização dos ramos menores. O pericárdio foi aberto longitudinalmente e reparado para facilitar a exposição da artéria coronária a ser revascularizada.

Não foi utilizada circulação extracorpórea e a freqüência cardíaca foi diminuída, no momento da anastomose, com o uso de betabloqueador endovenoso contínuo. Foi utilizada, ainda, nitroglicerina endovenosa, durante o procedimento e nas primeiras 18 horas de pós-operatório. Para a realização da anastomose, foi utilizado torniquete proximal e distal, na artéria coronária, além de uso de CO2 para manter o campo operatório livre de sangue. Previamente ao fechamento dos torniquetes, foi feita a administração de 1,5 mg/kg de peso de heparina endovenosa. O estabilizador de sutura foi colocado imediatamente antes do fechamento dos torniquetes (Figura 1), nos últimos 15 casos operados.

 

12n3a8f1.GIF (4114 bytes) Fig.1 - Foto do estabilizador de sutura aplicado sobre o coração. A anastomose está completa.

 

A anastomose foi realizada com fio de Polipropilene 7-0. A duração média deste procedimento foi de 12 minutos. Após a realização da anastomose, foi feita a fixação do pedículo da ATI ao epicárdio. Em 2 dos pacientes foi utilizado Doppler intra-operatório para avaliação do fluxo pela ATI ao final da anastomose. O material cirúrgico utilizado foi o habitualmente empregado nas operações convencionais de revascularização do miocárdio. Após o final da anastomose, o ES foi retirado.

Ao final, o pericárdio foi parcialmente fechado, feita a drenagem da cavidade torácica e o fechamento convencional da minitoracotomia.

Como medida de segurança, deixamos à disposição uma máquina de circulação extracorpórea, assim como pás de desfibrilador interno de tamanho infantil, passível de ser introduzida através da minitoracotomia. Pelo fato de ser uma técnica nova, realizamos cineangiocoronariografia pós-operatória, para melhor controle dos resultados.

 

RESULTADOS

Todos os pacientes apresentaram boa evolução pós-operatória, e sem alterações eletrocardiográficas ou enzimáticas que pudessem caracterizar infarto intra-operatório. Na maioria dos casos os pacientes estavam em condições de alta hospitalar 72 horas após a realização da operação. Em 2 (2,7%) dos pacientes houve retardo na cicatrização por presença de secreção oriunda do tecido celular subcutâneo. Em 2 (2,7%) houve, no período pós-operatório imediato, presença de enfisema de subcutâneo na região da incisão e que foi reabsorvido espontaneamente ao longo de 72 horas.

Nos demais, a cicatrização ocorreu sem intercorrências e, nas mulheres, a cicatriz ficou parcialmente encoberta pela mama esquerda, com vantagem estética.

A circulação extracorpórea não foi utilizada. Não foi feita extubação na sala de operações. O estudo com Doppler realizado na sala de operações, após a anastomose em 2 pacientes, mostrou bom fluxo pela artéria torácica interna.

Previamente à alta hospitalar, a cineangiocoronariografia realizada em 48 (65,7%) pacientes revelou oclusão na anastomose em 2 (4,2%), oclusão pós anastomose em 1(2,1%). Em 5 (10,5%) havia algum grau de obstrução na anastomose. Nos 15 pacientes em que o ES foi utilizado (últimos 15 casos), foram realizadas cineangiocoronariografias em 11 e nenhuma anastomose apresentava problema (Figura 2).

 

12n3a8f2.GIF (2940 bytes) Fig.2 - Cineangiocoronariografia mostrando a artéria torácica interna esquerda em sua porção inicial, sem a presença de ramos.

 

Houve 2 (4,2%) óbitos após a alta hospitalar: um ocorrido 7 dias após a operação, de forma súbita, provavelmente devido a tromboembolismo pulmonar; o outro, ocorrido 2 meses após a operação, por complicação de infarto do miocárdio, seguido de acidente vascular cerebral e isquêmico e broncopneumonia. Quatro (15%) pacientes apresentaram complicações pleuropulmonares (derrame pleural em 3 e atelectasia pulmonar em 1, que evoluíram sem maiores problemas.

Os 25 pacientes encontram-se assintomáticos após um período de evolução máximo de sete meses.

 

COMENTÁRIOS

A utilização da artéria torácica interna esquerda na revascularização do ramo interventricular anterior é uma técnica bem estabelecida, com excelentes resultados a curto e longo prazos (1, 3). Quando comparados com os resultados da angioplastia para o mesmo vaso, a mortalidade a curto prazo é semelhante (5). Quando comparada, porém, a médio e longo prazos, apresenta menor índice de eventos, tanto em relação a sintomas, como infarto agudo do miocárdio, necessidade de novas intervenções (5, 7), assim como mortalidade relacionada a esses problemas. Ao final de 10 anos, a normalidade desse enxerto varia entre 85% a 95% (1).

Apesar desses resultados, a angioplastia percutânea tem sido muito utilizada em lesões uniarteriais. A revascularização do miocárdio convencional acarreta maior desconforto estético, custo inicial mais elevado, além de uma recuperação mais desconfortável e relativamente prolongada.

Há um tendência entre as diversas especialidades cirúrgicas no sentido de que as operações se tornem menos invasivas, com recuperação menos traumática e mais rápida.

A menor invasão das operações está chegando, agora, ao campo da cirurgia cardiovascular, e o maior interesse é, sem dúvida, a possibilidade de realizar a revascularização cirúrgica do miocárdio através da CMI. Os resultados iniciais observados apontam em três direções. No primeiro grupo estão os Serviços que vêm buscando realizar a revascularização, através da videotoracoscopia. Por orifícios mínimos na parede torácica são introduzidos sistemas óticos e pinças especiais que possibilitam a realização das dissecções e suturas com auxílio destes equipamentos, acompanhados pelo monitor de vídeo. Poucos Serviços estão empregando esta técnica e os primeiros resultados são experimentais. É técnica muito elaborada, os instrumentos são especiais, as anastomoses são ainda muito demoradas e há necessidade de emprego de circulação assistida para suporte circulatório durante o procedimento, o que complica o ato operatório.

O segundo grupo se refere às minitoracotomias, geralmente incisões de poucos centímetros, realizadas na parede anterior do hemitórax esquerdo no quarto espaço, com retirada ou não de pequeno fragmento costal e, através deste acesso, a realização da dissecção localizada da ATIE e a sua anastomose ao RIA. A seu favor, é técnica que não requer material específico, é feita sob visão direta e pode ser realizada por grupos habituados à revascularização sem o emprego de circulação extracorpórea, método muito difundido em nosso meio. Como desvantagem, tem o fato de não realizar completa dissecção da ATI, o que poderia provocar roubo de fluxo e redução do aporte sangüíneo às coronárias.

Por fim, o terceiro grupo é o que procura realizar a anastomose sob visão direta, mas emprega a cirurgia videoassistida para a dissecção e liberação completa da ATI, eliminando o roubo de fluxo. ACUFF et al. (8), bem como outros autores, têm empregado este método de diferentes maneiras e nós procuramos acrescentar outra abordagem deste princípio (9, 10). O segundo e o terceiro grupo têm mais recentemente acoplado, em sua maioria, o uso de algum tipo de estabilizador de sutura. Todos nós, que temos utilizado o ES, notamos uma grande melhoria na qualidade e factibilidade da realização da anastomose mamária-coronária com esses aparelhos.

Os primeiros relatos da anastomose da ATI com o RIA através de minitoracotomia não referem a dissecção mais ampla da ATI (11). Isto pode ter duas implicações. A primeira é que, como foi observado no passado, a ligadura incompleta dos seus ramos pode levar a desvio de fluxo para a coronária, com possível persistência da angina (12-14). Isto, entretanto, não foi relatado nestes casos com a dissecção não completa dos ramos da ATI; inclusive CALAFIORE et al. (15), em recente publicação, advogam a não necessidade dessa dissecção completa. A segunda implicação é que a completa dissecção e liberação de todo o "pedículo" favorece o melhor posicionamento do enxerto. Assim, a artéria se dirige gradualmente da sua origem junto à parede torácica ao coração, sem fazê-lo de forma abrupta, evitando sua angulação entre a parede torácica e a coronária. Isto também libera mais a artéria, que é anastomosada à coronária sem tensão, fato indesejável e que contribui para oclusão da anastomose.

Como opção para solucionar estes inconvenientes, ACUFF et al. (8) relataram a dissecção da artéria através de videotoracoscopia, previamente à realização da minitoracotomia, através da qual é feita a anastomose. Este artifício já foi por nós empregado previamente, no intuito de adquirir experiência neste tipo de dissecção, em pacientes operados de maneira convencional. Apresenta, porém, o inconveniente de adicionar três orifícios à parede torácica, além de causar certa dificuldade no posicionamento dos instrumentos para dissecção, dada a proximidade do coração à parede anterior do tórax. BENETTI & BALLESTER (16) relatam a introdução da ótica através de um orifício próprio e a dissecção da artéria através da minitoracotomia. Em publicações recentes, relatamos a possibilidade da introdução da própria ótica pela minitoracotomia (9, 10, 17). A técnica relatada procura aproveitar as vantagens da videotoracoscopia, com ampla dissecção da ATI e, ao mesmo tempo, torná-la tecnicamente mais fácil, utilizando a própria minitoracotomia para introdução dos aparelhos, sem a necessidade de outras incisões ou orifícios. Entretanto, se, apesar destes artifícios, não for obtido grande tamanho do pedículo mamário, existe a possibilidade da extensão do enxerto, com a interposição de segmento venoso ou arterial, conforme pudemos relatar previamente (18).

A realização de revascularização do miocárdio sem o emprego de circulação extracorpórea já tem sido utilizada de rotina em diversos Serviços, com bons resultados, inclusive em nosso meio (19, 20). A utilização de toracotomia lateral para revascularização das coronárias também já foi muitas vezes utilizada, sendo que a técnica atual procura associar estes dois procedimentos, porém, com invasão mínima (21, 22).

Como toda técnica pioneira, existem vários centros pesquisando diferentes formas da abordagem do coração, assim como formas de proteção ao miocárdio. Outras abordagens permitiriam o uso das duas ATI, assim como da artéria gastroepiplóica, fato que possibilitaria o emprego dessa técnica menos invasiva, sem o uso de circulação extracorpórea para doentes bi e triarteriais. O uso de suporte circulatório através de acesso pelos vasos femorais, seja pelo uso da hemobomba, como pela utilização de circulação extracorpórea por acesso periférico, são outras possibilidades em estudo, no intuito de possibilitar uma revascularização do miocárdio multiarterial.

Há, ainda, relatos de experiências em animais, em que a operação de revascularização do miocárdio é realizada completamente por via videoendoscópica (23). Além das dificuldades de manuseio da circulação sangüínea, existem muitos problemas em relação ao material cirúrgico e treinamento do cirurgião para viabilização clínica dessa modalidade técnica.

Enfim, a cirurgia de revascularização do miocárdio minimamente invasiva mostrou-se ser uma nova alternativa para os pacientes com insuficiência coronária. Torna possível a operação com melhor estética, menor custo e possibilita uma recuperação mais rápida do que a operação convecional.

Os resultados do emprego de CMI para revascularização do miocárdio, em todo mundo, ainda são iniciais e as casuísticas relativamente pequenas. É um procedimento que procura associar a cirurgia de revascularização, de reconhecidamente bons resultados, com pequena agressão, o que acompanha a linha atual da cirurgia com invasão mínima.

Certamente, dentro de pouco tempo vão se firmar novas abordagens que se estão iniciando e emprego de outros enxertos, bem como a possibilidade dos tratamentos de lesões bi, tri ou mesmo multiarteriais. Sem dúvida, é método promissor e que vem despertando grande interesse em todos os centros cardiológicos. No momento, é viável de ser empregada em doentes uniarteriais ou biarteriais. A utilização de equipamento de videotoracoscopia através da própria minitoracotomia permitiu uma dissecção mais ampla da ATI quando comparada somente à minitoracotomia.

 

 

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Jatene F B, Pêgo-Fernandes P M, Assad R S, Dallan L A, Hueb W, Arbulu H E D, Hayata A L S, Stolf N A G, Oliveira S A, Jatene A D - Minimally invasive coronary artery bypass graft: results with videothoracoscopy and restrained device.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3):233-8 .

ABSTRACT: ABSTRACT: Purpose: In order to associate the major benefits of the coronary artery bypass graft (CABG), with a less aggressive procedure, minimally invasive coronary artery bypass graft (MICABG) has begun to be utilized. The aim of this work is to report our initial experience with this technical approach, using video assisted thoracic surgery (VATS) to facilitate the operation.

Methods: Seventy three patients, 51 males, ranging ages from 37 to 83, and with an isolated lesion in the anterior descending artery were operated upon. Left anterior minithoracotomy, of 8-10 cm was performed at the fourth intercostal space. Through this incision the optical device for VATS as well as the surgical instruments were placed in order to provide the complete left internal mammary artery (LIMA) dissection. Bypass circulation was not used and cardiac rate decreased with the use of intravenous betablockers. For LIMA - anterior descending artery anastomosis, proximal and distal tourniquets were used and 1.5 mg/kg of heparin was intravenously administered, besides the restrained device in the 15 last cases.

Results: The 73 patients presented satisfactory postoperative progress, being released from hospital between 2 and 13 days after their operation, with a mean of 4 days. Cinecoronary angiography, which was carried out in 48 (65,7%) patients during the postoperative period, before discharge, showed occlusion of anastomosis in 2(4,2%) patients, and occlusion after anastomosis in 1 (2,1%) patient. During the follow-up, there was one death due to pneumonia and another due to thromboembolysm. The other patients remained asymptomatic during a mean period of one year.

Conclusions: Surgery with MICABG is possible with better esthetic effect, lower cost and faster recovery than the conventional one in a group of patients. The use of VATS through the thoracotomy itself and restrained device are good methods in this surgical approach.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Surgery, minimally invasive. Thoracoscopy, methods.


 

 

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em agosto de 1997.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Fábio B. Jatene. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Divisão Cirúrgica. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05403-000.