SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 issue3Videocardioscopia em cirurgia cardíaca pediátricaTratamento cirúrgico da taquicardia ventricular refratária: nova proposta técnica author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 3 São Paulo July/Sept. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000300009 

Detecção e análise do potencial de ação monofásico do miocárdio em pacientes com miocardiopatia e transplante cardíaco

 

Alfredo I. FIORELLI*, Noedir A. G. STOLF*, Fábio GAIOTTO*, Fernando Campos G. PINTO*, Fernando BACAL*, Idágine CESTARI*, Carlos NUNES*, Adolfo LEIRNER*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-363


Fiorelli A I, Stolf N A G, Gaiotto F, Pinto FCG, Bacal F, Cestari I, Nunes C, Leirner A, Jatene A D - Detecção e análise do potencial de ação monofásico do miocárdio em pacientes com miocardiopatia e transplante cardíaco.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 260-8.

RESUMO: A técnica do potencial de ação monofásico (MAP) é um método de obtenção de potencial in vivo, por meio de cateteres especiais, muito semelhante ao potencial de ação celular, porém, com a vantagem de não exigir o emprego de microeletrodos transmembrana in vitro na célula miocárdica. Este trabalho apresenta detalhes da construção de um cateter-eletrodo para aquisição de MAP endocárdico in vivo, bem como o desempenho do algorítmo desenvolvido para aquisição e análise automática dos sinais captados. Vários fatores afetam a fase de repolarização miocárdica, sendo pouco visíveis ao eletrocardiograma, porém, podem ser melhor identificados pelo MAP. As miocardiopatias e o transplante são situações que podem modificar o estado morfo-funcional da fibra miocárdica. O algorítmo desenvolvido para análise do MAP baseia-se na discriminação de características morfológicas e temporais dos potenciais. Inicialmente foram estudados 23 pacientes com indicação para realização de biópsia endomiocárdica, sendo que em 8 (34,8%) deles a biópsia foi indicada para complementar a avaliação da miocardiopatia idiopática e em 15 (65,2%) para controle de rejeição após transplante cardíaco ortotópico. Foram constituídos dois grupos de 5 pacientes, um com portadores de miocardiopatia (excluindo-se miocardite em atividade) e outro com transplante (estudados em duas situações distintas, sem e com rejeição em grau 3A ou superior). Com base nos resultados obtidos desta investigação, pode-se concluir que: 1) o cateter-eletrodo ora apresentado confirmou, na investigação clínica, o bom desempenho apresentado em pesquisa experimental para aquisição do MAP; 2) o algorítmo computadorizado mostrou-se adequado e com igual desempenho apresentado em estudo experimental; 3) as interferências que o MAP sofre nos corações com miocardiopatia ou transplantados, sem ou com rejeição, determinam alterações proporcionais de tal forma que conservam a morfologia da onda de repolarização; 4) durante os episódios de rejeição a velocidade de despolarização do miócito dobra ou triplica.

DESCRITORES: Potenciais de ação. Miocárdio. Miocardiopatias. Transplante do coração. Potenciais de ação, miocárdio.


 

 

INTRODUÇÃO

As informações obtidas do eletrograma nem sempre revelam os eventos elétricos locais do miocárdio, ao contrário da técnica de medida do potencial transmembrana com o uso de micro-eletrodos, que tem sua ampla aplicação em pesquisa de laboratório. O eletrograma fornece apenas informações sobre o início da despolarização e o fim da repolarização. Na análise da fase de repolarização miocárdica, podemos contar com o potencial transmembrana e o potencial de ação monofásico (MAP), sendo que somente este último tem aplicação na prática clínica.

Denomina-se de potencial de lesão da célula a diferença de potencial entre uma região lesada do miocárdio, que reflete o estado elétrico do citoplasma e admitido como ponto de referência, e outra íntegra extracelular, que representa o potencial de repouso da célula. Durante a despolarização da célula, o potencial de repouso sofre alterações denominadas de potencial de ação celular. Inúmeros métodos foram propostos para causarem lesão celular; contudo, JOCHIM et al. (1), em 1934, demonstraram que o simples contato do eletrodo com o miocárdio produz lesão local permitindo a medida de um potencial monofásico (MAP).

A técnica da medida do MAP foi proposta pioneiramente por KORSGREN et al. (2), em 1966, para uso clínico, sendo mais tarde aprimorada e confirmada sua utilidade no estudo da eletrofisiologia cardíaca (3, 4).

Os recentes avanços na instrumentação e na área de informática, possivelmente, permitam que esta técnica, anteriormente restrita aos laboratórios de pesquisas, possa fornecer importantes informações de aplicação clínica e no estudo da eletrofisiologia do coração.

A avaliação do eletrograma endocavitário tem despertado interesse crescente nos pesquisadores como método auxiliar na monitorização, por telemetria, dos episódios de rejeição. Tem-se observado estreita relação entre a redução da amplitude de despolarização do miocárdio e os episódios de rejeição (5). Os fatos acima mencionados nos levaram a desenvolver um protocolo inicial de investigação sobre o desempenho de um cateter-eletrodo especialmente desenvolvido para o registro do MAP e a adaptação do seu algorítmo de análise. Estudou-se, também, o comportamento do MAP em pacientes após o transplante cardíaco ortotópico e com miocardiopatia.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

 

Casuística

Foram selecionados 23 pacientes que apresentavam indicação para realização de biópsia endomicárdica para complementar a avaliação da miocardiopatia idiopática, em 8 (34,8%) e para controle de rejeição aguda após transplante cardíaco ortotópico em 15 (65,2%). No grupo dos portadores de miocardiopatia, a média de idade dos pacientes foi de 49 ± 8 anos, sendo que 5 são do sexo masculino. No grupo de transplante, a média de idade foi de 38 ± 20 anos, sendo que 11 são do sexo masculino.

Foram realizadas 8 biópsias endomiocárdicas no grupo com miocardiopatia e 22 no grupo de transplante.

 

Métodos

O cateter-eletrodo básico para captação do sinal do MAP é oferecido comercialmente (ABO Trading, Suécia e Simens-Elema, Suécia); contudo, neste estudo, empregamos um cateter desenvolvido pelo setor de Bioengenharia do Instituto do Coração HC-FMUSP.

O cateter-eletrodo empregado é do tipo bipolar, sendo construído em observância às determinações básicas de OLSSON et al. (3) e FRANZ (4). O cateter-eletrodo, com calibre 7F, apresenta-se com três vias, sendo, em duas, introduzidos os fios de prata e na terceira um fio guia flexível, para facilitar o seu posicionamento do interior do ventrículo direito.

Na extremidade do cateter, um dos fios de prata foi exteriorizado e fixado com resina epóxi, constituindo o eletrodo explorador (eletrodo distal). A 5 mm do eletrodo explorador, foi exteriorizado e fixado o outro fio de prata, constituindo o eletrodo indiferente (eletrodo proximal). A capacidade da técnica do MAP e do cateter-eletrodo em reproduzir apenas os fenômenos já foi demonstrada em estudo anterior (6).

Os sinais eletrofisiológicos registrados durante o estudo foram: MAP, o eletrograma e o eletrocardiograma de superfície. O eletrograma foi obtido entre o eletrodo indiferente do cateter-eletrodo e um eletrodo de superfície. Empregando-se polígrafo modelo-HP8811, estes sinais foram amplificados e registrados em papel termossensível e em fita magnética, para posterior recuperação e análise das curvas obtidas em tempo real. Na amplificação dos sinais foram utilizadas as freqüências de corte inferior e superior a 0,05Hz e 3000Hz, respectivamente.

Os sinais captados do MAP, o eletrograma e a pressão em ventrículo direito foram gravados em fita magnética durante o estudo, sendo selecionados e convertidos à forma digital. Na Figura 1 observa-se a posição do cateter-eletrodo para obtenção do MAP e uma curva típica adquirida durante o estudo.

 

12n3a14f1a.GIF (6846 bytes)
A

12n3a14f1b.GIF (12500 bytes)
B

Fig.1 - A: Posição do cateter-eletrodo na cavidade ventricular direita com auxílio da radioscopia. Nota-se o eletrodo distal (explorador) e o proximal (indiferente). B: Curva típica do MAP com os parâmetros eletrofisiológicos estudados.

 

Um programa computadorizado foi especialmente desenvolvido para este fim, onde os seguintes parâmetros eletrofisiológicos foram eleitos para fins de análise:

Intervalo RR (RR) - É o tempo decorrido entre duas ondas R consecutivas observadas no eletrocardiograma.

Amplitude máxima (Vm) - Foi definida como a voltagem acima da linha de base observada 2 ms após a ocorrência do primeiro máximo de potencial. A adoção simplesmente do ponto de máximo potencial poderia sofrer interferência do eletrograma, por superposição ao MAP.

Duração do MAP a 20% do início da repolarização (T20) - É o intervalo de tempo decorrido entre a fase de despolarização e a de repolarização medido acima da linha de base num nível de 80% da amplitude máxima do MAP.

Duração do MAP a 50% do início da repolarização (T50) - É o intervalo de tempo decorrido entre a fase de despolarização e a de repolarização medido acima da linha de base num nível de 50% da amplitude máxima do MAP.

Duração do MAP a 90% do início da repolarização (T90) - É o intervalo de tempo decorrido entre a fase de despolarização e a de repolarização medido acima da linha de base num nível de 10% da amplitude máxima do MAP.

Velocidade máxima de despolarização (dV/dt) - Definida como a máxima derivada do MAP em relação ao tempo, medida na fase de despolarização do potencial.

Todos os pacientes incluídos neste estudo tinham indicação prévia de biópsia endomiocárdica de ventrículo direito de rotina para complementar a avaliação da miocardiopatia idiopática ou para controle da rejeição após transplante cardíaco ortotópico. Todos foram orientados e concordaram com o emprego adicional de cateteres temporários.

O procedimento técnico foi realizado em sala de hemodinâmica, seguindo os mesmos princípios básicos empregados na biópsia endomiocárdica. Um introdutor-9F foi colocado na veia jugular direita, por punção percutânea. O cateter-eletrodo foi posicionado no ventrículo direito com auxílio de radioscopia e o sinal do MAP registrado em ociloscópio apropriado. Foram realizadas de 3 a 6 determinações do MAP, na parede inferior do ventrículo direito. Os registros dos sinais captados somente foram gravados após a obtenção e a estabilização de curvas específicas do potencial.

Imediatamente após a captação do sinal do MAP, procedeu-se ao registro da curva de pressão em ventrículo direito com cateter do tipo Sones-9F, seguindo-se as determinações das pressões em artéria pulmonar, capilar pulmonar, átrio direito e débito cardíaco, com auxílio do cateter de Swan-Ganz.

A biópsia endomiocárdica de ventrículo direito finalizou o procedimento, evitando-se, assim, possíveis interferências nos parâmetros acima mencionados. Os fragmentos de miocárdio obtidos foram classificados de acordo com a padronização proposta por BILLINGHAM et al. (7), em 1990.

No grupo com miocardiopatia foram excluídos os pacientes com miocardite em atividade. No grupo de transplante foram selecionados somente os pacientes sem rejeição ou com rejeição aguda classificada em grau igual ou superior a 3A.

Para fins de análise, adotou-se a orientação que se segue. Dos sinais captados durante o estudo foram selecionados os registros mais expressivos do MAP. Cada sinal selecionado do potencial foi analisado automaticamente com duração de 15 segundos, incluindo de 20 a 30 MAPs, dependendo da freqüência cardíaca. A média dos valores obtidos foi considerada como um valor representativo do sinal captado de cada paciente.

Os valores obtidos foram expressos em valores médios e desvio padrão, sendo as diferenças analisadas com o teste T de Stundent e análise de variância, adotando-se como valor de significância para p menor que 0,05.

 

RESULTADOS

A presença de miocardite em atividade em 1 paciente portador de miocardiopatia foi fator de exclusão desta série, a fim de que não interferisse na análise dos resultados. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos resultados dos exames anatomopatológicos realizados nos fragmentos de miocárdio.

 

12n3a14t1.GIF (9264 bytes)

 

A Tabela 2 apresenta a média das variáveis hemodinâmicas controladas durante o estudo.

 

12n3a14t2.GIF (9677 bytes)

 

As Tabelas 3 e 4 apresentam os valores dos parâmetros analisados do MAP, no grupo de pacientes com miocardiopatia e transplante, respectivamente. Não foram observadas diferenças significativas na análise comparativa entre os grupos analisados (p>0,05).

 

12n3a14t3.GIF (11850 bytes)

 

 

12n3a14t4.GIF (19236 bytes)

 

As Tabelas 5 e 6 apresentam os resultados dos diversos parâmetros derivados, corrigidos em relação à freqüência cardíaca (intervalo RR), das variáveis analisadas do MAP, não se encontrando diferenças significativas quando comparados os dois grupos de pacientes (p>0,05). Contudo, nota-se que, enquanto as razões entre os diversos intervalos do MAP analisados (T20/T50, T20/T90 e T50/T90) mantêm-se praticamente inalteradas, as razões entre estes mesmos intervalos e o RR (T20/RR, T50/RR e T90/RR) apresentam tendência ao alargamento. Todavia, a análise comparativa entre os pacientes do grupo de transplante (Tabela 4), sem e com rejeição, revela aumento significativo da velocidade de despolarização (dV/dt) durante os episódios de rejeição (p<0,05).

 

12n3a14t5.GIF (16879 bytes)

 

 

12n3a14t6.GIF (21974 bytes)

 

A Figura 2 mostra o comportamento da amplitude máxima (Vm), do tempo e da velocidade de despolarização miocárdica nas três situações clínicas analisadas. Nota-se que a velocidade de despolarização aumenta significativamente durante os episódos de rejeição aguda.

 

12n3a14f2.GIF (13099 bytes)

Fig.2 - Comportamento da amplitude máxima (Vm), do tempo e da velocidade de despolarização do miócito.

 

COMENTÁRIOS

A técnica do potencial de ação monofásico (MAP) é um método de obtenção de potencial in vivo, por meio de cateteres especiais, muito semelhante ao potencial de ação celular, porém, com a vantagem de não exigir o emprego do empalamento in vitro da célula com eletrodos transmembrana(1-3). Desta forma o MAP é um método de estudo que pode ser adicionado na avaliação do comportamento eletrofisiológico do miocárdio, anteriormente restrito às pesquisas de laboratório. Tem-se atribuído ao MAP maior sensibilidade na determinação de alterações da fase de repolarização que os eletrogramas, pois estes se restringem a quantificar a amplitude da despolarização e o intervalo entre elas.

O MAP tem sido utilizado para medir in situ os efeitos de vários fatores sobre o potencial de ação, tais como: mecânica cardíaca, drogas antiarrítmicas, isquemia, alterações eletrolíticas, freqüência e rítmo (3, 8-11). A determinação sobre a sensibilidade destes parâmetros eletrofisiológicos na avaliação de repolarização celular pode fornecer importantes subsídios no estudo das miocardiopatias, bem como no controle dos episódios de rejeição em transplante cardíaco.

Durante o desenvolvimento deste estudo, o desempenho adequado do cateter-eletrodo e do seu algorítmo computadorizado reproduziram o mesmo comportamento observado em estudo experimental prévio. O cateter-eletrodo construído com fio de prata pura não requer a cloretação por eletrodeposição, obtendo-se boa estabilidade elétrica e baixa impedância com a simples imersão prévia dos eletrodos em solução salina, estando os seus terminais em curto-circuito.

O endocárdio não é uniforme, tendo áreas com diferentes graus de espessamento e quantidade de tecido conjuntivo entre as fibras, que podem interferir na interpretação da amplitude e na morfologia do potencial. Nesta série evitou-se esta possível interferência, elegendo-se a parede inferior do ventrículo direito para o registro de várias determinações do sinal do MAP em pontos próximos. Os sinais captados em cada paciente, quando analisados em valores relativos, mostraram-se uniformes, sem diferenças estatísticas, mesmo para pontos diferentes.

No grupo com miocardiopatia, o único paciente com miocardite em atividade foi excluído da série, para se evitar qualquer interferência, considerando-se que a casuística necessita ser ampliada. Por outro lado, no grupo de transplante foram selecionados os pacientes com pelo menos duas destas situações, sem rejeição ou com rejeição em fase avançada e com indicação de pulsoterapia endovenosa. A adoção destas atitudes, bem como a avaliação hemodinâmica tiveram como único objetivo excluir situações isoladas e tornar cada um dos grupos estudados o mais uniforme possível. Futuramente, com o aumento da casuística, será possível correlacionar as alterações eletrofisiológicas do potencial em função da etiologia da miocardiopatia, do estado hemodinâmico e dos diferentes graus de rejeição.

A biópsia endomicárdica ainda continua sendo o método de eleição na monitorização da rejeição após o transplante cardíaco, pois, nenhuma técnica proposta para detectar rejeição reflete diretamente os efeitos imunológicos que ocorrem no coração transplantado nos estágios iniciais do processo, antes da necrose do miócito. Atualmente, é muito difícil adotar um método seguro que substitua integralmente a biópsia endomicárdica, muito embora qualquer redução na sua freqüência represente um conforto muito grande aos pacientes.

A ciclosporina reduz o grau de edema e o infiltrado linfocitário no miocárdico nos episódios de rejeição; desta forma, as alterações na amplitude da voltagem do eletrocardiograma de superfície tornaram-se menos expressivas e o diagnóstico de rejeição aguda passou a se apoiar no emprego da biópsia endomiocárdica. Contudo, vários autores têm orientado seus estudos na análise do comportamento do eletrograma intra e epimiocárdico, obtendo resultados controversos (5, 12).

A maior parte das pesquisas que analisam as alterações do eletrograma (epi ou endomiocárdico) na monitorização dos episódios de rejeição enfatizam os distúrbios na atividade elétrica da despolarização miocárdica (QRS e amplitude de R) ou os distúrbios de condução (5). A eletrocardiografia de alta resolução tem sido advogada como método adicional, não invasivo, na monitorização da rejeição. Todavia, a alta variabilidade diária na medida da amplitude da voltagem do QRS, observada experimental e clinicamente, têm limitado a utilização deste método na prática clínica.

GRAUHAN et al.(13) têm descritos as vantagens da utilização de mais de uma derivação para análise do eletrograma, bem como da maior sensibilidade do eletrodo bipolar em relação ao unipolar. Pois a rejeição apresenta distribuição focal e assimétrica no miocárdio.

Recentemente, AUER et al. (5) relatararam que era possível obter sensibilidade de até 84% e especificidade de 81% na monitorização da rejeição com o emprego do eletrograma epimiocárdico. WARNECKE et al.(12) descreveram o emprego da monitorização da rejeição pela análise do eletrograma intramiocárdico por telemetria.

A intensidade da rejeição, o grau de fibrose que se desenvolve ao redor do eletrodo e a presença de infecção interferem diretamente na sensibilidade do eletrograma (13). A especificidade e a sensibilidade deste método aumentam significativamente quando se utiliza, como nível de corte, redução entre 15% a 20% na amplitude de voltagem do QRS (13).

Em nosso meio, NESRALLA ( I ) e BROFFMAN ( II ) têm estudado a monitorização da rejeição por telemetria com alta sensibilidade e especificidade, empregando eletrodos com revestimento factual.

Na nova série, a análise comparativa entre os parâmetros eletrofisiológicos estudados dos pacientes portadores de miocardiopatia e com transplante cardíaco não mostrou alterações significativas, mesmo quando corrigidos em função da freqüência cardíaca (intervalo RR). Convém lembrar que todas as análises dos dados obtidos foram realizadas em valores relativos, para excluir a possibilidade de erro da posição do cateter para cada aquisição do sinal.

As observações acima nos levam a concluir que o MAP dos corações com miocardiopatia ou transplantados, sem ou com rejeição, não apresentam alterações na morfologia da curva de repolarização do potencial, conservando a proporcionalidade de seus parâmetros eletrofisiológicos. Por outro lado, a fase de repolarização é mais lenta que a despolarização e, portanto, mais sensível às alterações iônicas, isquêmicas, ação de fármacos e outras. Assim sendo, esperaríamos que, nos episódios de rejeição, a repolarização miocárdica também fosse acompanhada de alterações mais pronunciadas.

A velocidade máxima de despolarização (dV/dt) dos corações transplantados dobra ou triplica durante os episódios de rejeição, tendo pouca interferência na sua amplitude. Como a despolarização é um fenômeno rápido, do tipo tudo ou nada, este tipo de alteração chama atenção. Desta forma, deve-se admitir que a rejeição altera a permeabilidade de membrana, interferindo nos canais rápidos de sódio e facilitando a entrada deste íon na célula durante a fase 1 (despolarização) do potencial de ação.

A velocidade de ascensão (dV/dt) foi bem ressaltada nos trabalhos de LEVINE et al. (14) demonstrando relação direta com a velocidade de condução no miocárdio do impulso elétrico. Apesar de não quantificar a velocidade de subida do potencial transmembrana, foi possível estimar as propriedades de condução do miocárdio adjacente ao eletrodo.

Finalizando, reiteramos a necessidade de ampliação da casuística e da continuidade do presente estudo, porém, com base nos resultados obtidos desta investigação inicial, pode-se concluir que: 1) o cateter-eletrodo ora apresentado confirmou na investigação clínica o bom desempenho apresentado em pesquisa experimental para aquisição do MAP; 2) o algorítmo computadorizado mostrou-se adequado e com igual desempenho ao apresentado em estudos experimentais; 3) as interferências que o MAP apresenta nos corações com miocardiopatia ou transplantados, sem ou com rejeição, ocorrem de forma proporcional e conservando a morfologia da onda de repolarização; 4) durante os episódios de rejeição aguda, a velocidade de despolarização da membrana celular dobra ou triplica.

 

 

RBCCV 44205-363


FIORELLI A I, STOLF N A G, GAIOTTO F, PINTO F G G, BACAL F, CESTARI I, NUNES C, LEIRNER A, JATENE A D - Detection and analysis of myocardial monophasic action potential in cardiomyopathy and heart transplantation.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 260-8.

ABSTRACT: Monophasic Action Potential (MAP) is a technique which assesses in vivo cellular potencial using special catheters without the need of using in vitro transmembrane cellular electrodes. We studied the implementation and the results of in vivo endocardial MAPs using electrode-catheters as well as the algorithm used for computed analysis of captured signals. Myocardial repolarization may be affected by several factors that are not detected by the electrocardiogram and are detected by MAP. The algorithm used to analyse the MAP uses morphological and temporal characteristics to assess cellular potencial. Heart transplantation and any cardiomyopathy may alter myocardial fiber structure. We studied 23 patients who were submitted to endomyocardial biopsies, of whom 8 (34.8%) underwent this procedure to evaluate their cardiomyopathy, and 15 (65,2%) in order to evaluate postoperative rejection of the graft. After the biposies we formed 2 groups of 5 patients each; one group was formed of 5 patients with myocardiopathies without active myocarditis, and the other one was formed by 5 patients with and without grad 3A rejection. Our results demonstrated that: 1) the electrode-catheter presented similar results to previous experimental reports; 2) the computed algorithm was efficient and presented similar results to previous experiments; 3) MAP interference due to cardiomyopathy or rejection induces proportional alterations that maintain repolarization morfology; 4) depolarization speed during rejection undergoes a two or three-fold increase.

DESCRIPTORS: Action potentials. Myocardium. Myocardial diseases. Heart transplantation. Action potentials, myocardium.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Jochim K, Katz L N, Mayne W - The monopfasic eletrogram obtained from the mammalian heart. Am J Physiol 1934; 111: 177-86.         [ Links ]

2 Korsgren M, Leskinen E, Sjostrand U, Vanauskas E - Intracardiac recordings of monopfasic action potentials in the human heart.  Scand J Clin Lab Invest 1966; 18: 561-4.         [ Links ]

3 Olsson B S, Varnauskas E, Korsgren M - Further improved method for measuring monophasic action potentials of the intact human heart.  J Eletrocardiol 1971; 4: 19-23.         [ Links ]

4 Franz M R - Method and theory of monophasic action potential recording. Progr Cardiovasc Dis 1991; 33: 347-68.         [ Links ]

5 Auer T, Schreier G, Hutten H et al. - Paced epimiocardial eletrograms for noninvasive rejection monitoring after heart transplantation.  J Heart Lung Transplant 1996; 15: 993-8.         [ Links ]

6 Leirner A A - Potencial de ação monofásico do músculo cardíaco: sistema para obtenção e avaliação experimental. [Tese. Doutorado] São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1992.         [ Links ]

7 Billingham M, Cary N R B, Hammond M E, Kemnitz J - A working formulation for the stndardization in the diagnosis of heart and lung rejection: heart rejection study group. J Heart Lung Transplant 1990; 9: 587-93.         [ Links ]

8 Lab M J - Monophasic action potentials and the detection and significance of mechanoelectric feedback in vivo. Progr Cardiovasc Dis 1998; 31: 115-72.         [ Links ]

9 O' Donoghue S O & Platia E W - Monophasic action potential recordings: evaluation of antiarrhythmic drugs. Progr Cardiovasc Dis 1991; 24: 29-35.         [ Links ]

10 Mohabir R, Franz M R, Clusin W T - In vivo electrophysiological detection of myocardial ischaemia through action potential recording. Cardiovasc Res 1984; 18: 7-13.         [ Links ]

11 Sutton P M I, Taggart P, Spear D W, Drake H F, Swanton R H, Emanuel R W - Monophasic action recordings in response to graded hyperkalemia in dogs.  Am J Physiol 1989; 256: H956-61.         [ Links ]

12 Warnecke H, Schüler S, Goetze H J et al. - Noninvasive monitoring of cardiac allograft rejection by intramyocardial electrogram recordings.  Circulation 1986; 74 (Suppl. 3): III-72.         [ Links ]

13 Grauhan O, Warnecke H, Müller J et al. - Intramyocardial electrocardiogram recordings for diagnosis and therapy monitoring of cardiac allograft rejection.  Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7: 489-94.         [ Links ]

14 Levine J H, Moore E N, Kadish A, Guarnieri T, Spear J F - The monophasic action potential upstroke: a means of characterizing local conduction. Circulation 1986; 74: 1147-55.         [ Links ]

 

Discussão

DR. JOSÉ CARLOS S. ANDRADE

São Paulo, SP

O protocolo clássico da monitorização da rejeição no transplante cardíaco envolve a realização de 1 biópsia/semana no primeiro mês, 1 biópsia/15 dias no segundo mês, 1 biópsia/mês até o sexto mês, ou seja, 10 biópsias nos primeiros seis meses. São 10 internações, 10 pequenas operações, 10 retiradas de fragmentos miocárdicos, 10 estudos anatomopatológicos, 10 riscos de acidentes, 10 traumas orgânicos e psíquicos ao paciente, afora as 10 interrupções na vida habitual do mesmo. De tal modo que todas as tentativas para reduzir essas intervenções são muito bem vindas. Louvamos o Dr Fiorelli por trabalhar nesta linha de pesquisa e, mais ainda, por desenvolver tecnologia nacional. Os autores conseguiram um grande feito em identificar uma variável que denuncia a rejeição aguda, a velocidade de despolarização. Não achamos que este estudo termine aqui, porque o método utilizado, por ser temporário, ainda é repetitivamente invasivo. O ideal, óbvio, é que fosse procedimento definitivo. Acreditamos, também, que na coleta de dados, além do MAP do batimento expontâneo, seja interessante registrar o MAP do batimento evocado. Sabemos, desde Grace, em 1991, que o "ECG endocárdico puntiforme", o MAP do batimento espontâneo, é alterado na fase de rejeição. Hoje sabe-se que o MAP do batimento evocado também apresenta uma vantagem: o batimento rítmico com períodos diastólicos iguais e, portanto, com enchimento ventricular e pressão intraventricular semelhantes, ocasionaria maior homogeneidade do registro elétrico, facilitando o diagnóstico de normalidade ou rejeição. Então, fica a pergunta. Os autores tentaram estudar isto? Se tentaram, foram impedidos por dificuldade técnica? Se não, pensam em fazê-lo no futuro? Temos certeza de que o ideal seria também um implante definitivo, o que, além de tudo, traria a vantagem de o eletrodo permanecer em um ponto fixo e, portanto, com informações de um registro mais constante. Nessa situação, a possibilidade do uso da telemetria tornaria o procedimento não invasivo, à semelhança do que o Dr, Brofman nos mostrará hoje à tarde. Qual a sua opinião à respeito? Reiteramos os cumprimentos aos autores porque, sem dúvida alguma, o controle eletrônico da rejeição constitui o maior avanço científico obtido na área dos transplantes cardíacos nos últimos anos, com uma força sócio-econômica extraordinária.

 

DR. FIORELLI

(Encerrando)

Inicialmente, gostaríamos de agradecer os comentários feitos pelo Dr José Carlos, que muito nos honra, considerando que, além de grande amigo, é uma das pessoas que têm apresentado grandes contribuições no campo da eletro-estimulação e eletrofisiologia cardíaca, em nosso meio. O presente trabalho faz parte de um protocolo de investigação maior, que envolve desde a construção de um cateter-eletrodo e de um algorítmo específico para análise do potencial de ação monofásico com aplicação em estudos experimentais de eletrofisiologia, até a sua possível aplicação na prática clínica. O estudo já passou pela fase de experimentação in vitro, in vivo e, atualmente, estamos ingressando na fase clínica. O comportamento do cateter-eletrodo e do algorítmo tem mostrado desempenho reprodutível em todas as fases da investigação. Não resta dúvida de que a procura de métodos alternativos não invasivos que substituam a biópsia endomicárdica, total ou parcialmente, no diagnóstico da rejeição aguda, tem motivado vários estudos na literatura. Em nossa instituição, foram realizados estudos pioneiros empregando o mapeamento com Gálio, onde temos conseguido reduzir sensivelmente o número de biópsias; contudo, este método apresenta limitações tendo em vista a necessidade de equipamento específico. Atualmente, os avanços da telemetria e a possibilidade de correlacionar as alterações dos sinais elétricos do coração com os episódios de rejeição representam um grande campo de pesquisas. Não temos a menor pretensão de que a aquisição do sinal do MAP, da forma como foi estabelecida no presente estudo, possa substituir as biópsias, mesmo porque continuaríamos com um método invasivo e menos específico. Contudo, pode-se adquirir importantes informações, que, no futuro, possam fornecer subsídios para o aprimoramento do método. Com relação às perguntas elaboradas, procuraremos responder na seqüência. Quanto ao emprego de potencial evocado, são extremamente pertinentes as considerações apresentadas, mas esta prática, neste caso, implicaria ou na modificação do presente cateter, ou na utilização de cateter adicional, com a necessidade de outra via de acesso, o que limitaria, seguramente, o desenvolvimento do estudo. Por outro lado, verificou-se que a análise dos valores relativos e não os valores absolutos, corrigidos em função do intervalo R-R, mostrou uniformidade no comportamento dos diversos sinais captados. O fato de adotarmos a análise da média de três ou mais aquisições do sinal do MAP na mesma posição foi outro fator que permitiu excluir deste estudo o potencial evocado. Finalizando, a possibilidade de se manter um cateter-eletrodo fixo e o aprimoramento da aquisição do sinal por telemetria seguramente é a via final.

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Grupo de Transplante Cardíaco. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MT, 17 a 19 de abril, 1997.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Alfredo Inácio Fiorelli. Rua Morgado de Mateus, 126/81. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04015-050 - Tel.: (011) 575-9298.

 

I Nessalla, IA - Observação pessoal.

II Brofman, PS - Observação pessoal.