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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 3 São Paulo July/Sept. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000300010 

Tratamento cirúrgico da taquicardia ventricular refratária: nova proposta técnica

 

Alexandre Visconti BRICK*, Tamer Najar SEIXAS**, Carlos Ferreira PORTILHO*, José Joaquim VIEIRA JÚNIOR*, Jefferson Volnei de MATTOS*, Ayrton Klier PERES**

 

 

RBCCV 44205-364


Brick A V, Seixas T N, Portilho C F, Vieira Júnior J J, Mattos J V, Peres A K - Tratamento cirúrgico da taquicardia ventricular refratária: nova proposta técnica.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 269-73.

RESUMO: A miocardiopatia provocada pela doença de Chagas cria, freqüentemente, circuitos elétricos de reentrada, possibilitando o desencadeamento de taquicardia ventricular, geralmente refratária (TVR) às drogas antiarrítmicas. Muitas vezes, este quadro desorganiza eletricamente os ventrículos, provocando a morte do paciente. Nova proposta técnica para tratamento da (TVR) foi empregada em 9 pacientes, portadores da doença de Chagas com esta arritimia, sendo 8 com aneurisma de ponta e 1 da região infero-basal. Na maioria dos casos, o foco da taquicardia encontrava-se fora da borda do aneurisma ou da área de fibrose, geralmente na região basal ou póstero-lateral do ventrículo esquerdo. A idade variou entre 34 e 62 anos, com média de 48. Quatro eram do sexo masculino e 5 do feminino. Todos encontravam-se no grau funcional III e IV e a maioria apresentava episódios freqüentes de síncope, provocados pela taquicardia. Em 2 dos pacientes havia relato de AVC prévio e foi encontrado aneurisma de ponta em 8, aneurisma póstero-basal com extensa fibrose em 1 e trombo intracavitário em 6. Durante o ato cirúrgico foram induzidas as taquicardias clínicas em todos os pacientes. Na região em que o toque do instrumental cirúrgico conseguiu interrompê-las, foram realizadas aplicações de radiofreqüência, através de cateteres de ablação, no centro e nas bordas do foco. Logo após, e no sétimo dia de pós-operatório, nenhuma taquicardia pôde ser induzida com os protocolos de estimulação ventricular programada. A evolução de 13 +/- 7 meses, sem uso de drogas antiarrítmicas, mostra que 8 estão assintomáticos e em classe funcional I e II. Um paciente, com doença pulmonar obstrutiva crônica, faleceu de insuficiência respiratória no pós-operatório tardio (3 meses), sem ter apresentado taquicardia. Em conclusão, esta técnica é facilmente reprodutível, podendo ser realizada com simplicidade, sem necessidade de aparelhagem sofisticada de eletrofisiologia, e apresenta alto grau de sucesso na cura da TVR. Em nossa casuística, até o momento, o índice foi de 100%.

DESCRITORES: Taquicardia ventricular, cirurgia, métodos. Ablação por cateter. Miocardiopatia chagásica, complicações.


 

 

INTRODUÇÃO

A abordagem terapêutica da taquicardia ventricular ainda constitui um grande desafio para a medicina moderna. Os pacientes portadores de miocardiopatia chagásica crônica (MCC) apresentam, geralmente, substratos anatomofisiopatológicos ventriculares, que permitem a formação de circuitos reentrantes ideais para o desencadeamento da taquicardia ventricular. É comum encontrar-se aneurismas da ponta do ventrículo esquerdo, que podem ou não estar associados à origem das taquicardias ventriculares. Por vezes estas taquicardias tornam-se de difícil controle clínico, refratárias à administração dos antiarrítmicos tradicionais e suas associações. Nestes casos, a opção de tratamento cirúrgico, para a ressecção do aneurisma e para a eliminação do foco da arritmia, pode ser a solução de maior efetividade, tendo-se em vista o baixo índice de sucesso da técnica de ablação transcateter na taquicardia ventricular.

O grande problema, durante o ato cirúrgico, é o mapeamento correto do foco desta taquicardia, objetivando sua eliminação. Os protocolos seguidos, normalmente, são complexos, envolvendo:

1) Estudo eletrofisiológico prévio.

2) No ato cirúrgico, sistemas computadorizados de múltiplos canais, com banda de eletrodos multipontos, para envolvimento endo e epicárdico.

3) Criocaltério para crioablação.

4) Pessoal altamente especializado em eletrofisiologia.

Esta tecnologia somente está disponível nos grandes centros, não podendo ser utilizada pela maioria dos Serviços brasileiros de cirurgia cardíaca, inviabilizando o tratamento da grande maioria dos pacientes portadora de miocardiopatia chagásica e TVR.

Este trabalho propõe uma técnica simplificada do mapeamento e erradicação desses focos de taquicardia, tornando o método possível nos centros que não possuem recursos eletrofisiológicos sofisticados, com alto grau de sucesso.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de agosto/95 a outubro/96 foram operados 9 pacientes (Quadro 1), portadores de MCC, com média de idade de 48a (34-62 anos), sendo 5 do sexo feminino (Quadro 2). Todos encontravam-se em grau funcional III/IV da NYHA, sendo que a maioria apresentava episódios freqüentes de síncope provocados por taquicardia ventricular e 2 tinham história de acidente vascular cerebral prévio (Quadro 3). Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica e estudo hemodinâmico com ventriculografia esquerda. Oito pacientes apresentavam aneurisma de ponta, sendo 6 com trombos em seu interior, 1 extensa área de fibrose na região póstero-basal e aneurisma (Quadro 4). Em 8 pacientes a taquicardia ventricular clínica foi documentada pelo ECG convencional e, em 1, foi induzida durante estudo eletrofisiológico. O protocolo de estudo e tratamento consistiu de:

 

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1) Localização vetocardiográfica do foco da TVR, obtida pela análise do eletrocardiograma de 12 derivações, durante taquicardia ventricular.

2) Monitorização no ato cirúrgico das derivações periféricas do ECG.

3) Colocação de par de eletrodos de marcapasso provisório no ventrículo.

4) Entrada em circulação extracorpórea, sem hipotermia e sem parada cardíaca, abertura e ressecção das bordas do aneurisma e trombectomia, quando necessário.

5) Indução da taquicardia ventricular através de estimulação ventricular programada, com até 3 extra-estímulos.

6) Identificação da morfologia eletrocardiográfica da taquicardia induzida com a clínica, através da comparação das derivações periféricas.

7) Introdução de instrumental cirúrgico, de ponta romba, dentro da cavidade ventricular, na região provável do foco da TVR, durante a taquicardia.

8) Através de mapeamento, por toque com o instrumental, tentativa de interromper a taquicardia, sem provocar extra-sístoles. Repetição do procedimento por várias vezes, com a finalidade de aumentar a segurança do mapeamento.

9) Aplicação de radiofreqüência com cateter de ablação 7f, no ponto de interrupção da taquicardia e à sua volta.

10)Tentativa de indução da TVR através de protocolo agressivo de estimulação ventricular.

11) Fechamento convencional do ventrículo esquerdo, após a certificação da não indução da taquicardia.

12) Manutenção do fio do marcapasso provisório até o sétimo dia do pós-operatório, para nova estimulação programada.

13) Acompanhamento ambulatorial dos pacientes de 3/3 meses, com realização de ECG convencional e sistema Holter de 24 horas.

 

RESULTADOS

Em todos os pacientes as taquicardias clínicas foram induzidas durante o ato cirúrgico e o mapeamento, por toque, com o instrumental logrou interrompê-las. Após aplicação de radiofreqüência no local e em suas bordas, novas tentativas de indução, através da estimulação programada, foram infrutíferas, durante a operação e no sétimo dia de pós-operatório. No seguimento de 13 +/- 7 meses, os pacientes não apresentaram recidivas da TVR e estavam em classe funcional I/II da NYHA, sem o uso de antiarrítmicos. Um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica faleceu no 3º mês de pós-operatório, com quadro de insuficiência respiratória, sem, no entanto, apresentar episódios de taquicardia (Quadro 5).

 

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COMENTÁRIOS

A taquicardia ventricular representa um dos mais graves transtornos do ritmo cardíaco, sendo freqüentemente de difícil controle, agravando o prognóstico dos pacientes com cardiopatias isquêmicas e chagásicas.

Nos últimos dez anos, o desenvolvimento de técnicas eletrofisiológicas especializadas permitiu melhor conhecimento dos mecanismos da taquicardia ventricular e a introdução de novos procedimentos terapêuticos clínicos e cirúrgicos.

Tratamento cirúrgico das arritimias envolve limitações pelo fato freqüente de que correlações anatomofuncionais não são feitas da forma habitual, já que o local do transtorno do ritmo não tem expressão visual nem palpatória.

O cirurgião, então, é obrigado a comprovar as alterações na área tratada, através de modificações de ordem funcional. Este fato implica em estreita interdependência entre o cirurgião e o eletrofisiologista, no tratamento das arritmias complexas.

Vários tratamentos cirúrgicos foram propostos para estes pacientes com arritmia ventricular, de causas variadas, tais como: aneurismectomia ventricular, infartectomia, revascularização do miocárdio, ventriculectomia parcial, simpatectomia, troca mitral e criocirurgia (1-8).

Os melhores resultados foram conseguidos através da utilização de técnicas sofisticadas de mapeamento ou da realização prévia de estudo eletrofisiológico.

JOSEPHSON (9-12) determinou que a morfologia do bloqueio de ramo durante taquicardia define a origem contralateral do foco. Exemplo: a morfologia de bloqueio de ramo direito indica a origem em ventrículo esquerdo. A única exceção a esta regra é para as taquicardias originadas no septo intraventricular, que, embora apresentando morfologia de bloqueio de ramo esquerdo, podem ter origem no lado direito como no esquerdo. O mesmo autor elaborou a cartografia dos ventrículos, determinando as possíveis paredes de onde provêm os focos da TV, a partir do ECG da taquicardia clínica. Usando estes dados é possível determinar a provável região de origem do foco da taquicardia clínica.

Nesta série todos os pacientes eram portadores de MCC, que freqüentemente causa lesões miocárdicas difusas, provocando a insuficiência cardíaca congestiva e as arritmias. Estas, principalmente a taquicardia ventricular, originam-se com a formação de zonas de condução lenta, em regiões onde predominam fibrose e tecido miocárdico normal, favorecendo o fenômeno de reentrada. Estas regiões são mais freqüentemente localizadas na região póstero-látero-basal e fora da borda de fibrose do aneurisma do ventrículo esquerdo. Dos 9 pacientes, 8 tinham um único foco de TV, induzido no ato cirúrgico, sendo 5 na região póstero-látero-basal do VE, 3 na borda não fibrótica do aneurisma e 1 apresentava dois focos de taquicardia, localizados na região látero-basal e borda do aneurisma. Este último apresentava uma função ventricular deteriorada.

Durante a manipulação do cateter, no estudo eletrofisiológico, taquicardias podem ser interrompidas, no momento em que se toca o foco da arritmia (13). Em pacientes com TVR por MCC, observamos que este fenômeno também ocorre. Com base neste fato e nas dificuldades de se provocar uma lesão que destrua um foco ventricular, através de ablação transcateter, foi elaborada a técnica proposta.

O método é simples, facilmente reprodutível e não necessita mapeamento intra-operatório de alta tecnologia, já que utilizamos apenas o gerador de radiofreqüêcia, o estimulador cardíaco e um cateter 7F quadripolar, de eletrodo distal de 4-mm para ablação. As técnicas anteriormente propostas são baseadas em estudos eletrofisiológicos prévios, mapeamentos intra-operatórios computadorizados sofisticados, grandes ressecções endocárdicas ou crioablação subendocárdica (14-16).

A técnica proposta consiste na abertura e ressecção das bordas do aneurisma, trombectomia, indução da taquicardia com o mesmo padrão eletrocardiográfico da TVR clínica nas derivações periféricas e mapeamento do foco, por toque do instrumental cirúrgico provável no local. Neste ponto, são aplicadas sessões de radiofreqüência, que provocam lesão circunscrita de 4 mm, de bordas nítidas, arredondadas, com coloração esbranquiçada. Em torno deste ponto são feitas novas aplicações de RF, como margem de segurança. Como a impedância entre a superfície do cateter e do tecido muscular é alta, sem a presença do sangue, faz-se necessária uma alta voltagem para obter uma potência de energia eficaz (100 W). Ao final da ablação, novas tentativas de indução da TV são feitas e a não indução da taquicardia confirma o êxito do procedimento.

 

CONCLUSÕES

A técnica empregada é facilmente reprodutível, baseada em princípios eletrofisiológicos de localização do foco da TVR clínica, através do ECG, dispensando o mapeamento computadorizado intra-operatório. Este é substituído pelo toque do instrumental cirúrgico. A energia utilizada para ablação foi a radiofreqüência. A boa evolução clínica dos pacientes, apesar da pequena casuística, nos permite validar a técnica proposta.

 

 

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Brick A V, Seixas T N, Portilho C F, Vieira Júnior J J, Mattos J V, Peres A K - Surgical treatment of recurrent ventricular tachycardia: a new technique.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (3): 269-73.

ABSTRACT: The ventricular reentry circuits commonly found in Chagas'Disease(CD) frequently originate ventricular tachycardia(VT) that can lead to the patient's death. Most of this arrhythmia is drug-resistant. A new surgical technique was used on 9 patients, with VT and CD. 8 had aneurysms in the apical and 1 in the infero-basal portion of the left ventricle. Ages ranged from 34-62 (mean 48), with five females. All patients were classified as functional class III and IV (NYHA), and most presented syncope associated with VT. During surgery, clinical tachycardias were induced by programmed ventricular pacing and were interrupted by endocardial touch mapping, using a surgical instrument in the region of probable origin of tachycardia. Previous morphology registered on the 12 leads surface EKG oriented by its. In that and its surrounding area, radiofrequence was applied using a 7f ablation catheter. The patients did not require any antiarrhythmic drugs and were followed up for 13+/-7 months; eight are in good status, asymptomatic and in functional class I and II, without any tachycardia; one died from lung disease three months later without tachycardia during this period. This technique is simple, reproducible and achieves a high rate of success (100% in our series) and does not require sophisticated electrophysiological personnel and facilities.

DESCRIPTORS: Tachycardia, ventricular, surgery, methods. Catheter ablation. Chagas cardiomyopathy, complications.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Hospital das Forças Armadas, no Hospital Santa Luzia e na Cardioclínica. Brasília, DF, Brasil.

Apresentado ao 24º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca e 1º Congresso do Mercosul de Cirurgia Cardíaca. Campo Grande, MS, 17 a 19 de abril, 1997.

* Do Hospital das Forças Armadas e Hospital Santa Luzia. Brasília.

** Da Cardioclínica. Brasília.

Endereço para correspondência: Alexandre Visconti Brick. Estrada do Contorno do Bosque s/n Brasília, DF, Brasil. CEP: 70660-073.

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