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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000100004 

Aneurismas e dissecções da aorta: progresso nosresultados imediatos do tratamento cirúrgico

 

Ronaldo D. FONTES*, Noedir A. G. STOLF*, Charles MADY*, Alexandre HUEB*, Cinthia PARRAS*, Renata SANCHES*, Roberto V. SANTOS*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-385


Fontes R D, Stolf N A G, Mady C, Hueb A, Parras C, Sanches R, Santos R V, Jatene A D - Aneurismas e dissecções da aorta: progresso nos resultados imediatos do tratamento cirúrgico.   Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 13-8.

RESUMO: Após 1989, introduzimos algumas alterações no tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta, em nosso Serviço, entre elas maior rapidez no diagnóstico, uso de parada circulatória, hipotermia profunda, parada circulatória total, monitorização hemodinâmica, controle dos distúrbios de coagulação, controle da pressão liquórica, implantação das artérias intercostais. Entre janeiro de 1980 e julho de 1994, 520 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico de aneurismas ou dissecções da aorta, de forma consecutiva e não selecionados. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo com o diagnóstico:
• Aneurisma de aorta ascendente (AAAS)
• Aneurisma de arco aórtico (AAAO)
• Dissecção aguda da aorta tipos I e II (DAAO I e II)
Nos três grupos, a mortalidade foi significativamente inferior para pacientes operados no período após 1989. Variáveis preditivas de mortalidade para AAAS foram: complicações pulmonares (p = 0,0210), renais (p = 0,0310), neurológicas (p < 0,0001). Para DAAO I e II, a hipertensão arterial (p < 0,0001), complicações cardíacas (p < 0,0001), neurológicas (p < 0,0001), renais (p < 0,0001) e a rotura (p < 0,0001) foram preditivas de óbito, e para AAAO foram as variáveis: idade (p = 0,0001) e complicações renais (p = 0,0015). Os autores concluem que as modificações introduzidas no método de tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta contribuíram significativamente para a melhora dos resultados.

DESCRITORES: Aneurisma aórtico, cirurgia, resultado de tratamento. Aortopatias, cirurgia, resultado de tratamento.


 

 

INTRODUÇÃO

A indicação cirúrgica de correção dos aneurismas e dissecções agudas ou crônicas da aorta tem sido muito bem definida. É consenso que, para portadores de dissecção aguda da aorta do Tipo I, o tratamento é cirúrgico e em caráter de urgência (1). Aneurismas crônicos da aorta com diâmetro acima de 6.0 cm, também têm indicação formal de operação, como foi determinado por PRESSLER & McNAMARA (2) e ANAGNOSTOPOULOS et al. (3).

Após período inicial prolongado de tratamento dessas doenças, no qual eram utilizadas técnicas precárias de proteção cerebral e miocárdica, e a tecnologia utilizada para fabricar enxertos era restrita, os resultados eram limitados. Na década de 70, surgiram novos procedimentos que permitiram aos cirurgiões realizar o tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta com resultados superiores (4, 5).

Baseados nessa nova experiência, passamos a utilizar, a partir de 1989, essas modificações e, atualmente, comparamos nossos resultados antes e após a sua introdução, objetivo deste trabalho, assim como realizar análises de variáveis pré-operatórias preditivas de óbito cirúrgico.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o período compreendido entre janeiro de 1980 a julho de 1994, foram operados, consecutivamente, 520 pacientes com diagnóstico de aneurisma ou dissecção da aorta. Desse total, 200 pacientes tinham diagnóstico de aneurisma de aorta ascendente (AAAS), 61 em arco aórtico (AAA), 25 em aorta descendente (AAD), 204 dissecção aguda da aorta tipos I e II (DAA I e II), 27 com dissecção aguda da aorta tipo III (DAA III) e 3 pacientes tinham aneurisma toracoabdominal (ATA). Os pacientes com respectivos diagnósticos foram divididos em dois períodos distintos: até 1989 e após 1989 quando foram instituídas modificações no tratamento, comparando suas respectivas mortalidades. As modificações técnicas utilizadas consistiram em: uso da hipotermia profunda e parada circulatória total, controle dos distúrbios da coagulação, principalmente com uso de grande quantidade de plaquetas; controle das alterações hemodinâmicas através da utilização do cateter de Swan-Ganz, uso de próteses mais adequadas e realização da pré-coagulação com albumina humana; utilização de métodos diagnósticos menos invasivos e, portanto, mais rápidos, como a ecocardiografia, controle da pressão liquórica, hipotermia de superfície da medula, intubação orotraqueal com cânula de Carlens e implantação das artérias intercostais, principalmente entre T8 e L1, quando da abordagem da aorta descendente.

Foram analisadas as seguintes variáveis pré-operatórias, independentes para associação com mortalidade imediata, considerando-se o período de 30 dias de pós-operatório: idade, sexo, diagnóstico, período, choque cardiogênico, complicações neurológicas, pulmonares, renais, infarto do miocárdio, tempo de sintomas, rotura, como também o tempo de parada circulatória total.

A essas variáveis foram aplicados os testes: Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher, para ambos.

 

RESULTADOS

O resultado da análise das variáveis entre 200 pacientes operados para tratar aneurismas da aorta ascendente demonstrou que o choque cardiogênico, complicações neurológicas, pulmonares e renais foram preditivas de ocorrência de óbito, (Tabela 1). Resultado semelhante ocorreu no grupo, de 204 pacientes com dissecção aguda da aorta, onde a hipertensão arterial, complicações neurológicas, renais, infarto do miocárdio, operação cardíaca prévia e rotura também foram relacionadas aos óbitos (Tabela 2). O terceiro grupo passível de análise comparativa foi dos aneurismas do arco aórtico, composto por 61 pacientes, sendo variáveis preditivas de insucesso a idade e as complicações renais no pré-operatório (Tabela 3).

 

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A melhora significativa dos resultados, obtidos após período até 1989, ficaram evidentes nos três grupos nos quais a comparação foi possível. Nos três restantes, aneurismas da aorta descendente, onde o número de casos foi pequeno e as técnicas utilizadas não agrupáveis; dissecções agudas da aorta tipo III, onde o tratamento sempre foi clínico até 1989, inclusive, e aneurisma toracoabdominal a partir da artéria subclávia esquerda, onde o número de casos foi pequeno, pois a experiência foi iniciada em 1990, não foi possível realizar análise comparativa. (Tabela 4).

 

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COMENTÁRIOS

O tratamento cirúrgico dos aneurismas e dissecções da aorta sofreu grande impacto nas décadas de 70 e 80, a partir, principalmente, do uso da hipotermia profunda por GRIEPP et al. (6), após estudos iniciais de CONNOLLY et al. (7). Em nossa opinião, foi a técnica que modificou a história do tratamento cirúrgico dos aneurismas do arco aórtico. Entretanto, alterações da coagulação e a isquemia cerebral decorrentes do método foram amplamente estudadas e em parte resolvidas, permitindo a consagração do método utilizado amplamente por CRAWFORD & SNYDER (8). Uma das discussões mais interessantes sobre o tratamento das dissecções é a que diz respeito à abordagem da dissecção da aorta que se prolonga para o arco aórtico. MILLER et al. (9) demonstraram que 10% das dissecções do tipo A e 23% do tipo B se originam no arco aórtico. THOMAS et al. (10) demonstraram angiograficamente que 100% do falso canal era patente em pós-operatório de correção das dissecções tipo A. GUTHANER et al. (11) documentaram 28,5% de formação de pseudoaneurisma distal ao enxerto utilizado para corrigir dissecções do tipo A. DEBAKEY et al. (12) estudando 467 pacientes operados por dissecção durante 27 anos, encontraram 30% de óbitos por rotura subseqüente a aneurisma. As técnicas hoje disponíveis nos fazem pensar em ampliar a área de atuação durante a correção das dissecções do tipo I, visando evitar essas complicações futuras, como fizeram MÁSSIMO et al. (13). Entretanto, é conduta ainda discutível, principal e tão somente, nos casos agudos onde o objetivo é salvar a vida do paciente, como propuseram MILLER et al. (14), em 1983. Atualmente, cremos que a melhor opção seja restringir a atuação ao sítio de maior risco imediato, que é a aorta ascendente, uma vez que o tratamento cirúrgico sobre a aorta na fase crônica é mais benigno, no caso de dilatação residual distal (16).

A monitorização da pressão liquórica e o implante das artérias intercostais do terço distal da aorta torácica (9) parecem ser medidas bastante aceitáveis no tratamento dos aneurismas da aorta descendente, permitindo conseguir sobrevida imediata de 88% dos nossos pacientes após 1989.

Preferimos indicar tratamento clínico clássico para pacientes com dissecções agudas do Tipo 3 descomplicados, reservando a cirurgia para os casos com complicações, mesmo sabendo que a mortalidade do tratamento cirúrgico com essa conduta é alta. Em nossa experiência, apenas 18% dos pacientes tratados clinicamente complicam e são enviados à operação.

Para o tratamento dos aneurismas da aorta ascendente, duas são as técnicas mais freqüentemente utilizadas: a operação de Bentall-De-Bono (2) e a operação de Cabrol (16). A primeira é radical e na segunda se conserva a valva aórtica. Nossa experiência com a operação de Bentall-De-Bono é vasta e com excelente resultado; com a segunda é pequena e ainda com resultado duvidoso (16).

Portanto, diferentes táticas são utilizadas para o tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta; porém, o princípio fundamental é substituir o segmento doente e dilatado da aorta. Os métodos coadjuvantes empregados para realizar esses procedimentos, associados a maior ou menor gravidade do caso, tempo de sintomatologia e variáveis pré-operatórias, determinam o sucesso do tratamento cirúrgico.

Em nossa série de pacientes, não houve seleção de pacientes, portanto podemos realizar sua análise imparcial dos resultados nos grupos comparáveis.

 

CONCLUSÕES

Obtivemos melhores resultados a partir das modificações introduzidas no tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta e pré-operatórios. Os pacientes com insuficiência renal e isquemia cerebral pré-operatória têm mau prognóstico.

 

 

RBCCV 44205-385


Fontes R D, Stolf N A G, Mady C, Hueb A, Parras C, Sanches R, Santos R V, Jatene A D - Aneurysms and aortic dissections: progress in immediate results of surgical treatment.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 13-8.

ABSTRACT: After 1989, modifications were made for treatment of Aortic Aneurysm and Dissection, they included: Cardiocirculatory arrest, deep hypothermia, hemodynamic monitoring and others. Between January 1980 and July 1994, 520 patients were submitted to surgical treatment of Aortic Aneurysms and Dissection. The patients was divided into three groups according todiagnoses:
• Ascending Aortic Aneurysms (AAAS)
• Aortic Arch Aneurysm (AAAO)
• Aortic Dissections type I and II (DAAO I and II)
In the three groups the mortality was inferior to patients operated before 1989, predictive variables of death for AAAS were: pulmonary complications (p = 0.0210), renal (p = 0.0310), neurological (p < 0.0001); for DAAO I and II: arterial hypertension (p < 0.0001), cardiac complications (p < 0.0001), neurological (p < 0.0001), renal (p < 0.0001) and rupture (p < 0.0001) and for AAAO, age (p = 0,001) and renal complications (p = 0.0015). The authors conclude that the modifications utilized in the method of Surgical treatment for Aortic Aneurysm and Dissections achieved better results.

DESCRIPTORS: Aortic aneurysm surgery, treatment outcome. Aortic diseases, surgery, treatment outcome.


 

 

AGRADECIMENTO: Os autores agradecem à Sra. Dália Ballas pela realização da análise estatística.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Recebido para publicação em março de 1998.

Endereço para Correspondência: Ronaldo D. Fontes. Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 44. Divisão Cirúrgica. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05403-900.

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