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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000100007 

Reconstrução da continuidade ventrículo-pulmonar (conexão VD-TP): técnicas e táticas cirúrgicas

 

Alberto Mauro ANIJAR*, Miguel Angel MALUF**, Ênio BUFFOLO**

 

 

RBCCV 44205-388


Anijar A M, Maluf M A, Buffolo E - Reconstrução da continuidade ventrículo-pulmonar (conexão VD-TP): técnicas e táticas cirúrgicas.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 33-41.

RESUMO: Os autores revisam as técnicas cirúrgicas utilizadas para a reconstrução da continuidade ventrículo direito (VD) e o tronco pulmonar (TP), dando ênfase às diferentes técnicas e associação, dependendo das formas anatômicas de cada lesão. Apresentam, para ilustração, 2 casos, operados com o uso de um novo conceito de prótese biológica produzida com a valva pulmonar e o tronco pulmonar suíno, preservados em glutaraldeído mediante dois modelos: retalho bivalvulado e tubo valvulado na experiência atual. No período de maio/91 e junho/95, foram operados 48 pacientes, em 43 foi usado retalho bivalvulado e, em 5 casos, prótese tubular valvulada. Houve 5 (10,4%) óbitos imediatos e 2 (4,6%) tardios. Este novo conceito de reconstrução da valva pulmonar e via de saída do ventrículo direito, usando heteroenxertos valvulados evita a insuficiência pulmonar significativa e apresenta baixa incidência de calcificação. É uma técnica facilmente reprodutível.

DESCRITORES: Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, métodos. Prótese das valvas cardíacas, métodos. Ventrículo cardíaco, cirurgia. Artéria pulmonar, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

A reconstrução da continuidade do ventrículo direito (VD) e do tronco da artéria pulmonar (TP) ou simplesmente conexão VD-TP, consiste na criação de um mecanismo de livre fluxo de sangue para a circulação pulmonar, quer seja por ampliação transanular da via de saída de ventrículo direito (VSVD) com retalho em forma de calha com ou sem sistema antirrefluxo ou por intermédio de conduto valvulado, quando há impossibilidade do aproveitamento da continuidade natural VD-TP.

A interposição de uma prótese tubular na reconstrução do fluxo pulmonar, é comumente denominada Operação de Rastelli, onde o autor propôs a utilização de uma prótese tubular extracardíaca entre o VD e o tronco pulmonar, na operação de um paciente portador de transposição das grandes artérias (TGA), associada a comunicação interventricular (CIV) e estenose pulmonar (EP).

As anomalias cardíacas acompanhadas de estenose ou atresia do tronco pulmonar (TP), podem apresentar lesões cardíacas associadas que necessitem de correção cirúrgica, tais como: comunicação interventricular (CIV), comunicação interatrial (CIA), defeito do septo átrioventricular (DSAV), coartação da aorta (CoAo), persistência do canal arterial (PCA) etc, e a reconstrução do fluxo sangüíneo venoso ventrículo-pulmonar.

A necessidade da utilização de próteses em forma de condutos tubulares biológicos ou sintéticos, valvulados, avalvulados, para conexão VD-TP, ou em forma de retalho para ampliação da VSVD, tronco pulmonar e reconstrução da valva pulmonar, estimulou a criatividade de cirurgiões, chegando a pesquisar inúmeras formas e opções de material sintético ou biológico quanto a: disponibilidade, manuseio técnico, esterilização, interação orgânica, resposta a longo prazo, proporção ao tamanho do paciente e complicações.

Os principais enxertos sintéticos desenvolvidos foram as próteses de Dacron em suas diferentes formas e composição porosa e os biológicos que foram desenvolvidos com base nos enxertos homólogos e heterólogos (aorta homóloga, pulmonar suína, pericárdio bovino).

PACIFICO et al. (1) padronizaram uma tabela de acordo com o peso da criança para a escolha do calibre da prótese ou do tamanho da ampliação da VSVD.

Os fatores limitantes para o uso de próteses tubulares são:

  • O tamanho do tubo em relação ao coração e sua acomodação no mediastino.
  • O momento cirúrgico, pois crianças maiores se beneficiariam com próteses mais calibrosas.
  • A necessidade da troca das próteses tubulares com o desenvolvimento da criança e a redução da luz interna "peel" ou trombose, principalmente nas próteses sintéticas e valvuladas.
  • As próteses biológicas apresentam complicações próprias (calcificação, estenose) e comuns a todas (trombose, infecção).

O uso de tubos ou retalho na reconstrução VD-TP, acompanhados de sistema valvulado (prótese, monocúspide ou bicúspide), é classicamente determinado pelo tipo de padrão de fluxo e pressão pulmonar. Quando se tratar de lesões com hiperfluxo e hipertensão pulmonar é aconselhável o uso de sistemas valvulados e quando se corrige uma lesão com hipofluxo e hipotensão na árvore pulmonar não haveria a necessidade destes sistemas, porém, alguns autores sugerem o uso de sistemas valvulados mesmo no hipofluxo pulmonar, pois o sistema valvulado evita a deterioração da função do VD, principalmente nas primeiras horas do pós-operatório, com exceção dos casos com agenesia da valva pulmonar que necessitam obrigatoriamente da reconstrução da valva pulmonar.

O objetivo deste trabalho é apresentar um novo conceito de prótese biológica produzida com o tronco e valva pulmonar suína, demonstrar a experiência atual, discutir os vários aspectos encontrados na reconstrução da VSVD e, particularmente, com esta prótese, a incidência de complicações e os dados hemodinâmicos do seu funcionamento.

O restabelecimento da continuidade ventrículo-pulmonar com o uso de retalho protético, teve início com LILLEHEI et al. (2), quando realizaram a primeira correção cirúrgica de tétrade de Fallot (TF), usando parada cardíaca isquêmica com sucesso, com circulação cruzada controlada de um parente do paciente. Posteriormente, KIRKLIN et al. (3) mostraram os primeiros resultados da correção total da TF usando circulação extracorpórea identificando, como principal causa de insucesso, a ressecção incompleta da obstrução pulmonar.

LILLEHEI et al. (4) introduziram o conceito de ampliação da via de saída do ventrículo direito (VSVD), no intuito de melhorar os resultados da operação, realizando uma ressecção ampla da VSVD e infundíbulo, evitando assim a estenose pulmonar residual (EPR), e uso de pericárdio do paciente.

Em estudos anteriores a este conceito, nos trabalho de SHAW et al. (5), BARGER et al. (6), ELLISON et al. (7), demonstraram que a insuficiência pulmonar valvar total (IPVT) apresentava boa tolerância hemodinâmica, porém, discordando desta experiência, GLOVER et al. (8) e CAMPBELL & BROCK (9) acreditavam que a IPVT poderia provocar alterações hemodinâmicas pelo comprometimento da função contrátil do ventrículo direito (VD).

BARNARD & SCHRIRE (10), realizaram ampliação da VSVD em 50% dos casos de correção total de TF. SABISTON et al. (11), realizaram as ampliações com uso de pericárdio do próprio paciente.

EDWARDS et al. (12), aconselham o uso de enxertos monovalvulados para evitar a IPVT.

IONESCU & DEAC (13), IONESCU et al. (14), realizaram ampliação da VSVD, colocando uma prótese construída com tecido de fascia lata, com bons resultados imediatos, mas com degeneração e estenose tardias.

IONESCU et al. (15), publicaram experiência de 6 anos na reconstrução da VSVD, em várias cardiopatias, com o uso de enxerto monovalvular de pericárdio bovino tratado com solução purificada e estabilizada de glutaraldeído; esterilizado e preservado em formaldeído, o estudo pós-operatório tardio demonstrou boa mobilidade da monocúspide, atribuída à técnica de preparo e conservação, como fator determinante na durabilidade ou incidência de calcificação do enxerto.

DURAN et al. (16) mostraram um novo enxerto monovalvular empregando uma das válvulas da valva aórtica suína, montada em retalho de pericárdio, permitindo melhor coaptação no plano valvar.

Outros enxertos foram usados para a ampliação e reconstrução da função valvar do tronco pulmonar, como o homoenxerto aórtico junto com a cúspide anterior da valva mitral, como descrito por MARCHAND (17), ou homoenxerto pulmonar valvulado "em telha" descrito por EGUCHI & ASSANO (18), e heteroenxerto pulmonar suíno contendo duas válvulas da valva pulmonar e segmento de pericárdio do paciente suturado na sua porção proximal.

Entre nós, ZERBINI (19), comparando os resultados da correção total da TF concluiu que os casos menos favoráveis eram os que tinham má anatomia e que necessitavam de ampliação da VSVD.

No campo das próteses tubulares, o primeiro implante de conduto protético não valvulado, na correção total de TF, foi realizado por KLINNER et al. (20); posteriormente, RASTELLI et al. (21), publicaram a experiência com um conduto não valvulado de pericárdio do paciente colocado entre o VD-TP.

ROSS & SOMERVILLE (22), publicaram a primeira interposição de homoenxerto valvado aórtico, para tratamento de TF com atresia pulmonar.

Em 1969, RASTELLI et al. (23), desenvolveram técnica para correção ventrículo-arterial na transposição das grandes artérias (TGA), com estenose pulmonar, através de tunelização intraventricular do ventrículo esquerdo (VE) com a aorta (Ao), pela comunicação interventricular (CIV), com ou sem ampliação desta, e reconstrução da continuidade VD-TP com uso de tubo extracardíaco valvulado misto (Dacron/enxerto valvulado homólogo), suturado ao tronco pulmonar e proximalmente na ventriculotomia direita.

Esta técnica propiciou a muitos casos que anteriormente eram tratados com a correção fisiológica a nível atrial (MUSTARD et al. (24) e SENNING (25) que apresentam complicações já conhecidas a médio e longo prazos, o benefício de uma correção mais anatômica.

JATENE et al. (26) realizaram com sucesso a primeira correção anatômica da TGA + CIV a nível arterial, com inversão dos vasos da base, fechamento da CIV e transferência dos óstios coronarianos com a necessidade de interposição de prótese tubular entre o VD e TP em alguns casos.

Na experiência internacional, a indicação da correção anatômica estendeu-se para a TGA simples em neonatos, quando o padrão pulmonar fetal está mantido e as pressões ventriculares são semelhantes.

YACOUB et al. (27), desenvolveram técnica para o preparo do VE para a correção anatômica nas TGA simples em duas etapas, através da realização de uma bandagem do TP, e um shunt sistêmico-pulmonar, e correção anatômica após 7 a 10 dias (preparo rápido), quando o VE atinge a espessura de 80% da do VD, medido pelo ecocardiograma.

Preocupado com a necessidade do uso de próteses tubulares em determinados casos de TGA corrigidos anatomicamente mesmo sem estenose pulmonar, LECOMPTE et al. (28) idealizaram técnica cirúrgica para reconstrução pulmonar sem o uso de prótese, realizando a transferência do tronco pulmonar distal, anteriormente à aorta, mobilizando as porções distais das artérias pulmonares e, com isso, facilitando a anastomose pulmonar, conhecida como Manobra de Lecompte e nos casos com diferentes graus de estenose pulmonar utilizando enxerto monovalvulado (retalho de pericárdio ou Dacron com monocúspide) para ampliação da VSVD sem uso de enxerto tubular e no tronco arterioso (TA) tipo I reconstruindo a continuidade VD-TP.

KAY & ROSS (29) apresentaram a experiência com o uso de homoenxertos implantados em cardiopatia congênita (93 homoenxertos aórticos e 4 homoenxertos pulmonares) preparados a fresco e esterilizados em solução antibiótica; na anastomose proximal utilizavam um retalho de Dacron ou pericárdio para realizar a sutura. A mortalidade hospitalar foi elevada (47%), devido a hipertensão pulmonar irreversível. Destes, 70% encontravam-se vivos após 10 anos e 3 foram reoperados para troca do tubo, que apresentava formação de pannus, estenose e calcificação na porção proximal, enquanto a válvula do conduto estava preservada.

Mc GRATH et al. (30) descreveram o preparo e aplicação clínica do homoenxerto pulmonar. De acordo com dados obtidos pelos autores, este enxerto teria vantagem sobre o homoenxerto aórtico, por ter parede mais fina, diâmetro maior e menor incidência de calcificação. Para o implante proximal utilizavam um segmento de Dacron para facilitar a anastomose. Os autores justificaram o uso deste homoenxerto baseados nos trabalhos de EGUCHI et al. (31), que, após 16 meses de implante a prótese, encontrava-se livre de calcificação.

BARBERO-MARCIAL et al. (32), com o princípio semelhante ao idealizado por Lecompte, desenvolveram técnica para correção do TA, sem necessidade da manobra de anteriorização do tronco pulmonar, utilizando o átrio esquerdo como parede posterior do tronco pulmonar e um enxerto com monocúspide na parede anterior.

MALUF (33), baseado nos trabalhos de KAY & ROSS (29), Mc GRATH et al. (30) e de EGUCHI et al. (31), desenvolveu dois tipos de prótese suína: um retalho na via de saída do VD para reconstrução VD-TP, bivalvulado com válvula pulmonar suína e tubular valvulada, utilizando apenas segmentos do tronco pulmonar suíno para a construção da prótese, tornando-a totalmente biológica

O aparecimento de várias técnicas para reconstituição da continuidade ventrículo-pulmonar e o aprimoramento de novas opções de próteses em forma de retalhos ou tubulares, valvuladas ou não, fez com que pudéssemos contar no arsenal terapêutico-cirúrgico com vários tipos de técnicas utilizadas individualmente conforme o padrão anatômico de cada lesão.

À seguir relatamos dois exemplos da utilização destas técnicas, e a experiência com a nova prótese, desenvolvida por MALUF (33), na Escola Paulista de Medicina, e sua aplicação.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de maio/91 à junho/95, foram operados 48 pacientes sendo igualmente distribuídos quanto ao sexo, com as idades variando de 2 meses à 22 anos, Mediana de 5 anos, utilizando a nova prótese biológica constituída do tronco pulmonar porcino, nas formas em retalho bivalvular (Figura 1) e na forma tubular (Figuras 2 e 3).

Na feitura das próteses, foram usados dois segmentos do tronco pulmonar suíno com um deles contendo duas válvulas da valva pulmonar na forma de um remendo bivalvular e a outra prótese constituída do tronco pulmonar com toda sua valva suturada em outro segmento do tronco pulmonar na forma tubular. As próteses são fixadas em glutaraldeído e preservadas em formaldeído.

A reconstrução da VSVD foi realizada com o uso da prótese tubular (Figura 4) em 5 casos (1 óbito tardio 20%) e com a prótese bivalvular em 43 casos (5 óbitos hospitalares e 1 tardio 14%).

 

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Fig. 1 - Prótese bivalvular porcina, montada mostrando a sutura das valvas pulmonares na parede da artéria pulmonar.

 

 

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Fig. 2 - Prótese tubular montada; aspecto das extremidades anastomóticas

 

 

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Fig. 3 - Visão externa da prótese.

 

 

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Fig. 4 - Visão interna da prótese implantada na VSVD, antes de completar a sutura.

 

RESULTADOS

A distribuição por lesões operadas com o implante da prótese tubular está representada no Quadro 1 e com o uso da prótese bivalvular no Quadro 2.

 

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O óbito tardio deste grupo foi em 1 paciente que apresentou na saída de CEC, bloqueio atrio-ventricular total, necessitou de marcapasso provisório e, em seguida, implante de marcapasso definitivo; no PO tardio veio a falecer, devido a falência do marcapasso.

Dos 37 (86%) pacientes que sobreviveram, 2 apresentaram CIV residual com moderada repercussão hemodinâmica necessitando de reoperação, com 1 óbito no PO imediato devido a hipertermia maligna após circulação extracorpórea.

Os 41 (85,6%) pacientes que sobreviveram à fase hospitalar encontram-se em evolução clínica favorável, e o acompanhamento está sendo feito através de ecoDopplercardiograma, tomografia computadorizada de tórax e ressonância magnética.

A primeira criança operada recebeu uma prótese tubular e representa o follow-up máximo (4 anos); a tomografia computadorizada realizada com 3 anos e 8 meses mostra calcificação da parede do tubo, porém sem evidências de calcificação da válvula pulmonar porcina (Figura 5), o que foi confirmado pelo ecoDopplercardiograma, que demonstrou mobilidade da válvula, ausência de calcificação e permanência do mesmo gradiente VD-TP de 20 mmHg, estável desde a fase pós-operatória.

Os casos operados utilizando, para a ampliação da VSVD, o remendo bivalvular, o acompanhamento pelo ecoDopplercardiograma evidenciou (Figuras 6 e 7).

 

 

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Fig. 5 - CT de tórax do 1° caso corrigido com prótese tubular.

 

 

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Fig. 6 - EcoDopplercrdiograma pós-operatório do caso n° 1, mostrando a VSVD

 

 

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Fig. 7 - Fluxo pelo Doppler através da VSDV, demonstrando gradiente VD-TD de 16,4 mmHg.

 

  • Ausência de insuficiência da válvula pulmonar em 30% dos casos.
  • Gradiente VD-TP médio de 15 mmHg.
  • Insuficiência pulmonar discreta, sem repercussão hemodinâmica em 70%.

Em 12 casos estudados com CT de tórax, não houve evidência de calcificação da valva pulmonar, porém, havia algum grau de calcificação da parede da prótese em todos os casos (Figura 8).

 

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Fig. 8 - CT de tórax, com evidência de calcificação da parede da prótese.

 

Poucos casos foram estudados através do cateterismo cardíaco, porém, um estudo recente de 1 caso operado com implante de prótese bivalvular, demonstrou suficiência pulmonar completa.

 

COMENTÁRIOS

As anomalias cardíacas que apresentam alguma mal-formação anatômica na VSVD (Quadro 3), requerem no tratamento cirúrgico, a correção das má-formações associadas (CIA, CIV, PCA, CoAo, etc) e a reconstrução da continuidade ventrículo-pulmonar.

 

 

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A conexão VD-TP pode ser feita, com o uso de prótese tubular ou em "telha" valvulada ou avalvulada, biológica ou sintética.

A ampliação da VSVD com o uso de retalho introduzido por LILLEHEI et al. (4) marcou o conceito de ampliação transanular com prótese em "têlha".

Desde 1964, com a experiência de KLINNER (20), que usou prótese tubular não valvulada, foi seguida da proposta de RASTELLI et al. (23) para a TGA + CIV, sendo esta técnica a mais difundida na padronização das próteses tubulares. Finalmente, a experiência demonstrada por ROSS & SOMERVILLE (22), usando próteses biológicas homólogas, pouco difundidas em nosso meio devido à complexidade na sua obtenção e preservação a fresco, obriga-nos a utilizar próteses heterólogas fixadas e preservadas em glutaraldeído e formaldeído.

A experiência com estes tipos de próteses tem demonstrado diferentes graus de calcificação num período de 5 ou mais anos, obrigando a substituição das mesmas. A presença de um sistema valvulado anti-refluxo na prótese pode aumentar a possibilidade de estenose e calcificação com necessidade de reoperação.

KAY & ROSS (29), Mc GRATH et al. (30) e EGUCHI & ASANO (18) estudaram a incidência de calcificação e estenose dos heteroenxertos e homoenxertos aórticos e pulmonares, verificando menor porcentagem de estenose e calcificação quando utilizaram tecido pulmonar, porém, na confecção das próteses foi utilizado tecido de Dacron, responsável talvez pela incidência de estenose que levou ao abandono da experiência.

Nos últimos anos, os trabalhos experimentais e clínicos sobre o uso das soluções descalcificantes para a preservação dos tecidos biológicos têm perspectivas promissoras na evolução a longo prazo, principalmente quanto à incidência de calcificação e estenose tardias.

Em relação à reconstrução da valva pulmonar, existem opiniões divididas quanto ao benefício da sua suficiência. Esta reconstrução com o uso de monocúspide (14), confeccionada artesanalmente tem mostrado funcionamento limitado a um curto período do pós-operatório, pois a monocúspide adere à parede do retalho, causando insuficiência pulmonar.

Embora o uso inicial de próteses bivalvulares, na reconstrução da valva pulmonar (31), ter mostrado obstrução da VSVD e insuficiência pulmonar no pós-operatório imediato, o objetivo deste trabalho é demonstrar que a feitura de uma prótese bivalvular suína poderá ser empregada na reconstrução da valva pulmonar, aproveitando as válvulas rudimentares do paciente, transformando a valva pulmonar numa valva tri ou tetravalvular, o que permite uma adequada suficiência, ou graus discretos de insuficiência. Este método permite ao mesmo tempo ampliar o infundíbulo e o tronco pulmonar mantendo gradientes residuais mínimos. Podem ser usados em casos de atresia da valva pulmonar (3 casos da série), onde a prótese bivalvular substituiu o uso do tubo valvulado. Outra vantagem desta prótese é a de poder reconstruir a valva pulmonar nos pacientes que apresentam agenesia.

Esta técnica permite preservar a parede posterior do tronco pulmonar, que continuará crescendo e com menos possibilidade de calcificação. Existem algumas dúvidas quanto ao seu funcionamento a longo prazo, pois o crescimento do anel pulmonar pode torná-la insuficiente ou aumentar o grau de insuficiência, quando presente.

O seguimento tardio destes pacientes com 1 mês a 4 anos tem mostrado bom funcionamento dos componentes da prótese, mantendo sua mobilidade, com insuficiência mínima sem repercussão hemodinâmica e sem sinais de calcificação.

A ampliação do tronco pulmonar com esta prótese poderá comprimir a origem da artéria pulmonar esquerda, levando a estenose residual, principalmente nos casos com shunt sistêmico-pulmonar (B-T); nestes casos, é aconselhável ampliar a artéria pulmonar esquerda antes do implante da prótese.

Esta prótese demonstrou ser de fácil implante, com gradientes residuais não significativos, insuficiência pulmonar discreta sem repercussão hemodinâmica. Apesar da incidência de calcificação da parede da prótese ser significativa após 4 anos, a valva apresenta-se isenta de calcificação, e até o momento não houve necessidade da troca de nenhuma prótese e um maior tempo de evolução nos permitirá conhecer seu comportamento e, quem sabe, um novo método de preservação dos tecidos biológicos poderá retardar o processo de calcificação, aumentando a sua durabilidade.

É preciso ter em mente as técnicas para correção cirúrgica da reconstrução ventrículo-pulmonar e, sempre que possível, lançar mão da associação com o propósito de evitar o uso de próteses tubulares, pois, quando viável, a manutenção da parede posterior do tronco pulmonar poderá acompanhar o crescimento.

 

 

RBCCV 44205-388


Anijar A M, Maluf M A, Buffolo E - Reconstruction of the continuity of the right ventricle and pulmonary artery trunk - (connection VD-TP): surgical technics and tactics.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 33-41.

ABSTRACT: The author reviews the surgical techniques utilized for reconstruction of continuity of the right ventricle and pulmonary artery trunk, giving emphasis to the different techniques and their associations, depending on the anatomy of each cardiac malformation. He illustrates two cases operated with the use of a new concept of biologic prosthesis manufactured with pig pulmonary valve and artery trunk, preserved in glutaraldheyde. There are two models: bivalvar graft and tubular valvar graft, in the present experiment. From May 91 to June 95, forty eight cases were operated. In 43 cases the bivalvar graft was used and in 5 cases the tubular valvar graft was used. There were 5 deaths (10.4%) in the early postoperative period and 2 cases (4.6%) in the late period. This new concept of reconstruction of pulmonary valve and outlet of the right ventricle using integral biological graft, avoided pulmonary obstruction, insufficiency, and low incidence of calcification. This technique is easily reproduced.

DESCRIPTORS: Reconstructive surgical procedures, methods. Heart valve prosthesis, methods. Heart ventricle, surgery. Pulmonary artery, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo e Hospital São Paulo da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em fevereiro de 1998.

* Do Hospital Israelita Albert Einstein.

** Da Escola Paulista de Medicina e do Hospital Albert Einstein.

Endereço para correspondência: Alberto Mauro Anijar. R. Engenheiro Francisco Pitta Brito, 255, Apto. 23. Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04753-080.

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