SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.13 issue1Hérnia intrapericárdica transdiafragmática em trauma contuso: relato de caso e revisão da literatura author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

Related links

Share


Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000100012 

Correção cirúrgica com sucesso de aneurisma subaórtico: relato de caso

 

Ronaldo Machado BUENO*, Vicente Ávila NETO*, Ricardo F. A. MELO*

 

 

RBCCV 44205-393


Bueno R M, Ávila Neto V, Melo R F A - Correção cirúrgica com sucesso de aneurisma subaórtico: relato de caso.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 71-6.

RESUMO: Os aneurismas subaórticos são pouco comuns, localizando-se geralmente na fibrosa intervalvar mitro-aórtica (FIMA). Podem ser assintomáticos ou causar sintomas como: dor torácica, palpitação, sopros, insuficiência cardíaca, disfunção valvar mitral e aórtica, angina, IAM, BAVT, infarto agudo do miocárdio, bloqueio atrioventricular total, tamponamento cardíaco, ou morte súbita. Apresentamos o caso de paciente de 18 anos de idade que desenvolveu quadro séptico em maio de 1996, com meningite e coagulação intravascular disseminada com Staphylococcus aureus em hemocultura, sem evidências ecocardiográficas de endocardite bacteriana. Em março de 1997, foi observada presença de sopro sistólico mitral. Os ecocardiogramas transtorácico e transesofágico mostraram valva aórtica bivalvulada, prolapso da cúspide anterior da valva mitral e presença de aneurisma subaórtico em região da FIMA com shunt da via de saída do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. O estudo hemodinâmico evidenciou refluxo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, sem definir estrutura aneurismática. Submetido a cirurgia com auxílio da CEC em maio de 1997. Abordagem do aneurisma subaórtico por atriotomia esquerda evidenciando-se formação sacular aneurismática com 1,8 cm de extensão e colo com 1,0 cm de diâmetro, ao nível da FIMA. Realizada resecção do tecido aneurismático com plicatura ao nível do colo de aneurisma, mantendo-se a integridade valvar aórtica e mitral. Paciente apresentou excelente evolução, com alta hospitalar no 7º dia de pós-operatório. O ecocardiograma no pós-operatório demonstrou pequena dilatação sacular em FIMA, sem shunt residual, com boa função mitral e aórtica. Concluindo, o tratamento cirúrgico do aneurisma subaórtico pode ser realizado com sucesso, com interrupção do trajeto fistuloso e preservação das valvas mitral e aórtica.

DESCRITORES: Aneurisma aórtico, cirurgia. Aneurisma aórtico, diagnóstico.


 

 

INTRODUÇÃO

Os aneurismas ventriculares subvalvares são lesões pouco freqüentes, das quais os aneurismas subaórticos são os menos comuns (1). Os aneurismas subaórticos geralmente não têm grandes dimensões e seu colo se relaciona, na maioria das vezes, com a fibrosa intervalvar mitro-aórtica (FIMA), entre a valvula da valva aórtica e a cúspide anterior da valva mitral. Estes aneurismas podem ser assintomáticos ou crescer e romper para o epicárdio ou para o interior do átrio esquerdo, causando sintomas, como: dor torácica, palpitação, sopros, sinais de insuficiência cardíaca, disfunção valvar mitral e aórtica, angina do peito, infarto agudo do miocárdio, bloqueio atrioventricular total, rotura com tamponamento cardíaco ou morte súbita.

Neste trabalho, apresentamos o caso de paciente com aneurisma subaórtico roto com shunt da via de saída do ventrículo esquerdo para o interior do átrio esquerdo, tratado cirurgicamente, com sucesso.

 

RELATO DO CASO

Paciente de 18 anos de idade, masculino, apresentou quatro séptico em maio de 1996 com meningite e coagulação intravascular disseminada. Realizada hemocultura com crescimento de Staphylococcus aureus. Ecocardiograma transtorácico mostrou valva aórtica bivalvulada e valva mitral com prolapso da cúspide anterior, sem evidências ecocardiográficas de endocardite bacteriana durante a evolução clínica. Em março de 1997, durante exame clínico de rotina, foi observado sopro sistólico rude, regurgitativo, intenso em foco mitral com irradiação para todo precórdio. O ecocardiograma transtorácico, mostrou presença de valva aórtica bivalvulada com regurgitação discreta, prolapso da cúspide anterior da valva mitral com refluxo central discreto para o átrio esquerdo, e presença de aneurisma subaórtico em região da FIMA com shunt da via de saída do ventrículo esquerdo para o interior do átrio esquerdo com importante repercussão hemodinâmica (Figuras 1 e 2). A ecocardiometria mostrou as seguintes medidas: AE = 46 mm; AO = 28 mm; DdVE: 59 mm; DsVE = 35 mm; VDF = 205 ml; VSF = 36 ml; FE de VE = 0,83. O ecocardiograma transesofágico confirmou os achados do ecocardiograma transtorácico, com melhor visibilidade do aneurisma sub-aórtico (Figura 3). Submetido ao estudo hemodinâmico que evidenciou refluxo do contraste do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo sem, entretanto, definir estrutura aneurismática; insuficiência aórtica discreta com valva aórtica bivalvulada, sem outras anomalias congênitas associadas (Figura 4). Submetido a tratamento cirúrgico em maio de 1997, com auxílio da circulação extracorpórea, sob hipotermia sistêmica a 32°C. Abordagem do aneurisma sub-aórtico por atriotomia esquerda. Valva mitral com cúspide anterior exuberante, mas com boa coaptação, permitindo discreto escape central (Figura 5). Superiormente ao anel da cúspide anterior da valva mitral e inferiormente às válvulas da valva aórtica, presença de formação sacular aneurismática com aproximadamente 1,8 cm de extensão com colo de 1,0 cm de diâmetro (Figuras 6 e 7). Realizada ressecção do tecido aneurismático com plicatura ao nível do colo do aneurisma, mantendo-se a integridade valvar aórtica e mitral (Figura 8).

 

13n1a11f1.GIF (9686 bytes)

Fig. 1 - Ecocardiograma transtorácico mostrando aneurisma sub-aórtico entre a cuspide mitral anterior e a válvula da valva aórtica, com protusão para o interior do átrio esquerdo.

 

 

13n1a11f2.GIF (11723 bytes)

Fig. 2 - Ecocardiograma transtorácico mostrando o colo do aneurisma subaórtico ao nível da FIMA, com rotura para o átrio esquerdo.

 

 

13n1a11f3.GIF (8493 bytes)

Fig. 3 - Ecocardiograma transesofágico mostrando dilatação sacular aneurismática no interior do átrio esquerdo.

 

 

13n1a11f4.GIF (10457 bytes)

Fig. 4 - Cineangioventriculografia evidenciando refluxo de contraste para o átrio esquerdo, sem definir estrutura aneurismática.

 

 

13n1a11f5.GIF (8831 bytes)

Fig. 5 - Aneurisma subaórtico. Notar cúspide mitral anterior exuberante.

 

 

13n1a11f6.GIF (9683 bytes)

Fig. 6 - Aneurisma subaórtico. Tecido aneurismático com aproximadamente 1,8 cm de extensão no interior do átrio esquerdo.

 

 

13n1a11f7.GIF (8549 bytes)

Fig. 7 - Aneurisma subaórtico. Ressecção do tecido aneurismático expondo-se o colo do aneurisma, com aproximadamente 1,0 cm de diâmetro.

 

 

13n1a11f8.GIF (8530 bytes)

Fig. 8 - Aneurisma subaórtico. Plicatura do colo do aneurisma com pontos ancorados em pledgets.

 

Paciente apresentou excelente evolução, recebendo alta hospitalar no sétimo dia de pós-operatório. O ecocardiograma transtorácico pós-operatório demonstrou pequena dilatação sacular da FIMA, sem shunt residual, com bom funcionamento das valvas mitral e aórtica (Figura 9). A ecocardiometria, neste momento, mostrou as seguintes medidas: AE = 39 mm; AO = 31 mm; DdVE = 50 mm; DsVE = 33 mm; VDF = 149 ml; VSF = 51 ml; FE de VE = 0,66.

 

13n1a11f9.GIF (12889 bytes)

Fig. 9 - Ecocardiograma transtorácico pós-operatório. Ausência de tecido aneurismático, sem shunt residual.

 

COMENTÁRIOS

Os aneurismas ventriculares valvares são lesões pouco freqüentes (1). Corvisart descreveu o primeiro caso em 1812 e, desde então, outros casos foram descritos (1-12). De acordo com a relação entre o colo do aneurisma e o anel valvar afetado, os aneurismas subvalvares são classificados em submitral e subaórtico (1, 13). Os aneurismas submitrais são mais freqüentes e maiores que os subaórticos, contêm trombos em sua cavidade, apresentam um colo maior e, na maioria dos casos, se relacionam com a cúspide posterior da valva mitral. Os aneurismas subaórticos são menos comuns, geralmente são menores, podem, com mais frequência, apresentar trombos em seu interior, embora não seja o mais comum, e seu colo se relaciona, na maioria das vezes, com a membrana fibrosa localizada entre o folheto anterior da valva mitral e a válvula da valva aórtica - fibrosa valvar mitro-aórtica (FIMA).

A FIMA é uma região de menor vascularização e, portanto, mais susceptível de alterações estruturais (14). As lesões mais comuns da FIMA são: abcesso, aneurisma e perfuração (para a cavidade epicárdica ou para o interior do átrio esquerdo) (Figura 10). As causas para aparecimento dessas lesões são:

• Congênita: por defeito no desenvolvimento entre a parede ventricular muscular e o anel fibroso valvar

• Infecciosa: principalmente por endocardite infecciosa da valva aórtica

• Traumática: pós-cirúrgico, pós-cateterismo cardíaco

• Sífilis

• Tuberculose

• Cardite reumática

 

13n1a11f10.GIF (11259 bytes)

Fig. 10 - Lesões mais comuns da fibrosa intervalvar mitro-aórtica (FIMA). A = anatomia da FIMA (seta). B = abcesso na região da FIMA. C = aneurisma da FIMA com protrusão para a cavidade pericárdica. D = aneurisma da FIMA em cavidade pericárdica, com fístula para o átrio esquerdo. E = rotura da FIMA para o interior do átrio esquerdo. F = aneurisma da FIMA com protrusão para o átrio esquerdo. G = aneurisma da FIMA em átrio esquerdo com rotura e trajeto fistuloso VE-AE. AO = aorta; VAO = valva aórtica; AE = átrio esquerdo; VE = ventrículo esquerdo; VM = valva mitral.

 

Muitas vezes o diagnóstico dos aneurismas sub-aórticos são feitos em necrópsia (5, 6) por serem assintomáticos ou por apresentarem, como primeiro sintoma, a morte súbita. Entretanto, o quadro clínico dos pacientes com aneurismas subaórticos, com ou sem perfuração, pode caracterizar-se por: palpitação, dor torácica, sinais de insuficiência cardíaca, disfunção valvar mitral e aórtica, aparecimento ou mudança nas características de sopros pré-existentes, angina do peito, infarto agudo do miocárdio (3, 6), bloqueio atrioventricular total (12), compressão do tronco pulmonar (16), rotura (17), tamponamento cardíaco (18) e morte súbita (1). O ecocardiograma transtorácico possibilita o diagnóstico do aneurisma subaórtico. Entretanto, diversos trabalhos mostram a superioridade da ecocardiografia transesofágica no diagnóstico desta lesão (14, 16, 19-21). A cineangioventriculografia pode definir o diagnóstico, mas, em alguns casos, pode ser inespecífica. Torna-se importante quando grandes aneurismas estão presentes, ou na investigação de outras anomalias associadas (19, 21, 22).

A presença de complicações indica o tratamento cirúrgico nestes pacientes. Assim, a perfuração do aneurisma com shunt da via de saída do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, infecção, compressão das artérias coronárias ou pulmonares, aumento do tamanho do aneurisma, com possibilidade de rotura, embolizações, disfunções valvares primárias ou decorrentes do próprio aneurisma são situações que impõem a intervenção cirúrgica. O tratamento cirúrgico consiste na plicatura do aneurisma (com ou sem ressecção do tecido aneurismático) ou no fechamento do colo com retalho de tecido. Em muitos casos é necessária a realização de troca valvar (ou por processo infeccioso, ou por impossibilidade de sua reconstrução). HEAD et al. (13) , em revisão de literatura, relatam a necessidade de troca valvar em 9 pacientes dos 10 submetidos a tratamento cirúrgico. Como a valva aórtica freqüentemente está envolvida, a via de acesso de preferência é por aortotomia. Entretanto, atriotomia esquerda pode permitir boa exposição quando há perfuração com shunt do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, e, em alguns casos, associada a aortotomia, torna-se necessária para melhor visibilidade e correção desta afecção (20).

 

CONCLUSÕES

O aneurisma subaórtico é uma lesão pouco comum. O ecocardiograma transtorácico muitas vezes permite o diagnóstico, embora o ecocardiograma transesofágico tenha maior sensibilidade. O cateterismo cardíaco é importante, principalmente quando grandes formações aneurismáticas estão presentes e para identificar outras lesões associadas. A perfuração destes aneurismas com shunt da via de saída do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo pode trazer repercussão hemodinâmica importante, impondo o tratamento cirúrgico. Finalmente, o tratamento cirúrgico pode ser realizado com sucesso, com interrupção do trajeto fistuloso e preservação das valvas mitral e aórtica.

 

 

RBCCV 44205-393


Bueno R M, Ávila Neto V, Melo R F A - A successful surgical repair of annular subaortic aneurysm: a case report.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (1): 71-6 .

ABSTRACT: Annular subaortic aneurysms are not common, and are usually situated in the mitro-aortic intervalvular fibrosa (MAIVF) region. We present a ruptured annular subaortic aneurysm with left ventricular outflow tract to left atrial communication submitted to a successful surgical repair. An 18-year-old man developed a septic shock in april-1996 with meningitis and intra-venous disseminated coagulation, but without evidence of infective endocarditis. Blood cultures grew Staphylococcus aureus. In march 1997, a mitral systolic ejection murmur was noted. Transthoracic and transesophageal echocardiography showed a bicuspid aortic valve, a prolapsed anterior mitral leaflet, and an annular subaortic aneurysm at MAIVF with left ventricular tract to left atrial communication. Cardiac catheterization confirmed left ventricular to left atrial shunt, but no aneurysmatic structure was seen. Cardiac operation with cardiopulmonary bypass was performed on May 1997. The left atrium was opened. An annular subaortic aneurysm was present in the area of MAIVF and measured 1.8 cm in extension. Its neck measured 1.0 cm. A fibrous-thin-walled aneurysm (fibrous sac) extended into the left atrium and its extremity was perforated . The aneurysm was resected and its neck was plicated using pledgeted sutures. Valve replacement was not necessary. The postoperative course was uneventful, and the patient was discharged on the seventh postoperative day. Echocardiogram at discharge showed normal function of aortic and mitral valves and no residual shunt. Concluding, a successful surgical repair of annular subaortic aneurysm is possible, with out valve replacement, and with no residual shunt.

DESCRIPTORS: Aortic aneurysm, surgery. Aortic aneurysm, diagnosis.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Norman S J - Annular subaortic aneurysm resulting in sudden death.  Clin Cardiol 1991; 14: 67-72.         [ Links ]

2 Edwards J E & Burchell H B - The pathological anatomy of deficiencies between the aortic root and the heart, including aortic sinus aneurysms. Thorax 1957; 12: 125-39.         [ Links ]

3 Lurie A O - Left ventricular aneurysm in the African. Br Heart J 1960; 22: 181-8.         [ Links ]

4 Robertson J H & Jackson J G - Cardiac aneurysms in Nigeria. J Pathol Bacteriol 1960; 80: 101-9.         [ Links ]

5 Abrahams D G, Barton C J, Cockshott W P, Edington G M, Weaver E J M - Annular subvalvular left ventricular aneurysms. Q J Med 1962; 31: 345-60.         [ Links ]

6 Chesler E, Joffe N, Schamroth L, Meyers A - Annular subvalvular left ventricular aneurysms in the South African Bantu. Circulation 1965; 32: 43-51.         [ Links ]

7 Collins J J, Matloff J M, Harken D E - Surgical repair of subaortic annular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 57: 764-9.         [ Links ]

8 Puig-Massana M, Murtra M, Castells E, Revuelta J M - Repair and long-term follow-up of a subaortic annular aneurysm.  J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 61: 397-402.         [ Links ]

9 Lavee J, Milo S, Pelled B, Shem Tov A, Neufeld H N, Goe D A - Successful surgical repair of subaortic annular aneurysm, discrete membranous subaortic stenosis, and valvular aortic stenosis and incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 790-3.         [ Links ]

10 Kalil R A K, Falleiro R, Vitola D et al. - Subannular aortic aneurysms in whites: report of two cases and review of literature. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 950-2.         [ Links ]

11 Vaszily M, Homolay P, Szecsi J, Peterffy A - Successful surgical repair of a congenital subvalvular left ventricular aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 36: 269-71.         [ Links ]

12 Abhaichand R K, Pillai V R, Balakrishnan K G - Subaortic left ventricular aneurysm presenting with complete heart block. Indian Heart J 1995; 47: 497-9.         [ Links ]

13 Head H D, Jue K L, Askren C C - Aortic subannular ventricular aneurysms. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1268-72.         [ Links ]

14 Karalis D G, Bansal R C, Hauck A J et al. - Transesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Circulation 1992; 86: 353-62.         [ Links ]

15 Popovic Z, Vucinic M, Sagic D, Peric M, Miric M, Bojic M - Subaortic left ventricular pseudoaneurysm of obscure origin. J Cardiovasc Surg 1995; 36: 281-4.         [ Links ]

16 Skoularigis J, Derivi E, Wisenbaugh T, Essop R, Middlemost S, Sareli P - Role of transesophageal echocardiography in diagnosis of subaortic aneurysm. Am J Cardiol 1992; 69: 1102-4.         [ Links ]

17 Smith T P, Crisera R C, Smisson D C, Edwards J E - Subaortic aneurysm of the left ventricule. Am J Cardiovasc Pathol 1988; 1: 405-40.         [ Links ]

18 Qizilbash A H & Schwartz C J - False aneurysm of left ventricule due to perforation of mitral-aortic intervalvular fibrosa with rupture and cardiac tamponade. Am J Cardiol 1973; 32: 110-3.         [ Links ]

19 Mohan J C, Ali Khan J, Sethi K K, Arora R, Khalilullah M - Two-dimensional echocardiographic diagnosis of subaortic aneurysm. Indian Heart J 1993; 45: 61-3.         [ Links ]

20 Bansal R C, Graham B M, Jutzy K R, Shakudo M, Shah P M - Left ventricular outflow tract to left atrial communication secondary to rupture of mitral-aortic intervalvular fibrosa in infective endocarditis: diagnosis by transesophageal echocardiography and color flow imaging. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 499-504.         [ Links ]

21 Meyerowitz C B, Jacobs I E, Kotler M N, Loli A W, Wertheimer J H - Four-year follow-up of a pseudoaneurysm of the mitral-aortic fibrosa. Am Heart J 1991; 122: 589-92.         [ Links ]

22 Bhagwat A R, Patil R B, Loya Y S, Sharme S - Subaortic aneurysm in infective endocarditis. Am Heart J 1991; 122: 588-9.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardiovascular do Prof. Ricardo F. A. Melo, do Hospital da Beneficência Portuguesa. São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em março de 1998.

* Do Hospital da Beneficência Portuguesa, São Paulo.

Endereço para correspondência: Ronaldo Machado Bueno - Rua Loureiro da Cruz, 121, Apto. 22. Aclimação. São Paulo, SP, Brasil. CEP 01529-020 - Tel.: (011) 277-5665.

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License