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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 2 São Paulo Apr./June 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000200012 

Extração de eletrodo de marcapasso endocárdico permanente pela aplicação de radiofreqüência

 

Roberto COSTA*, João L. PICIONE*, Eduardo A. SOSA*, Maurício I. SCANAVACCA*, Sergio S. C. COSTA**, Martino MARTINELLI FILHO**, Noedir A. G. STOLF*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-405


Costa R, Picione J L, Sosa E A, Scanavacca M I, Costa S S C, Martinelli Filho M, Stolf N A G, Jatene A D - Extração de eletrodo de marcapasso endocárdico permanente pela aplicação de radiofreqüência.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (2): 168-72.

RESUMO: Introdução: Uma nova opção terapêutica para a remoção de cabos-eletrodo endocárdicos permanentes desativados é apresentada, utilizando a radiofreqüência para facilitar a liberação do eletrodo a partir do endocárdio, permitindo a extração transvenosa do sistema. Os resultados obtidos nos 4 primeiros pacientes tratados são apresentados.

Casuística: Quatro pacientes portadores de processos infecciosos em eletrodos transvenosos abandonados foram submetidos a procedimento para remoção do cateter. Todos os pacientes eram portadores de eletrodos de fixação passiva por aletas implantados no ventrículo direito de 8,5 a 18,8 anos (M = 12,9 ± 5,6) antes. Em todos os casos a técnica da tração contínua havia sido utilizada exaustivamente, não se conseguindo a remoção.

Métodos: Utilizou-se gerador de radiofreqüência Radionics RFG3D com anodo de 85 cm2 justaposto ao dorso do paciente e usou-se como catodo o próprio eletrodo a ser removido. Concomitante à tração contínua do cabo-eletrodo a aplicação de radiofreqüência era iniciada. Para cada paciente foram realizadas até três aplicações de 50 W com um tempo máximo de aplicação de 60 segundos em cada aplicação. O tempo e a potência foram determinados empiricamente pela equipe médica, considerando-se insucesso a não liberação do eletrodo a partir do miocárdio após a aplicação do montante de energia acima descrito.

Resultados: O cabo-eletrodo foi removido completamente em 2 pacientes. Em 1, a radiofreqüência dissolveu a solda do condutor à ponta do eletrodo, que ficou presa ao miocárdio e no último paciente não houve liberação do cabo após o uso da máxima energia preestabelecida. Não houve complicações ou óbitos.

Conclusões: A radiofreqüência pode ser usada como opção terapêutica para a liberação transvenosa de eletrodos abandonados. Maior experiência deve ser obtida para determinar a energia que deve ser utilizada para maximizar os resultados.

DESCRITORES: Marcapasso artificial, efeitos adversos. Eletrodos implantados, efeitos adversos. Infecções relacionadas a prótese, terapia. Ondas de rádio, uso terapêutico.


 

 

INTRODUÇÃO

A remoção de cabos-eletrodo desativados de marcapassos permanentes é manobra de extrema importância e tem indicação absoluta nos processos infecciosos que envolvam o sistema de estimulação cardíaca artificial (1-3). Em outras situações, a indicação da extração pode ser relativa, como nos pacientes com múltiplos cabos abandonados, pelo risco de trombose, quando há fratura de "moldes" metálicos de cabos em "J", pelo risco de perfuração cardíaca, ou quando há convicção do médico de que o abandono de um eletrodo pode incorrer em risco para o paciente (1-3).

A manobra mais utilizada para a remoção tem sido a tração contínua do cabo-eletrodo. Esta técnica é muito eficiente nos implantes precoces. Nos pacientes com maior evolução, entretanto, particularmente naqueles com mais de dois anos de permanência do eletrodo, a probabilidade de sucesso diminui muito (3).

Várias técnicas transvenosas têm sido descritas com o objetivo de aumentar a probabilidade de extração completa de eletrodos antigos sem a necessidade de toracotomia. Essas técnicas baseiam-se na utilização de guias-trava, que aumentam a resistência dos cabos à tração; na contra-tração do eletrodo junto ao miocárdio com o auxílio de dilatadores e bainhas especiais, ou mesmo no uso dos raios laser (3-6). O uso dessas manobras tem permitido alta incidência de remoção completa. Seu custo, entretanto, tem sido elevado devido à necessidade de instrumental descartável e de equipamentos sofisticados, exigindo ainda alta especialização da equipe médica, o que tem limitado seu uso em nosso meio.

O uso terapêutico da radiofreqüência tem-se tornado rotineiro em medicina, no tratamento de tumores hepáticos (7), na hiperplasia prostática (8) e no tratamento de arritmias cardíacas (9). Sua aplicação no miocárdio, através de cateteres transvenosos, provoca a coagulação dos tecidos, provocando a interrupção de vias acessórias da condução do estímulo cardíaco ou, mesmo, modificando áreas de fibrose, mantenedoras de circuitos arritmogênicos (9-13). A aplicação da radiofreqüência em eletrodos abandonados, onde manobras de tração simples são insuficientes para a retirada, poderia ser de utilidade, provocando a lise da cicatriz fibrótica e liberando o cateter retido.

O objetivo do presente trabalho é propor a utilização da radiofreqüência para a liberação de eletrodos antigos, e apresentar os resultados obtidos nos 4 primeiros pacientes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Quatro pacientes, 2 do sexo masculino e 2 do sexo feminino, com idades variando de 38 a 87 anos (M = 64,8 ± 20,0), foram submetidos a remoção de eletrodos. A indicação para o implante de marcapasso havia sido bloqueio atrioventricular total. O tempo de implante dos cabos variou de 8,5 a 18,8 (M = 12,9 ± 5,6) anos, e a indicação para a remoção foi infecção do sistema em todos os pacientes. Os cateteres eram bipolares em 3 e unipolar em 1 paciente. Todos os eletrodos eram dotados de fixação passiva por aletas, revestidos por silicone e estavam implantados na cavidade do ventrículo direito (Tabela 1).

 

13n2a3t2.GIF (13557 bytes)

 

Em todos os casos a remoção por tração direta havia sido tentada exaustivamente e o abandono dessa técnica havia sido decidido pelo risco elevado da laceração miocárdica.

 

Técnica Operatória

Sob anestesia local com lidocaína a 2% associada a sedação intravenosa, a tentativa de remoção do cateter foi realizada pela aplicação de radiofreqüência no próprio cabo a ser removido. Um gerador de radiofreqüência Radionics RFG3D foi empregado, utilizando como anodo uma placa de 85 cm2, justaposta ao dorso do paciente e como catodo o próprio eletrodo a ser removido. Realizando-se a tração contínua do cabo-eletrodo a aplicação de radiofreqüência era iniciada. Para cada paciente foram realizadas até três aplicações de 50 W com um tempo máximo de aplicação de 60 segundos em cada aplicação. O tempo e a potência foram determinados empiricamente pela equipe médica, considerando-se insucesso a não liberação do eletrodo a partir do miocárdio após a aplicação do montante de energia descrito.

 

RESULTADOS

A liberação do cabo-eletrodo foi obtida com a técnica acima descrita em 3 pacientes. O tempo e o número de aplicações necessários em cada paciente estão relacionados na Tabela 2. Em 2 deles, a aplicação da radiofreqüência resultou na liberação completa do cabo-eletrodo. Em 1 paciente, embora a liberação do revestimento de silicone fosse completa, a radiofreqüência dissolveu a solda da ponta do eletrodo ao condutor, causando a permanência do "tip" do cabo-eletrodo no miocárdio. No quarto paciente, após a aplicação da quantidade máxima de energia estabelecida no protocolo, não houve liberação do eletrodo, considerando-se insucesso da técnica.

 

13n2a3t2.GIF (9725 bytes)

 

Não foram notadas complicações relacionadas à técnica como sinais de efusão pericárdica ou alterações eletrocardiográficas sugestivas de infarto do miocárdio.

 

COMENTÁRIOS

O desenvolvimento da estimulação cardíaca artificial, com o uso dos marcapassos antibradicardia e dos desfibriladores implantáveis, tem sido marcado pela busca da via transvenosa. Essa via de acesso permite o implante do sistema sob anestesia local, ao contrário da via epicárdica, que exige anestesia geral, diminuindo o risco operatório. Por outro lado, por necessitar do auxílio de fluoroscopia, é freqüentemente realizada em sala de hemodinâmica, em ambiente semi-aberto, apresentando maior o risco de contaminação.

Nos processos infecciosos, independentemente do agente etiológico e da causa da contaminação, quando ocorre o envolvimento do sistema de estimulação artificial permanente, sua remoção é mandatória (1-3).

Em outros processos, entretanto, nos quais não exista infecção, pode também haver necessidade da remoção do eletrodo. Múltiplos cabos abandonados, onde o risco de trombose venosa é elevado; fratura do "molde" metálico de cabos em "J", onde há o risco de perfuração cardíaca; ou a simples convicção do médico de que abandonar eletrodo desativado pode representar um risco adicional para evolução do paciente são exemplos comuns (1-3).

A tração contínua do cabo-eletrodo é a técnica mais utilizada para a remoção (3). Quando o implante é recente, freqüentemente com menos de dois anos de permanência do eletrodo, a incidência de sucesso com esse procedimento é elevada. Quanto maior o tempo de implante, entretanto, menor a possibilidade de sucesso com a tração simples.

A associação de várias manobras realizadas simultaneamente tem sido empregada para a extração de cabos abandonados, utilizando um conjunto de acessórios de uso comercial. Essas manobras consistem, principalmente, na introdução de um guia-trava no interior do cabo-eletrodo que permite aumentar sua resistência à tração. Simultaneamente, dilatadores de trajeto permitem a introdução de uma bainha, que envolve o cabo-eletrodo até a região do implante no coração, apoia-se no endocárdio e faz a contra-tração do eletrodo (4, 5).

Mais recentemente, foi proposta a utilização dos raios laser que, aplicados por uma bainha que envolve o cabo a ser removido, desfazem as aderências deste ao sistema venoso e permitem a chegada desta bainha ao coração para que seja possível a contra-tração (6). O emprego desses métodos, entretanto, requer treinamento especializado da equipe médica, sendo também muito dispendiosa, por necessitar de instrumental descartável e de equipamentos sofisticados, o que tem limitado seu uso na maioria dos Serviços, em nosso meio.

Em casos específicos, o emprego de toracotomia, com ou sem o auxílio da circulação extracorpórea também tem sido de grande valia, particularmente nos casos de endocardite infecciosa acometendo o sistema de estimulação, quando a tração contínua foi eficaz na liberação do eletrodo (14-15).

Vários fatores podem dificultar a remoção do cabo-eletrodo abandonado. O tempo do implante é, certamente, o mais importante. O conhecimento da técnica de construção do cabo-eletrodo também é fundamental para a escolha das manobras que serão realizadas na tração, o tipo de fixação (ativa ou passiva) ao endocárdio, o número de elementos condutores (unipolar ou bipolar) e o tipo de revestimento (silicone ou poliuretana) podem influenciar fortemente o resultado do procedimento. A aderência do cabo ao sistema venoso, ao átrio direito ou à valva tricúspide também pode influir no resultado do procedimento. O local de fixação ao endocárdio também deve ser considerado, uma vez que os implantes atriais antigos podem apresentar maior risco de laceração, pela menor espessura da parede atrial.

A complicação mais temida nos procedimentos transvenosos de extração é a rotura, da veia cava superior, do átrio direito, da valva tricúspide ou ventrículo direito (16). Nessas situações, o risco de hemorragia e de tamponamento cardíaco é grande, devendo-se sempre lembrar da necessidade de uma toracotomia para a correção,

O uso da radiofreqüência tem se tornado rotineiro na prática médica, por seu baixo custo e pela sua eficiência, particularmente no tratamento de arritmias cardíacas (7-13). Sua aplicação, no miocárdio, provoca a coagulação dos tecidos, modificando a condução do estímulo cardíaco no sistema de condução normal, nas vias acessórias e também nas áreas cicatriciais.

A proposta de utilização da radiofreqüência, no presente estudo, foi baseada na hipótese de que a aplicação desse tipo de energia no cabo-eletrodo a ser removido poderia resultar na lise da fibrose que fixa o eletrodo ao miocárdio, facilitando a sua liberação. O desconhecimento da quantidade de energia a ser aplicada sem causar a perfuração cardíaca, assim como a impossibilidade de se obter um modelo experimental adequado, já que o animal deveria portar o implante de marcapasso por muitos anos, fizeram com que a intensidade e o tempo de aplicação da radiofreqüência fossem estabelecidos empiricamente. Tomando como base a experiência obtida na ablação de circuitos de re-entrada, no tratamento das arritmias cardíacas, estabeleceu-se que 50 W durante 60 segundos seria o máximo de energia aplicada. Este procedimento poderia ser repetido três vezes em cada paciente, após o que se considerava insucesso do procedimento.

A liberação do cabo-eletrodo obtida em 3 dos 4 pacientes estudados demonstra o valor da técnica acima descrita como complemento à tração contínua, em pacientes onde esta última já havia falhado. Mesmo considerando-se que em 1 dos pacientes restou a ponta do eletrodo, este tipo de resultado, quando outras técnicas são analisadas na literatura, é considerado como sucesso total, uma vez que o problema principal foi resolvido (6). A falha na remoção do eletrodo em 1 dos pacientes pode ser resultado da aplicação de energia muito baixa, uma vez que a intensidade e o tempo da aplicação da radiofreqüência foram estabelecidos empiricamente. A determinação mais precisa da energia que pode ser aplicada, sem riscos para o paciente, será certamente obtida com o aumento da experiência.

A técnica presentemente relatada representa um grande avanço na remoção de eletrodos abandonados. A idade avançada dos implantes, que variou de 8,5 a 18,8 anos (M = 12,9 ± 5,6), associada ao insucesso da remoção pela tração contínua dão mostra da forte aderência do cabo-eletrodo ao miocárdio. O baixo custo do procedimento, que não requer acessórios especiais, utilizando apenas um equipamento gerador de radiofreqüência, portátil e presente em todos os laboratórios de eletrofisiologia, torna-o factível na maioria dos centros especializados em implante de marcapasso.

 

CONCLUSÕES

O emprego da radiofreqüência, associada à tração contínua do cabo-eletrodo, tornou factível a remoção completa de cabos-eletrodo abandonados. Pode representar uma alternativa simples e de baixo custo ao uso da contra-tração e dos raios laser. Maior experiência deve ser obtida para a melhor determinação da quantidade de energia a ser utilizada nos procedimentos.

 

 

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Costa R, Picione J L, Sosa E A, Scanavacca M I, Costa S S C, Martinelli Filho M, Stolf N A G, Jatene A D - Radio frequency assisted pacemaker lead extraction.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (2): 168-72.

ABSTRACT: Purpose: A new method for endocardial lead extraction, based on radiofrequency assistance, is proposed. The results obtained in the four initial cases are presented.

Methods: Four patients with infected pacing leads were submitted to radiofrequency assisted lead extraction. Tined passive fixation leads were implanted in the right ventricle 8.5 to 18.8 (M = 12.9 ± 5.6) years before. Exhaustive continuous traction had been performed previously in four patients and failed to remove the leads. A Radionics RFG-3D Radio Frequency generator was connected to an anode fixed to the back of the patient. The cathode was the lead tip to be extracted. Up to three radiofrequency applications were performed in each patient. The energy released in each applications was up to 50 W during up to 60 seconds. This amount of energy was decided empirically based on the previous experience of the authors with radiofrequency ablation. No locking stylet was used.

Results: Two patients had complete removal of their leads during RF application. In one patient radiofrequency energy disconnected the wire from tip of the lead, that rested in the myocardium. In another patient this procedures was not successful. No deaths or complications related to the technique occurred.

Conclusion: RF can be used as an alternative method for lead extraction when laser assistance or countertraction cannot be used.

DESCRIPTORS: Pacemaker, artificial, adverse effects. Electrodes, implanted, adverse effects. Prostheses-related infections, therapy. Radio waves, therapeutic use.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Retting G, Doenecke P, Sem S et al. - Complications with retained tranvenous pacemaker electrodes. Am Heart J 1979; 98: 587-94.         [ Links ]

2 Parry G, Goudevenos J, Jameson S et al. - Complications associated with retained pacemaker leads. Pace 1991; 14: 1251-7.         [ Links ]

3 Byrd C L, Schwartz S J, Hedin N - Lead extraction: indications and techniques. Cardiol Clin 1992; 10: 735-48.         [ Links ]

4 Fearnot N E, Smith H J, Goode L B et al. - Intravascular lead extraction using locking stylets, sheaths, and other techniques. Pace 1990; 13: 1864-70.         [ Links ]

5 Colavita P G, Zimmern S H, Gallagher J J et al. - Intravascular extraction of chronic pacemaker leads: efficacy and follow-up. Pace 1993; 16: 2333-6.         [ Links ]

6 Byrd C, Wilkoff B, Love C et al. - Clinical study of the laser sheath: result of the PLEXES trial. Pace 1997; 20: 1053.         [ Links ]

7 Moffat F L, Falk R E, Calhoun K et al. - Effect of radiofrequency hyperthermia and chemotherapy on primary and secondary hepatic malignancies when used with metronidazole. Surgery 1983; 94: 536-42.         [ Links ]

8 Schulman C C & Zlotta A R - Transurethral needle ablation (TUNA): histopathological, radiological and clinical studies of a new office procedure for treatment of benign prostatic hyperplasia. Prog Clin Biol Res 1994; 386: 479-86.         [ Links ]

9 Jackman W M, Wang X Z, Friday K J et al. - Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991; 324: 1605-11.         [ Links ]

10 Wittkampf F H, Hauer R N, Robles de Medina E O - Control of radiofrequency lesion size by power regulation. Circulation 1989; 80: 962-8.         [ Links ]

11 Haines D E & Watson D D - Tissue heating during radiofrequency catheter ablation: a thermodynamic model and observations in isolated perfused and superfused canine right ventricular free wall. Pace 1989; 12: 962-76.         [ Links ]

12 Hoffman E, Haberl R, Pulter R et al. - Biophysical parameters of radiofrequency catheter ablation. Int J Cardiol 1992; 37: 213-22.         [ Links ]

13 Anfinsen O G, Kongsgaard E, Foerster A et al. - Radiofrequency current ablation o porcine right atrium: increased lesion size with bipolar two catheter technique compared to unipolar application in vitro and in vivo. Pace 1998; 21: 69-78.         [ Links ]

14 Brodman R, Frame R, Andrews C et al. Removal of infected transvenous leads requiring cardiopulmonary bypass or inflow occlusion. Thorac Cardiovasc Surg 1992; 4: 649-54.

15 Frame R, Brodman R F, Furman S et al. - Surgical removal of infected transvenous pacemaker leads. Pace 1993; 16: 2343-8.         [ Links ]

16 Garcia-Jimenez A, Alba CMB, Cortes JMG et al. - Myocardial rupture after pulling out a tined atrial electrode with continuous traction. Pace 1992; 15: 5-8.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 25º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, São Paulo, SP, 12 a 14 de março, 1998.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Roberto Costa. Rua Lisboa, 518, Apto.131. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05413-000.