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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000300002 

Revascularização do miocárdio com cirurgia minimamente invasiva (MIDCAB): resultados em 46 pacientes

 

Domingo M. BRAILE*, João Carlos Ferreira LEAL*, Marcelo José SOARES*, Moacir Fernandes de GODOI*, Odilar PAIVA*, Orlando PETRUCCI JÚNIOR*, Antônio Carlos BRANDI*, Maria Cristiane Valéria Braga BRAILE*, Luis Ernesto AVANCI*, Marcos ZAIANTCHKCK*

 

 

RBCCV 44205-408


Braile D M, Leal J C F, Soares M J, Godoi M F, Paiva O, Peetrucci Júnior O, Brandi A C, Braile M C V B, Avanci L E, Zaiantchick M - Revasculação do miocárdio com cirurgia minimamente invasiva (MIDCAB): resultados em 46 pacientes. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 194-7.

RESUMO: Objetivo: Apresentar a experiência com a realização de revascularização do miocárdio com técnica minimamente invasiva, via minitoratocotomia anterior esquerda sem circulação extracorpórea (MIDCAB).

Casuística e Métodos: 46 pacientes foram submetidos a MIDCAB de fevereiro de 1997 a janeiro de 1998. Todos eram portadores de doença obstrutiva na porção proximal do ramo interventricular anterior (RIA). A técnica consistiu em pequena incisão, de cerca de 8,0 cm, transversal, na região inframamária esquerda, obtendo-se fácil acesso para dissecção da artéria torácica interna (ATI) e posterior anastomose com o RIA. A avaliação dos resultados foi feita com controle clínico, laboratorial e angiográfico.

Resultados: O tempo médio de operação foi de 2 horas, com cerca de 18 horas de internação na UTI e permanência hospitalar máxima de 5 dias. Não ocorreram óbitos intra-operatórios. Houve 1 caso de morte súbita após alta (15º PO). Os pacientes acompanhados ambulatorialmente não referiram dor anginosa. Documentou-se 4 casos de oclusão da ATI e 2 estenoses do RIA pós anastomose, provavelmente decorrentes da bandagem desse vaso durante o procedimento. Não houve correlação entre níveis de troponina-I e oclusão do enxerto. Verificou-se, porém, que os níveis de troponina I dos pacientes submetidos à MIDCAB foram significativamente menores que no procedimento convencional. Não ocorreram complicações clínicas de significância.

Conclusão: A MIDCAB demonstrou ser procedimento útil e de baixa morbidade e mortalidade, com possibilidade de menor permanência hospitalar e conseqüente menor custo. Os baixos níveis sangüíneos de troponina I indicam menor sofrimento miocárdico com o procedimento.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos.


 

 

INTRODUÇÃO

O coração é um músculo e, deste modo, como todos os músculos do corpo, requer um suprimento constante de sangue rico em oxigênio para que possa funcionar normalmente. Quando há deposição lipídica na parede dos vasos coronários, o suprimento sangüíneo se reduz ou é bloqueado, o que pode resultar em um ataque cardíaco, com infarto agudo e grave dano miocárdico. Para tentar evitar essa situação nociva, existem vários métodos. O tradicional é a colocação de um enxerto arterial coronário (CABG), com veia safena ou vasos arteriais. Nesses casos, é feita uma incisão longitudinal no esterno, para que se possa expor o coração. O sangue se mantém circulando durante a operação pela conexão do paciente a uma máquina coração-pulmão artificial. Na seqüência, o coração é parado para permitir ao cirurgião a realização das anastomoses. Com os recentes avanços nas técnicas de cirurgia cardíaca, é atualmente possível realizar a operação de bypass coronário, em alguns pacientes, sem parar o coração. Através de uma pequena incisão na região inframamária, ao nível do quarto espaço intercostal esquerdo, é possível expor a artéria torácica interna (ATI) e anastomosá-la a um ramo coronário, em geral o ramo interventricular anterior (RIA), com o coração batendo (1). Este procedimento é conhecido pela sigla MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft). Introduzido inicialmente para tratar, sem uso de circulação extracorpórea, estenoses isoladas do RIA, esse procedimento tem sido agora muitas vezes utilizado, em casos selecionados, para tratamento de mais de um vaso e em associação com outros procedimentos, como a angioplastia transluminal coronária (PTCA). Devido à existência de diferentes métodos com a denominação de MIDCAB, ainda não é possível formular conclusões definitivas sobre as vantagens desse método. Os resultados podem ser menos favoráveis com enxertos menos patentes quando se emprega MIDCAB em relação ao procedimento convencional, provavelmente pela dificuldade com o acesso limitado ao campo operatório (2). Com maior experiência e seguimento, esse tipo de abordagem menos invasiva deverá, provavelmente, propiciar menores custos hospitalares pelo decréscimo no tempo de internação e oferecer a possibilidade de emprego de ótimos enxertos sem o risco das complicações inerentes ao uso do bypass cardiopulmonar (3). O objetivo do presente estudo é mostrar nossa experiência com a utilização da MIDCAB em 46 pacientes consecutivos.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

De fevereiro de 1997 a janeiro de 1998, 46 pacientes foram submetidos a operação de revascularização do miocárdio por minitoracotomia anterior esquerda sem CEC, sendo 30 do sexo masculino e 16 do feminino, com idades entre 40 e 79 anos e média de 57,7 anos. Todos apresentavam lesão obstrutiva isolada do RIA, ao exame cineangiocoronariográfico. Os pacientes foram monitorizados com eletrocardiograma (ECG), pressão arterial média (PAM), pressão expiratória final de gás carbônico (PetCO2) e oxímetro de pulso. A indução anestésica foi realizada com sufentanil, etomidato, besilato de atracúrio e a manutenção com sufentanil e atracúrio contínuos, e sevorane como anestésico inalatório. Um tubo orotraqueal de duplo lume facilitou a ventilação do pulmão contralateral. O antagonista de cálcio Diltiazem (60 mg) foi administrado por sonda nosogástrica após a indução anestésica, para baixar a freqüência cardíaca. Realizou-se bloqueio intercostal com bupivacaína para analgesia pós-operatória.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados com os pacientes na posição de decúbito dorsal numa inclinação de 30 graus para a direita. Foi empregada a técnica de Calafiore et al. (4) em 1996. Essa técnica consiste em uma pequena incisão de ± 8 cm em região inframamária esquerda, correspondendo ao 4º ou 5º espaço intercostal esquerdo. Através desta incisão, foi aberto o pericárdio e abordado o RIA para avaliação de suas condições cirúrgicas (se intramiocárdico, calcificado e/ou com diâmetro inferior a 1,5 mm). Em seguida, iniciou-se a dissecção da ATIE em seu terço distal. Após a dissecção, o terço distal foi clipado, administrada medicação anticoagulante (heparina, 1 mg/kg de peso do paciente) e dissecados os terços médio e proximal da mesma, utilizando o afastador da CTS. Após a avaliação do fluxo da ATIE, injetou-se solução de papaverina (10 mg diluído em 2 ml de solução salina). Nos primeiros 10 casos foram utilizados fios de Prolene 4.0 com "pledgets" em torno do RIA para evitar fluxo sangüíneo, enquanto nos demais foi utilizado o perfusor intraluminal coronário elaborado por Rivetti (5) em 1992. O uso do estabilizador, procedimento imprescindível, permitiu a realização de anastomoses seguras, mesmo com o coração batendo. Realizada a anastomose com fio Prolene 8.0 em sutura contínua, drenou-se o hemitórax esquerdo (HTE) e procedeu-se à revisão da hemostasia. Fechou-se o HTE em planos cirúrgicos com fios de Polivicril 0 e 2.0, sendo a pele fechada com sutura intradérmica.

No pré-operatório, pós-operatório imediato e primeiro dia de pós-operatório, sempre que possível, foi feita a dosagem sérica de troponina I, pelo método da quimioluminescência e com auxílio do equipamento Acess-Sanofi-Pasteur. Esse método tem como máximo normal de referência o valor de 0,1 hg/mL e sensibilidade de 0,03 hg/mL. Com finalidade de comparação, são referidos os valores de troponina I, nas mesmas fases (pré-operatório, chagada na UTI e primeiro dia de pós-operatório) encontrados em um grupo de pacientes submetidos à operação de revascularização pelo sistema convencional, ou seja, com circulação extracorpórea.

 

RESULTADOS

O tempo médio operatório foi de 2 horas, com 18 horas de média de permanência na UTI e a permanência hospitalar global máxima de 5 dias. Ao estudo cinecoronariográfico precoce (mediana de 2 dias), documentou-se obstrução da ATI em 4 (8,7%) pacientes, isto é, 91,3% de normalidade. Os mesmos 4 pacientes foram submetidos à reintervenção com esternotomia mediana. Em outros 2 (4,3%) pacientes, embora a ATI estivesse pérvia, havia obstrução significante do RIA logo após a anastomose, que foi interpretada como decorrente do garroteamento do vaso durante o procedimento cirúrgico. Ambos estão sendo acompanhados clinicamente. Houve 1 (2,2%) morte súbita no 15º dia de pós-operatório. Não foi possível a realização de necrópsia para constatação da causa do óbito. Os demais encontram-se em acompanhamento ambulatorial, com seguimento médio atual de 6 meses.

Os valores médios e desvio padrão de troponina I no pré-operatório, chegada na UTI e primeiro dia de pós-operatório, foram respectivamente de 0,02 ± 0,01 hg/mL, 0,07 ± 0,12 hg/mL e 0,51 ± 1,11 hg/mL. Para fins de comparação, os mesmos dados para um grupo de pacientes submetidos à operação de revascularização convencional no mesmo Serviço foram, respectivamente, de 0,06 ± 0,22 hg/mL, 0,45 ± 0,40 hg/mL e 0,79 ± 0,70 hg/mL. No grupo de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização por minitoracotomia, nenhum paciente apresentou nível sérico de troponina acima de 0,5 hg/mL no pré-operatório e na chegada na UTI e 12,5% deles apresentaram esses valores no primeiro dia de pós-operatório. No grupo de referência 2,4% dos pacientes apresentaram troponina I acima de 0,5 hg/mL no pré-operatório, 26,9% na chegada na UTI e 55,3% no primeiro dia de pós-operatório. Pelo menos 1 dos pacientes com enxerto ocluído apresentou valores de troponina I dentro da normalidade.

 

COMENTÁRIOS

Os resultados do presente trabalho indicam que 91,3% dos enxertos estavam pérvios, o que está de acordo com dados de literatura, muito embora não tenha sido feito um estudo angiográfico de forma sistemática. Possati et al. (6), em 1997, estudaram, de janeiro de 1995 a janeiro de 1997, 56 pacientes submetidos à MIDCAB. Houve uma morte hospitalar. Dos pacientes seguidos ambulatorialmente, 5 necessitaram reintervenção por técnica convencional (cirúrgica ou percutânea). Os pacientes foram regularmente seguidos no ambulatório e submetidos a cintilografia miocárdica de esforço. Em 48 (87,2% do total) pacientes, foi realizado estudo cineangiográfico pós-operatório com um intervalo médio de seguimento de 1,7 ± 2 meses. Em 41 dos 48 (85,4%) pacientes submetidos à angiografia, o enxerto para o RIA estava pérvio e com bom fluxo. Em 2 casos havia estenose ao nível da anastomose, em outros 2 casos havia obstrução na artéria distal à anastomose, 1 caso mostrou estenose na anastomose associada com estenose distal na coronária, 1 caso tinha oclusão da ATI e outro mostrou imagem sugestiva de trombo no RIA, proximal à anastomose. Concluíram que o estudo angiográfico sistemático de pacientes submetidos à MIDCAB é mandatório no sentido de avaliar a eficácia da técnica utilizada e permitir a otimização dos vários aspectos desse novo procedimento. Tatoulis et al. (7), em 1997, analisaram os seus primeiros 23 pacientes consecutivos submetidos à MIDCAB sem circulação extracorpórea, via minitoracotomia esquerda. Todos os pacientes eram portadores ou de estenose recurrente após PTCA prévia, ou então de anatomia desfavorável para angioplastia. A média de idades dos pacientes foi de 57,9 anos (variação de 29 a 81 anos) e com seguimento médio de 4 meses (variação de 1 a 10 meses). Não houve mortalidade operatória, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. O tempo médio de internação na Unidade de Terapia Intensiva foi de 30,7 horas com 5,3 dias em média, de internação hospitalar. Apenas 1 paciente necessitou de transfusão sangüínea. A normalidade inicial dos enxertos foi confirmada por angiografia (5 casos) ou Doppler contínuo (23 casos). Um (4,3%) paciente foi submetido a PTCA por estenose na artéria coronária distal à anastomose e 2 (9%) pacientes necessitaram de reoperação por retorno da angina. Na nossa experiência, a estenose distal à anastomose ocorreu na mesma taxa que no trabalho de Tatoulis et al. (7) (2 casos 46%, em 46 pacientes). A estenose significante foi interpretada como conseqüência de excessiva compressão das suturas de reparo arterial durante o procedimento. Ao contrário do caso de Tatoulis, nossos 2 pacientes estão sendo seguidos clinicamente, sem indicação de nova intervenção.

Existem poucos relatos na literatura a respeito da utilização de troponina I como marcador de sofrimento miocárdico pós MIDCAB. Os dados do presente trabalho confirmam menor sofrimento celular em comparação com o método convencional de revascularização com CEC. Como seria esperado, porém, níveis sangüíneos normais de troponina I não são indício seguro de ponte pérvia. O contrário também é valido, ou seja, níveis elevados não indicam, necessariamente, que a ponte esteja ocluída, mas tão somente que houve sofrimento miocárdico significante durante ou após o procedimento.

 

CONCLUSÕES

A operação de revascularização do miocárdio por minitoracotomia é procedimento de baixa morbidade e mortalidade e, pela curta permanência hospitalar e menor utilização de equipamentos, reverte em menor custo hospitalar. A taxa de perviedade precoce é elevada (91,3% no presente material). Com maior experiência, as falhas decorrentes da técnica, como a estenose do leito coronário distal à anastomose, deverão se reduzir, melhorando ainda mais os resultados. Os níveis séricos de troponina indicam que há nítida redução do processo isquêmico miocárdico que habitualmente decorre da parada cardiocirculatória nos casos operados com CEC. Níveis normais, porém, não são garantia absoluta de perviedade da ponte, somente indicando que não houve sofrimento miocárdico.

 

 

RBCCV 44205-408


Braile D M, Leal J C F, Soares M J, Godoi M F, Paiva O, Peetrucci Júnior O, Brandi A C, Braile M C V B, Avanci L E, Zaiantchick M - Myocardial revascularization with minimally invasive direct coronary artery bypass graft (MIDCAB): results in 46 patients. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 194-7.

ABSTRACT: Objective: To present the experience with myocardial revascularization by Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft via left anterior minithoracotomy without extracorporeal circulation (MIDCAB).

Material and Methods: 46 patients were submitted to MIDCAB from February 1997 to January 1998. Everyone has obstructive disease in the proximal portion of the interventricular descending artery (IDA). The technique consisted of a small transverse incision, of about 8.0 cm, traverse, in the left infra-mammary area, allowing good visibility and easy access for dissection of the thoracic internal artery (TIA) and anastomosis with IDA. The evaluation of the results was made by clinical, laboratory and angiographic control.

Results: The mean duration of operation was 2 hours with about 18 hours of permanence in ICU and 5 days of maximum hospital stay. There were no intra-operative deaths. There was a case of sudden death after discharge (15º post-operative day). The patients followed did not refer anginal pain. Four cases of TIA occlusion and 2 AIA stenoses were documented, probably secondary to vessel banding during the procedure. There was no correlation between troponin-I blood levels and occlusion of the graft. It was verified that the levels of troponin-I in patients submitted to MIDCAB were significantly lower than in the conventional procedure. There was no significant clinical complication.

Conclusions: MIDCAB has proved to be a useful procedure with low morbidity and mortality, with the possibility of shorter hospital stay and consequent lower cost. The low Troponin-I blood levels indicate reduced myocardial injury during the procedure.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Surgical procedures, minimally invasive.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 Columbia Tallahassee Community Hospital - Minimally Invasive Heart Surgery 1996; http:\\www.ctch.com/invas.htm         [ Links ]

2 Kipfer B, Carrel T, Schupbach P, Althaus U - Current techniques in heart surgery. Schweiz Rundsch Med Prax 1997; 86: 700-3 (Abstract).         [ Links ]

3 Wisniowski C & Stephen L - Minimally invasive treatment for coronary artery disease. AORN J 1997; 66: 1002-9.         [ Links ]

4 Calafiore A M, DiGiammarco G, Teodori G et al. - Left anterior descending coronary artery grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1658-65.         [ Links ]

5 Rivetti L A - Revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea com derivação intraluminal temporária [Tese. Doutorado] São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 1992. 158p.

6 Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, Zimarino M, Glieca F, Bruno P - Minithoracotomy myocardial revascularization: results of early angiographic control G Ital Cardiol 1997; 27: 749-57.         [ Links ]

7 Tatoulis J, Goldblatt J C, Skillington P D, Warren R J - Minimally invasive coronary artery bypass surgery without cardiopulmonary bypass. Med J Aust 1997; 167: 359-62.         [ Links ]

 

Trabalho realizado em Braile Cardiocirurgia - Hospital Beneficência Portuguesa e Hospital de Base da FAMERP. São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Apresentado ao 25º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP, 12 a 14 de março, 1998.

 * De Braile Cardiocirurgia - Hospital Beneficência Portuguesa e Hospital de Base da FAMERP.

Endereço para correspondência: Av. Juscelino Kubitschek, 3101. São José do Rio Preto, SP, Brasil. CEP: 15091-450. Tel.: (017) 227.4988. Fax: (017) 227.3177. e-mail: