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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000300005 

Plástica da valva mitral em portadores de febre reumática

 

Pablo M. A. POMERANTZEFF*, Carlos M. A. BRANDÃO*, Cristiano M. FABER*, Max GRINBERG*, Luís F. CARDOSO*, Flávio TARASOUTCHI*, Noedir A. G. STOLF*, Geraldo VERGINELLI*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-411


Pomerantzeff P M A, Brandão C M A, Faber C M, Grinberg M, Cardoso L F, Tarasoutchi F, Stolf N A G, Verginelli G, Jatene A D - Plástica da valva mitral em portadores de febre reumática. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 211-5.

RESUMO: Objetivo: Analisar os resultados tardios da plástica da valva mitral em pacientes reumáticos.

Casuística e Métodos: Durante o período de março de 1980 a dezembro de 1997, 201 pacientes portadores de insuficiência mitral secundária a febre reumática foram submetidos à plástica da valva mitral, no Instituto do Coração do HCFMUSP. A idade média foi de 26,9 ± 15,4 anos e 59,7% dos pacientes eram do sexo feminino. Outros diagnósticos estavam presentes em 67,7% dos pacientes, sendo o mais freqüente a insuficiência tricúspide (31,3%). As técnicas de plástica da valva mitral foram: anel de Carpentier em 75 (37,3%), anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 68 (33,8%), anuloplastia posterior segmentar em 16 (7,9%), ressecção quadrangular da cúspide posterior com plicatura do anel correspondente em 11 (5,5%), ressecção de segmento da cúspide anterior em 6 (3%), anuloplastia tipo De Vega em 6 (3%), Kay em 5 (2,5%), Reed em 4 (2%) e outras em 10 pacientes. Técnicas associadas de plástica foram empregadas em 94 (46,8%) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas (48 pacientes - 23,9%). Cirurgias associadas foram realizadas em 113 pacientes (56,2%). As curvas actuariais de Kaplan-Meier foram comparadas através de análise de regressão linear.

Resultados: A mortalidade hospitalar foi de 4 (2,0%) pacientes, e as causas de mortalidade foram a falência de múltiplos órgãos em 2 (50%) pacientes e o baixo débito cardíaco em 2 (50%). No pós-operatório tardio, 83,9% dos pacientes se encontravam em classe funcional I (NYHA). A sobrevida actuarial foi de 93,9 ± 1,9% em 125 meses. Vinte e três pacientes foram reoperados no pós-operatório tardio, com um intervalo médio de 35,7 meses. A sobrevida livre de reoperação foi 43,3 ± 13,7% em 125 meses. Analisando-se separadamente os pacientes segundo a faixa etária, no grupo menor de 16 anos (Grupo 1) a sobrevida actuarial foi de 91,3 ± 3,8%, contra uma sobrevida de 95,6 ± 2,7% no grupo maior de 16 anos (Grupo 2), com uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,0001). Com relação à sobrevida livre de reoperação, também houve uma diferença significativa (p < 0,0001), sendo 50,8 ± 16,9% para o Grupo 1 e 47,0 ± 14,9% para o Grupo 2.

Conclusão: Os resultados tardios com a plástica da valva mitral na insuficiência mitral reumática são satisfatórios.

DESCRITORES: Valva mitral, cirurgia. Febre reumática, cirurgia. Insuficiência da valva mitral, cirurgia. Febre reumática, complicações. Insuficiência da valva mitral, etiologia. Insuficiência da valva mitral


 

 

INTRODUÇÃO

A plástica da valva mitral na febre reumática é bastante discutida na literatura e os seus resultados são discordantes em várias publicações (1-4), pois a reconstrução valvar não é fácil e os resultados tardios sofrem a interferência de novos surtos da doença. Isto, porém, não invalida a plástica valvar na febre reumática, pois, no geral, os resultados são superiores à troca.

O objetivo do trabalho é analisar a experiência imediata e tardia do Instituto do Coração do HCFMUSP com este procedimento.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Durante o período de março de 1980 a dezembro de 1997, 201 pacientes portadores de febre reumática com diagnóstico de insuficiência mitral foram submetidos à plástica da valva mitral no Instituto do Coração do HCFMUSP. A idade variou de 5 a 75 anos, com média de 26,9 ± 15,4 anos. Cento e vinte (59,7%) pacientes eram do sexo feminino e 81 (40,3%) do sexo masculino. Cento e trinta e seis (67,7%) pacientes tinham diagnósticos associados, sendo 59 (29,4%) mitro-aórticos, 38 (18,9%) mitro-tricuspídeos, 34 (16,9%) mitro-aórtico-tricuspídeos e 5 (2,5%) com insuficiência coronária.

As técnicas de plástica da valva mitral foram: anel de Carpentier em 75 (37,3%), anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 68 (33,8%), anuloplastia posterior segmentar em 16 (7,9%), ressecção quadrangular da cúspide posterior com plicatura do anel correspondente em 11 (5,5%), ressecção de segmento da cúspide anterior em 6 (3%), anuloplastia tipo De Vega em 6 (3%), Kay em 5 (2,5%), Reed em 4 (2%), duplo U em posição em 3 (1,5%), ampliação de cúspide posterior em 3 (1,5%), ressecção de cúspide posterior em 2 (1%), anel de Puig-Massana em 1 (0,5%) e sutura de fenda em 1(0,5%). Técnicas associadas foram utilizadas em 94 (46,8%) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas em 48 (23,9%). Outras técnicas foram: papilarotomia múltipla em 45 (23,4%), desbastamento de cúspide posterior em 7 (3,5%), ressecção em cunha da cúspide anterior em 3 (1,5%), retirada de cordas curtas em 3 (1,5%), reconstrução de cúspide com pericárdio bovino em 3 (1,5%), encurtamento de músculo papilar em 2 (1,0%), plicatura de cúspide anterior em 1 (0,5%) e transposição de cordas em 1 (0,5%).

Operações associadas foram realizadas em 113 pacientes, sendo 49 (24,4%) substituições da valva aórtica, 65 (32,3%) plásticas da valva tricúspide, 14 (0,7%) plásticas da valva aórtica, 9 (4,4%) comissurotomias aórticas, 5 (3,5%) revascularizações do miocárdio e 2 (1%) substituições da valva tricúspide. Com relação à classe funcional (NYHA), 83 (41,3%) pacientes (41,3%) encontravam-se em classe funcional IV, 102 (50,7%) em classe funcional III e 16 (8%) em classe funcional II.

O seguimento pós-operatório foi realizado através de consultas hospitalares ou entrevistas por telefone ou por questionários enviados pelo correio.

Os dados serão apresentados de acordo com as normas revisadas de apresentação de dados e nomenclatura (5) e foram comparados em dois grupos, de acordo com a faixa etária; o Grupo 1, constituído por 68 (33,8%) pacientes com idade até 16 anos e o Grupo 2, constituído por 133 (66,2%) pacientes com idades acima de 16 nos (66,2%). A sobrevida actuarial e livre de eventos foi calculada pelo método de Kaplan-Meier (6) comparadas através da análise de regressão linear. As taxas linearizadas dos eventos são expressas em porcentagem por paciente ano (%/pac.-ano). Foram utilizados os métodos de Mann-Whitney e Mcnemar para a análise estatística dos dados.

 

RESULTADOS

A mortalidade hospitalar foi de (2,0%) pacientes e as causas foram a falência de múltiplos órgãos em 2 (50%) e o baixo débito cardíaco em 2 (50%). Houve 3 (4,4%) óbitos no Grupo 1, sendo que os 3 pacientes se encontravam em classe funcional IV no pré-operatório e 2 deles foram operados na fase aguda da febre reumática. Estes pacientes tiveram operações associadas, sendo 2 plásticas da valva aórtica e 1 plástica da valva tricúspide. Os dados ecocardiográficos destes pacientes estão apresentados na Tabela 1. A mortalidade no Grupo 2 foi de 1 (0,8%) paciente. Tratava-se de paciente de 75 anos, que já havia sido submetida a comissurotomia mitral e a plástica mitral. Comparando-se os 2 grupos, em relação à classe funcional no período pré-operatório, houve uma diferença estatisticamente significativa entre eles, sendo que 29 (42,6%) encontravam-se em classe funcional IV no Grupo 1 e 54 (40,6%) no Grupo 2 (p < 0,0001).

 

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Não houve endocardite ou tromboembolismo no pós-operatório imediato.

O follow-up completo foi 89,6%. O tempo médio de seguimento pós-operatório foi de 5,1 anos no Grupo 1 e 5,6 anos no Grupo 2. No pós-operatório tardio, 161 (83,9%) pacientes encontravam-se em classe funcional I. No Grupo 1, 87,3% encontravam-se em classe funcional I e 12,7% em classe funcional III. No Grupo 2, 80,8% encontravam-se em classe funcional I, 12,3% em classe II e 6,9% em classe III no pós-operatório tardio. A sobrevida actuarial foi 93,9 ± 1,9% em 125 meses (Gráfico 1), sendo 91,3 ± 3,8% no Grupo 1 em 100 meses e 95,6 ± 2,7% no Grupo 2 em 125 meses (p < 0.0001) (Gráfico 2). Houve 4 óbitos tardios (0,7% pac.-ano). No Grupo 1 houve dois óbitos (1,1% pac.-ano), um devido a insuficiência cardíaca e o outro devido a falência de múltiplos órgãos em paciente submetido a substituição valvar mitral. No Grupo 2 houve dois óbitos (0,6% pac.-ano), ambos devidos a insuficiência cardíaca.

 

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Reoperações foram realizadas em 23 pacientes (4,3% pac.-ano), com uma sobrevida livre de reoperação de 43,3 ± 13,7% em 125 meses (Gráfico 3). No Grupo 1, com idades abaixo de 16 anos, houve 10 reoperações (5,5% pac.-ano) com um intervalo médio de 20 meses e a sobrevida actuarial livre de reoperação foi de 50,8 ± 16,9% em 125 meses. No Grupo 2, com idades acima de 16 anos, houve 13 reoperações (3,7% pac.-ano) com um intervalo médio de 48 meses e a sobrevida actuarial livre de reoperação foi de 47 ± 14,9% em 100 meses (p < 0,0001) (Gráfico 4).

 

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Não houve endocardite no pós-operatório tardio.

Houve um episódio de tromboembolismo no pós-operatório tardio em uma paciente do Grupo 2, com taxa linearizada de 0,3% pac.-ano.

 

COMENTÁRIOS

A plástica da valva mitral está universalmente aceita como técnica superior à substituição valvar. Na degeneração mixomatosa, os resultados da plástica estão bem definidos, porém, na febre reumática, a reconstrução valvar é tecnicamente mais difícil e os resultados a longo prazo podem ter interferência de novos surtos reumáticos (7-9). Além disto, os resultados também dependem do estado da valva no momento da reconstrução, ou seja, quanto maior for o seu acometimento, tanto piores os resultados a longo prazo. A calcificação das biopróteses é um problema não solucionado e anticoagulação é difícil, devido a questões sociais.

A mortalidade total foi de 2%, bem abaixo dos valores da substituição valvar na literatura nacional (10, 11) e internacional (12, 13). A mortalidade mais alta no grupo abaixo de 16 anos (4,4%) pode ser explicada pelas condições clínicas em que os pacientes foram admitidos no hospital e é comparável com outros relatos da literatura (14). São pacientes com função miocárdica deteriorada e caquexia cardíaca. Quando comparamos a classe funcional pré-operatória, encontramos 42,9% dos pacientes do Grupo 1 em classe funcional IV contra 40,6% do Grupo 2, com uma diferença estatisticamente significativa. Os 3 pacientes do Grupo 1 que faleceram encontravam-se em classe funcional IV, e 2 estavam na fase aguda da febre reumática. Conforme demonstrado na literatura (15), a mortalidade cirúrgica é maior na fase aguda da febre reumática, sendo a operação indicada nos pacientes com severa disfunção valvar cujo tratamento clínico torna-se ineficaz. Mesmo nestes pacientes, a plástica apresenta melhores resultados do que a substituição valvar, pois preserva todo o aparelho subvalvar, o que deve resultar em melhor função ventricular no pós-operatório (16).

A sobrevida actuarial foi de 93,9 ± 1,9% em 125 meses, semelhante ao resultado de DURAN et al. (17) com anuloplastia mitral em pacientes reumáticos a sobrevida no Grupo 2 (95,6% ± 2,7%) foi significativamente maior (p < 0,0001) do que no Grupo 1 (91,3 ± 3,8%).

A incidência de reoperações no pós-operatório foi de 11,4% em 10 anos, sendo 14,7% no Grupo 1 e 9,8% no Grupo 2 (p < 0,0001). Este resultado é superior ao obtido por ANTUNES & KINSLEY (18) com 30%, SKOULARGIS et al. (19) com 27,2% e CHAUVAUD et al. (20) com 21,2% nos pacientes reumáticos jovens. As causas de falência da plástica mitral são a indicação errônea, o emprego de técnicas inadequadas e a progressão da doença reumática (21, 22), esta última relacionada ao grupo jovem. No entanto, os resultados com a substituição valvar nos pacientes reumáticos jovens têm se mostrado piores em relação à plástica, tanto no que se refere à mortalidade quanto à recuperação (23-25).

 

CONCLUSÕES

Os resultados da plástica da valva mitral em pacientes reumáticos mostraram-se bastante satisfatórios a longo prazo, o que torna o procedimento confiável para este grupo de pacientes, devendo ser realizado sempre que possível.

 

 

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Pomerantzeff P M A, Brandão C M A, Faber C M, Grinberg M, Cardoso L F, Tarasoutchi F, Stolf N A C, Verginelli G, Jatene A D - Mitral valve repair in rheumatic patients. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 211-5.

ABSTRACT: Purpose: To analyze the late results of mitral valve repair in rheumatic patients.

Material and Methods: Between March 1980 and December 1997, 201 rheumatic patients underwent mitral valve repair in the Heart Institute of HCFMUSP. Average age was 26.9 ± 15.4 years and 59.6% were female. Other diagnoses were present in 67.7% of patients and the most common was tricuspid regurgitation (31.3%). The techniques of repair were: Carpentier ring annuloplasty in 75 (37.3%), posterior annuloplasty with pericardial sling in 68 (33.8%), posterior segmental annuloplasty in 16 (7.9%), quadrangular resection of the posterior leaflet in 11 (5.5%), partial resection of the anterior leaflet in 6 (3%), De Vega type annuloplasty in 6 (3%), Kay in 5 (2.5%), Reed in 4 (2%) and others in 10 patients. Associated techniques were employed in 94 patients (46.8%), the most frequent was chordal shortening (48 patients - 23.9%). Associated procedures were performed in 113 patients (56.2%). The actuarial curves (Kaplan-Meier) were compared through linear regression analysis.

Results: Hospital mortality was 4 patients (2.0%) and the causes were multiorgan failure in 2 (50%) and low cardiac output in 2 (50%). In the late postoperative period, 83.9% of the patients were in functional class I (NYHA). The actuarial survival was 93.9 ± 1.9% in 125 months. Twenty three patients were reoperated in the post-operative period with a mean interval of 35.7 months. The actuarial freedom from reoperation was 43.3 ± 13.7% in 125 months. Comparing the patients according to age, in the group over 16 years (group 1), the actuarial survival was 91.3 ± 3.8%, against 95.6 ± 2.7% in the group with more than 16 years (group 2), with a statistic difference (p < 0.0001). Freedom from reoperation was 50.8 ± 16.9% in group 1 and 47.0 ± 14.9% in group 2 (p < 0.0001).

Conclusions: Late results with mitral valve repair in rheumatic mitral insufficiency were satisfactory.

DESCRIPTORS: Mitral valve, surgery. Rheumatic fever, surgery. Mitral valve insufficiency, surgery. Rheumatic fever, complications. Mitral valve insufficiency, etiology. Mitral valve, insufficiency.


 

 

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Trabalho realizado no Instinto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado ao 25º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, SP, 12 a 14 de março, 1998.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Pablo M. A. Pomerantzeff. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Divisão Cirúrgica. Cerqueira César. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05403-000. Tel: (011) 569-5234. e-mail: dclpablo@incor4incor.usp.br  

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