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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000300008 

Toracotomia minimamente invasiva nas intervenções cirúrgicas valvares

 

Marcelo Balestro PEREIRA*, Christiano S. BARCELLOS*, Renato A. K. KALIL*, João R. SANTANA*, Paulo R. PRATES*, Ivo A. NESRALLA*

 

 

RBCCV 44205-414


Pereira M B, Barcellos C S, Kalil R A K, Santana J R, Prates P R, Nesralla I A - Toracotomia minimamente invasiva nas intervenções cirúrgicas valvares. Rev Bras Cir Cardiovasc, 13 (3): 229-33.

RESUMO: Introdução: é tema atual a realização de procedimentos cirúrgicos por minitoracotomias que, inicialmente utilizadas para operações de revascularização do miocárdio, têm sido também propostas como acesso às operações valvares. O objetivo deste trabalho é analisar resultados da minitoracotomia em relação à técnica tradicional nas intervenções valvares, em estudo prospectivo.

Casuística e métodos: entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998, dois grupos, 8 pacientes operados por minitoracotomia (Grupo 1) e 8 controles (Grupo 2) equiparáveis nas variáveis sexo, idade, peso/altura, classe funcional pré-operatória, doença de base e operação proposta, foram submetidos a reparo ou troca valvar aórtica ou mitral. Os pacientes do Grupo 1 foram operados através de incisão paraesternal direita de até 8 cm, com circulação extracorpórea (CEC) estabelecida através de canulação arterial e venosa femorais e os do Grupo 2 (controles) por esternotomia mediana. Ambos os grupos foram acompanhados até a alta hospitalar.

Resultados: Os parâmetros avaliados no trans-operatório e pós-operatório, bem como a análise estatística constam nas Tabelas 1 e 2.

 

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Não ocorreram óbitos imediatos. Duas complicações foram registradas: um infarto per-operatório e um acidente vascular cerebral no Grupo 2.

Conclusão: os resultados parciais permitem inferir que a abordagem através de pequenas toracotomias é factível sem aumento na morbimortalidade, do tempo cirúrgico ou da estadia hospitalar. Possíveis vantagens objetivas de um método em relação a outro, exceto o aspecto estético, não estão evidentes até esta etapa do estudo.

DESCRITORES: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Toracotomia. Valva aórtica, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia cardíaca nas últimas décadas baseou seu crescimento na utilização da circulação extracorpórea (CEC), na proteção miocárdica e na utilização da toracotomia médio-esternal, que possibilita excelente exposição a todas as câmaras cardíacas, valvas, artérias coronárias e vasos da base, viabilizando a correção das mais variadas lesões cardíacas (1). Nos anos 90, no entanto, o surgimento de técnicas utilizando incisões menores, por vezes denominadas "minimamente invasivas", tem gerado intensas discussões. As vantagens preconizadas, notadamente o benefício estético e o menor tempo de estadia hospitalar, são constantemente questionadas e comparadas à incisão convencional em termos de dificuldades técnicas, tempo cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea e isquemia, dor, resultados da operação e morbimortalidade pós-operatória.

O procedimento inicialmente realizado por toracotomia mínima foi a revascularização do miocárdio utilizando a artéria torácica interna esquerda para o ramo interventricular anterior (RIA). A grande maioria dos estudos disponíveis no momento versa sobre os resultados obtidos nesta operação que, por associar a menor incisão à não utilização da CEC, parece ser um procedimento que vai se afirmar, no tratamento de pacientes com lesão isolada do ramo interventricular anterior. Por outro lado, as toracotomias mínimas têm sido propostas como bons acessos às intervenções cirúrgicas valvares, carecendo, no entanto, de adequada avaliação técnica comparada ao procedimento padrão.

O objetivo deste trabalho é analisar os resultados da minitoracotomia em relação à técnica tradicional nas operações valvares, através de um ensaio clínico sem randomização, em uma série selecionada de pacientes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de novembro de 1996 a fevereiro de 1998, 8 pacientes portadores de valvopatias foram submetidos a correção cirúrgica por minitoracotomia (Grupo 1), 4 destes do sexo masculino. O grupo controle (Grupo 2) foi composto também por 8 pacientes, 6 do sexo feminino e 2 do sexo masculino. A média de idades foi de 40,5 anos no Grupo 1 e 39,3 anos no Grupo 2. Três dos pacientes eram portadores de estenose aórtica e 5, portadores de lesão mitral, duas estenoses e três insuficiências. O Grupo 2 foi composto por 3 portadores de estenose aórtica, 1 portador de insuficiência aórtica e 4 portadores de estenose mitral. Três pacientes do Grupo 1 encontravam-se em classe funcional II e 2 em classe funcional III. Um paciente em classe I e outros 2 pacientes não apresentavam clínica de insuficiência cardíaca, mas angina. Dentre os do Grupo 2, 2 estavam em classe II e 6 em classe III. Estas informações, bem como o procedimento cirúrgico ao qual os pacientes de cada grupo foi submetido, encontram-se na Tabela 3. Os pacientes eram incluídos no estudo a partir da escala cirúrgica de rotina e o paciente controle estabelecido como o próximo paciente portador de valvopatia a ser operado no Serviço, desde que preenchesse os critérios para inclusão, quais sejam: 1) idade inferior a 70 anos; 2) primeira intervenção cardíaca; 3) não obeso; 4) boa função ventricular; 5) ausência de doenças associadas como diabete melito, vasculopatia periférica, doença vascular cerebral ou déficit neurológico prévio.

 

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O Grupo 2 foi submetido a plastia ou troca valvar pela técnica habitual, utilizando toracotomia medioesternal e CEC instituída por canulação aórtica e atrial direita ou bicaval. O Grupo 1 (minitoracotomia) foi operado com a seguinte técnica cirúrgica: o paciente foi posicionado em decúbito dorsal, submetido a neuroleptoanestesia e intubação orotraqueal. Utilizou-se incisão paraesternal direita longitudinal na abordagem da valva aórtica com ressecção da 3ª cartilagem costal, quando necessário, e incisão oblíqua arciforme, acompanhando o sulco submamário na abordagem da valva mitral. Nesta a 4ª cartilagem costal foi ressecada conforme a dificuldade de exposição. Em ambos os casos, a incisão foi limitada a uma extensão de 8 cm. A artéria torácica interna direita foi ligada ao nível do 2º e 5º espaços intercostais, em alguns casos. O pericárdio foi incisado e reparado aproximando as estruturas da superfície do campo operatório. A CEC era estabelecida por canulação arterial e venosa femoral, sendo a drenagem venosa auxiliada por uma bomba centrífuga em aspiração. Realizado o pinçamento aórtico e a infusão de solução cardioplégica cristalóide hipotérmica, a abordagem das valvas aórtica ou mitral foi feita da maneira habitual para plástica ou substituição valvar. A retirada de ar das cavidades foi realizada com lento preenchimento das câmaras cardíacas com sangue. Manteve-se um cateter calibroso em aspiração contínua na porção inicial da aorta. A desfibrilação foi realizada com a temperatura do paciente em torno de 36°C. Após saída de CEC, fez-se a retirada das cânulas, reversão da heparina e revisão da hemostasia, seguida da drenagem da cavidade pleural direita e fechamento da incisão por planos. Cabe ressaltar que algumas particularidades técnicas mais detalhadas e específicas para abordagem da valva aórtica e da valva mitral já foram descritas na literatura e não são referidas por não serem os objetivos deste trabalho (3-7).

Foram registrados os dados do trans-operatório: 1) tempo de operação; 2) tempo de circulação extracorpórea; 3) tempo de isquemia miocárdica; 4) dificuldade de acesso (a partir de informação direta do cirurgião); 5) dificuldade de drenagem venosa (a partir de informação direta do perfusionista); 6) complicações transoperatórias; 7) necessidade de conversão à toracotomia médio-esternal.

O seguimento dos pacientes foi feito diariamente até a alta hospitalar, sendo registrados: 1) tempo de intubação traqueal; 2) drenagem torácica em 24h; 3) complicações na sala de recuperação; 4) tempo total de analgesia com opiáceos; 5) alterações neurológicas; 6) complicações de ferida operatória até o 8º dia de pós-operatório; 7) complicações vasculares femorais; 8) tempo de internação em sala de recuperação; 9) tempo de hospitalização.

As variáveis contínuas foram analisadas através do teste estatístico de Mann-Whitney e as variáveis categóricas através do teste exato de Fisher, considerando-se o valor alfa-crítico de 5% (p < 0,05).

 

RESULTADOS

A comparação das variáveis do trans-operatório e do pós-operatório entre os dois grupos não mostrou diferença estatisticamente significativa. Foram analisados sexo, idade, peso, altura, diagnóstico, classe funcional, procedimento realizado, tempo cirúrgico, tempo de CEC, tempo de isquemia, tempo de intubação, drenagem, tempo de internação em sala de recuperação, tempo de hospitalização e tempo de analgesia com opiáceos.

Os resultados do trans-operatório e do pós-operatório, bem como os valores de p das variáveis analisadas encontram-se nas Tabelas 4 e 5.

 

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Em nenhum dos casos foi referida dificuldade significativa de acesso cirúrgico. Em 2 pacientes submetidos a descalcificação da valva aórtica por minitoracotomia fez-se necessária a ressecção da 3ª cartilagem costal. Naqueles submetidos a operação da valva mitral, apenas em 1 houve necessidade da ressecção da 4ª cartilagem costal.

Em 2 pacientes foi necessária a ligadura da artéria torácica interna direita. Em apenas 1 paciente houve necessidade de canulação atrial associada à femoral por dificuldades de drenagem venosa, sem complicações. Um paciente do Grupo 2 apresentou acidente vascular cerebral no 2º dia pós-operatório, sem grande repercussão clínica, mas com aumento do tempo de internação em sala de recuperação e hospitalização. Houve 1 caso submetido a operação por minitoracotomia, que evoluiu com infarto per-operatório, seguido de bloqueio atrioventricular total, necessitando de implante de marcapasso definitivo. Evoluiu bem, com alta no 9º dia de pós-operatório. Esses 2 casos haviam sido submetidos a descalcificação da valva aórtica. Uma paciente do Grupo 2, submetida a plastia da valva mitral, apresentou flutter atrial no 2º dia, necessitando de cardioversão elétrica. Recebeu alta hospitalar no 10º dia em ritmo sinusal, utilizando medicação antiarrítmica.

 

COMENTÁRIOS

As variáveis utilizadas para comparar os dois grupos de pacientes, após análise estatística, não mostraram diferença significativa entre eles. Isto inclui tempo de operação, de CEC, de isquemia, de intubação orotraqueal, de internação na UTI, de hospitalização e drenagem. Estes dados reforçam o conceito de que a operação das valvas por minitoracotomia é factível, sem aumento do tempo cirúrgico, de CEC ou pinçamento aórtico, sem aumento da morbidade pós-operatória e estadia hospitalar. Deve-se observar que, como se tratavam das primeiras operações valvares por minitoracotomia realizadas no Serviço, não foram feitos esforços ou tomadas medidas especiais para redução da estadia dos pacientes na sala de recuperação ou na enfermaria. As altas ficaram a critério dos cardiologistas não envolvidos diretamente no estudo. No futuro, poder-se-á obter uma redução no tempo de hospitalização.

A dificuldade é quantificar a dor pós-operatória, devido à subjetividade do sintoma. Diversas opiniões são encontradas na literatura. Alguns autores afirmam que a toracotomia menor, com menor tensão exercida pelas estruturas torácicas sobre a região incisada, seria menos dolorosa (3); outros, no entanto, afirmam que a ressecção costal e o comprometimento do feixe vásculo-nervoso intercostal determinam maior dor (6). Utilizou-se, na tentativa de quantificar a dor pós-operatória, o tempo no qual o paciente solicitou analgésicos, o que foi feito com opiáceos, rotineiramente morfina ou meperidina por via endovenosa. Também nesta variável não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Em nenhum dos casos houve referência de dificuldade de acesso cirúrgico e de campo operatório para realização do procedimento.

Cosgrove & Sabik (3) apontaram algumas vantagens ao descrever sua técnica de acesso à valva aórtica por minitoracotomia, como o benefício estético da menor incisão, menor dor pós-operatória, menor risco de infecção de ferida, menor perda sangüínea local, extubação e alta hospitalar mais precoces. Referiram, ainda, que, por ocasião de reintervenções, muito prováveis em pacientes valvopatas, a região retroesternal estaria intacta, reduzindo significativamente o risco da reoperação, que chega a ter uma mortalidade de até 10% (8). Mesmo que as primeiras afirmações sejam questionáveis, a última parece constituir-se em benefício significativo a um grande número de pacientes.

Duas complicações pós-operatórias maiores ocorreram nesta casuística. Um infarto per-operatório evoluindo com bloqueio atrioventricular total (BAVT) e implante de marcapasso definitivo no Grupo 1 e um acidente vascular cerebral (AVC) em paciente do Grupo 2. Ambos foram submetidos a descalcificação da valva aórtica, provável responsável por estas complicações, já relatadas na literatura (9).

Um maior número de casos tornará possível determinar diferenças importantes, entre o grupo submetido a operação da valva aórtica e o submetido a operação da valva mitral, o que tornará mais fácil a análise dos grupos e mais significativas as interferências a respeito da técnica por minitoracotomia. Isto é importante, pois existem particularidades técnicas e diferenças entre as lesões que neste estudo não puderam ser adequadamente observadas.

O uso do eco transesofágico é um aspecto técnico freqüentemente citado na literatura e julgado importante para monitorização tanto do resultado cirúrgico imediato, como da retirada de ar das câmaras cardíacas, que exige cuidados redobrados pela impossibilidade de amplo manuseio do coração. Este recurso não foi utilizado.

Por fim, em seguimento tardio dos pacientes é necessário, para determinar se o resultado cirúrgico é comparável à técnica tradicional, o que vai determinar de fato a variedade do método. Provavelmente este seguimento seja feito neste grupo de pacientes e nos casos futuros, ressaltando que os nossos resultados são parciais, e uma amostra maior se faz necessária.

 

CONCLUSÕES

Os resultados parciais permitem inferir que a abordagem por minitoracotomia é factível, sem aumento da morbimortalidade, sem diferença significativa do tempo cirúrgico, de CEC e isquemia, intubação orotraqueal e internação hospitalar. Possíveis vantagens de um método em relação ao outro, exceto o aspecto estético, não foram evidentes.

 

 

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Pereira M B, Barcellos C S, Kalil R A K, Santana J R, Prates P R, Nesrala I A - Minimally invasive thoracotomy for heart valve surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 229-33.

ABSTRACT: Background - Less invasive procedures for cardiac surgery are presently under evaluation. Valve repair or replacement are clearly feasible through small thoracotomies, even with video techniques. The purpose of this paper is to study results of less invasive valve surgery compared with standard techniques.

Patients and Method - From November 1996 to February 1998, 2 groups of patients (8 cases in each), comparable regarding age, Sex, height, weight, functional class, valve lesion and valve procedure were assigned either to standard medium sternotomy or parasternal minithoracotomy (longitudinal or oblique, maximum 8 cm, plus femoral arteriovenous cannulation). During the immediate post-operative period, the following parameters were analyzed: duration of procedure, perfusion, myocardial ischemia, ICU, mechanical ventilation, hospitalization and period with opioid analgesia, plus volume of chest drainage.

Results - There was no hospital mortality. Two major complications with good recovery were perioperative myocardial infraction with permanent heart block leading to pacemaker implant, and cerebrovascular accident. Both patients were from the medium sternotomy group and submitted to aortic decalcification. There was no significant difference in the remaining parameters between the two groups. In addition there were no related difficulties in valve approach, no differences in chest drainage, no femoral vascular complications, no wound problems, no case of conversion to sternotomy. The accompanying table summarizes the results.

 

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Conclusion - Although feasible, heart valve surgery through less invasive thoracotomy presented no significant advantage over conventional sternotomy other than aesthetic aspect in this initial small series.

DESCRIPTORS: Surgical procedures, minimally invasive. Thoracotomy. Aortic valve, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Lytle B - Minimally invasive cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:554-5.         [ Links ]

2 Teles C A, Buffolo E, Petrizzo A., Ribeiro E, Silva L A, Mathias Jr. W - Revascularização do miocárdio minimamente invasiva. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996; 11(2): 82-5.         [ Links ]

3 Cosgrove D & Sabik J - Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996;62:596-7.         [ Links ]

4 Oliveira S A - Revascularização miocárdica através de minitoracotomia. Rev INCOR 1996; 2 (nº 18).         [ Links ]

5 Acuff T E, Landreneau R J, Griffith B P, Mack M J - Minimal invasive coronary artery bypass grofting. Ann Thorac Surg 1996; 61:135-7.         [ Links ]

6 Westaby S & Benett FJ - Less invasive coronary surgery: Consensus from the Oxford Meeting. Ann Thorac Surg 1996;62:924-31.         [ Links ]

7 Robinson M C, Gross D R, Zeman W, Stedje-Larsen E - Minimal invasive coronary artery bypass grafting: a new method using an anterior mediastinotomy. J Card Surg 1995;10:529-36.         [ Links ]

8 Cohn L H, Aranki S F, Rizzo R J et al. - Decrease in operative risk of reoperative valve surgery. Ann Thorac Surg 1993;56:15-21.         [ Links ]

9 McBride L R, Nauheim K S, Fiore A C et al. - Aortic valve descalcification. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100:360-43.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado ao 25º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo, 12 a 14 de março, 1998.

* Do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

Endereço para correspondência: Marcelo Balestro Pereira. Instituto de Cardiologia do RS. Unidade de Pesquisa Dr. Renato A. K. Kalil. Av. Princesa Isabel, 395. Santana. Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 90620-001. Tel. (051) 217-3355. R. 257/277. Fax (051) 217-2035.

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