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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000300009 

Anastomose cavo-pulmonar total sem uso de material protético

 

Valdester C. PINTO Jr.*, Waldemiro CARVALHO Jr.*, Haroldo B. BARROSO*, Juan Alberto C. MEJIA*, Fernando Antonio de MESQUITA*, Claudia R. C. SARDENBERG*, Célia M. F. CIRINO**, Marilena G. ROCHA**, Ricardo F. SARDENBERG*, Edna S. RODRIGUES**, José Augusto R. ARAÚJO**, Antonio Olavo S. MAGALHÃES***, João Martins de S. TORRES**

 

 

RBCCV 44205-415


Pinto Jr. V C, Carvalho Jr. W, Barroso H B, Mejia J A C, Mesquita F A, Sardenberg C R C, Cirino C M F, Rocha M G, Sardenberg R F, Rodrigues E S, Araújo J A R, Magalhães A O S, Torres J M S - Anastomose cavo-pulmonar total sem uso de material protético. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 234-8.

RESUMO: Objetivo: Demonstrar a viabilidade na feitura de túnel cava inferior-cava superior com retalho da parede atrial direita, evitando o emprego de material protético.

Casuística e Métodos: Foram operados 2 pacientes nos quais se empregou a técnica de anastomose cavo-pulmonar total, sem uso de material protético. O primeiro caso, A.L.M., masc, 4 anos, 15 kg, era portador de atresia tricúspide (EP), com comunicação interventricular (CIV) restritiva. O segundo caso, M.E.N.O., fem, 15 anos, 47 kg, tinha doença de Ebstein. O controle pós-operatório dos pacientes foi feito com ecocardiograma e cateterismo cardíaco. As operações foram realizadas com o emprego de circulação extracorpórea (CEC), e cardioplegia sangüínea como método de proteção miocárdica. A canulação das cavas foi o mais distal possível. A tunelização foi realizada com retalho de tecido atrial direito, suturado ao septo interatrial, deixando-se o seio coronariano e a comunicação interatrial (CIA) para a esquerda.

Resultados: Ambos os pacientes evoluíram, sem complicações, na UTI. O primeiro apresentou derrame pleural discreto à direita, e o segundo mantém-se em estimulação artificial (VVI,R).

Conclusões: A tunelização intra-atrial para anastomose cavo-pulmonar total pode ser realizada sem o uso de material protético, evitando-se os riscos advindos do seu emprego (calcificação, retração, embolização).

DESCRITORES: Derivação cardíaca direita, métodos. Atresia tricúspide, cirurgia. Anomalia de Ebstein, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

Desde a publicação original de FONTAN & BAUDET (1), em 1971, preconizando a operação de Glenn acrescida de desvio átrio-pulmonar com emprego de homoenxerto aórtico na conexão átrio direito-tronco pulmonar (TP) e ao nível da cava inferior (CI), foram feitas inúmeras publicações de modificações técnicas, como a de KREUTZER et al. (2), em 1973, simplificando a técnica, eliminando os homoenxertos e a operação de Glenn, mantendo a anastomose átrio direito-tronco pulmonar.

Em 1979, BJÖRK et al. (3) idealizaram anastomose átrio-ventrículo-artéria pulmonar, para variações anatômicas possíveis de aproveitamento da cavidade ventricular como bomba pulsátil.

KAWASHIMA et al. (4), em 1984, publicaram a anastomose cavo-pulmonar total para correção de cardiopatias complexas. De LEVAL et al. (5), em 1988, padronizaram a técnica da anastomose cavo-pulmonar total, salientando as vantagens desta em relação à conexão átrio-pulmonar, com diminuição da incidência de arritmias e trombose.

PUGA et al. (6), em 1987, descreveram, para correção átrio-pulmonar, a utilização de retalho atrial direcionando seio coronário para o átrio esquerdo através da CIA; porém, foi necessário o uso de pericárdio para complementação da parede atrial direita. Em 1987, HVASS et al. (7) relataram tunelização extracardíaca com emprego de pericárdio do paciente. SHU-HSUN et al. (8) e STARK & KOSTELKA (9), em 1991, publicam, simultaneamente, conecção cavo-pulmonar total com uso de retalho atrial.

Em 1994, VAN DE WALL et al. (10) descreveram tunelização intracardíaca, com retalho de átrio direito, porção superior, suturado ao septo interatrial, seguido de sutura de retalho posterior sobre aquele, formando, assim, um túnel comunicando a cava inferior (CI) à cava superior (CS), relatada como uma modificação da técnica de Senning.

VAN SON et al. (11), em 1995, descreveram anastomose direta CI-TP, dando ênfase à possibilidade de crescimento do conduto por não utilizar material protético.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram operados 2 doentes com a técnica de anastomose cavo-pulmonar total (CPT), sem uso de material protético, para feitura do túnel entre as cavas inferior e superior.

O primeiro paciente, A.L.M., masculino, 4 anos, 15 kg, portador de atresia tricúspide sem TGA, sem estenose pulmonar e com CIV restritiva.

O 2º caso, M.E.N.O., sexo feminino, 15 anos, 47 kg, portadora de doença de Ebstein com anatomia desfavorável para correção biventricular.

A avaliação pós-operatória foi com ecocardiograma e cateterismo cardíaco.

A indicação cirúrgica para o procedimento "tipo Fontan" obedeceu aos seguintes critérios: idade acima de 2 anos, anatomia da árvore arterial pulmonar sem estenoses, pressão média na artéria pulmonar até 15 mmHg, resistência vascular pulmonar abaixo de 4 unidades Wood, valva atrioventricular suficiente e função ventricular preservada.

Técnica Operatória

As operações foram realizadas por esternotomia mediana, com auxílio de circulação extracorpórea (CEC). A canulação da aorta foi feita da maneira convencional. Foi realizada ampla dissecção da veia cava superior, veia inominada e veia cava inferior. Canulou-se a cava superior próximo à inominada, deixando um coto suficiente para a anastomose cava superior - borda superior da artéria pulmonar direita (APD). A canulação da cava inferior foi feita abaixo do diafragma.

A temperatura em CEC foi de 27°C e a proteção miocárdica com cardioplegia sangüínea a 8°C, anterógrada, intermitente, repetida a cada 30 minutos. O tempo médio de CEC foi de 144 min e o tempo médio de anoxemia foi de 110 minutos.

Após secção da cava superior ao nível da APD, procedeu-se à anastomose término lateral (cava superior - borda superior da APD) e cava superior (coto proximal) à borda inferior da APD. Estas foram realizadas com Prolene 7-0 e com suas bocas anastomóticas levemente desencontradas para não haver competição de fluxo. A atriotomia direita iniciou-se a aproximadamente 1 cm anterior à inserção da cava superior e prolongou-se até a cava inferior, obedecendo a mesma distância. Desta forma, foi possível confeccionar o túnel, suturando este retalho ao septo interatrial deixando-se o seio coronário para a esquerda (Figura 1), com possibilidades, se necessário, de fenestração do túnel. Após completada a sutura do túnel, procedeu-se à sutura do retalho anterior por sobre este (Figuras 2 e 3).

 

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Fig. 1 - Feitura de túnel cava inferior - cava superior.

 

 

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Fig. 2 - Sutura de retalho atrial anterior sobre o túnel CI-CS.

 

 

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Fig. 3 - Aspecto cirúrgico das anastomoses CS-APD, túnel CI-APD e retalho atrial anterior suturado sobre o túnel.

 

RESULTADOS

Os 2 pacientes evoluíram na UTI, sem complicações, mantendo pressões no túnel de 17 mmHg. A extubação deu-se na 3ª hora no 1º caso e na 16ª hora no 2º caso. A alta da UTI foi no 1º PO no 1º caso e no 4º PO no 2º caso.

No primeiro paciente, houve pequeno derrame pleural à direita, resolvido com aumento de diurético. O segundo paciente mantém-se sob estimulação artificial unicameral (VVI,R) por BAVT, causado intenciosamente para a resolução de taquiarritmia por feixe anômalo persistente.

O estudo hemodinâmico demonstrou anastomoses de bom calibre e sem estenose no túnel, havendo fluxo preferencial da CI para a artéria pulmonar direita e CS para a pulmonar esquerda (Figuras 4 e 5). O túnel CI-AP apresenta atividade contrátil regular.

 

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Fig. 4 - Angiografia demonstrando fluxo preferencial cava inferior - artéria pulmonar direita.

 

 

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Fig. 5 - Angiografia demonstrando fluxo preferencial cava superior - artéria pulmonar esquerda.

 

A alta hospitalar foi no 7º PO no primeiro caso e no 12º PO no segundo.

 

COMENTÁRIOS

O procedimento de "Fontan" passou, ao longo dos últimos 26 anos, por aprimoramentos técnicos visando à otimização da condição hemodinâmica. A contração atrial perde, ao longo do tempo, sua finalidade de propulsão, visto que tende à dilatação tornando o fluxo turbulento com conseqüente arritmia e trombose (12). O uso de material protético como parte do túnel exclui a mobilidade pulsátil do conduto.

Vários autores (5, 12) têm demonstrado que a anastomose CPT, por excluir o átrio direito e fazer com que o fluxo cava inferior - cava superior se faça através de um túnel, evita turbilhonamento, com diminuição do risco de trombose e arritmias.

O uso de pericárdio bovino para tunelização ao nível atrial é preocupante, pois retrações mínimas podem provocar obstruções com repercussões hemodinâmicas importantes.

ROSSI et al. (13), em 1986, e ARBUSTINI et al. (14), em 1983, demonstraram calcificação neste tipo de enxerto, tendo nítida relação com o tempo. PIRES et al. (15), em 1997, demonstraram que tecido de pericárdio bovino implantado em átrio se calcifica, retrai e favorece a formação de trombos.

A variação técnica proposta visa a otimizar o resultado a curto prazo, pois mantém contração no túnel, possibilitando melhor drenagem venosa sistêmica. Já a longo prazo, como não se utiliza material protético, espera-se crescimento adequado deste conduto e menor risco de calcificação, retração e embolização.

 

 

RBCCV 44205-415


Pinto Jr. V C, Carvalho Jr. W, Barroso H B, Mejia J A C, Mesquita F A, Sardenberg C R C, Cirino C M F, Rocha M G, Sardenberg R F, Rodrigues E S, Araújo J A R, Magalhães A O S, Torres J M S - Total cavo-pulmonary anastomosis without prosthetic material. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (3): 234-8.

The authors describe two cases (one tricuspid atresia without TGA or pulmonary stenosis, but with a restrictive IVC: the second of an Ebstein disease) of total cavo-pulmonary anastomosis using only the tissue of the atrial wall, avoiding any prosthetic material. Both cases were done under cardiopulmonary bypass and cold blood cardioplegia. A flap of the right atrial wall was used to re-direct the blood flow. Pleural effusion in one patient and complete AV block in the other were the complications found. They conclude that right intra-atrial tunneling for total cavo-pulmonary anastomosis, avoiding the use of any foreign material is feasible, thus diminishing the possible late risks (calcification, embolization, retraction) of prosthetic materials.

DESCRIPTORS: Heart bypass, right, methods. Tricuspid atresia, surgery. Ebstein's anomaly, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Fontan F & Baudet E - Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax 1971; 26: 240-8.         [ Links ]

2 Kreutzer G, Galindez E, Bono H, Palma C, Laura J P - An operation for correction of tricuspid atresia. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 66: 613-21.         [ Links ]

3 Björk V O, Olin C L, Bjarke B B, Thoren C A - Right atrial-right ventricular anastomosis for correction of tricuspid atresia. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: 452-8.         [ Links ]

4 Kawashima Y, Kitamura S, Matsuda H, Shimasaki Y, Nakanos H H - Total cavopulmonary in complex cardiac anomalies. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 74-81.         [ Links ]

5 De Leval M R, Kilner P, Gewilling M, Bull C - Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 682-95.         [ Links ]

6 Puga F J, Chiavarelli M, Hagler D J - Modifications of the Fontan operation aplicable to patients with left atrioventricular valve atresia or single atrioventricular valve. Circulation 1987; 76 (3 Pt 2): III 53-60.         [ Links ]

7 Hvass U, Khoury W, Subayi J B, Caliani J, Langlois J - Le tube pédiculé de péricarde autologue. Press Méd 1987; 16: 2069-71.         [ Links ]

8 Shu-Hsun C, Min-Ren L, Chang-Dar C, Jou-Kou W - Total cavopulmonary connection: a modified technique without prosthetic material. J Cardiac Surg 1991; 6: 294-7.         [ Links ]

9 Stark J & Kostelka M - The use of the right atrial flap in total cavopulmonary connection. J Card Surg 1991; 6: 361-6.         [ Links ]

10 Van De Wal H J C M, Tanke R F, Roef M J - The modified Senning operation for cavopulmonary connection with autologous tissue. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 377-80.         [ Links ]

11 Van Son J A M, Reddy M V, Hanley F L - Extracardiac modification of the Fontan operation without use of prosthetic material. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1766-8.         [ Links ]

12 Kreutzer J, Kaene J F, Lock J E et al. - Conversion of modified Fontan procedure to lateral atrial tunnel cavopulmonary anastomosis. J Thorac Sur 1996; 111: 1169-76.         [ Links ]

13 Rossi M A, Braile D M, Teixeira M D R, Carrilo C - Calcific degeneration of pericardial valvular xenografts implanted subcutaneously in rats. Int J Cardiol 1986; 12: 331-9.         [ Links ]

14 Arbustini E, Jones M, Ferrans V J - Formation of cartilage in bioprosthetic cardiac valve implanted in sheep: a morphologic study. Am J Cardiol 1983; 55: 623-43.         [ Links ]

15 Pires A C, Saporito W F, Leão L E V, Forte V, Cardoso S H, Ramaciotti O - Pericárdio bovino utilizado como remendo no sistema cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12: 176-87.         [ Links ]

16 Carotti A, Iorio F S, Amodeo A et al. - Total cavopulmonary direct anastomosis: a logical approach in selected patients. Ann Thorac Surg 1993; 56: 963-4.         [ Links ]

17 Lee C N, Schaff H V, Danielson G K, Puga F J, Driscoll D J - Comparison of atriopulmonary versus atrioventricular connections for modified Fontan/Kreutzer repair of tricuspid valve atresia. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 1038-48.         [ Links ]

18 Sanders S P, Wright G B, Keane J F, Norwood W I, Castaneda A R - Clinical and hemodynamic results of the Fontan operation for tricuspid atresia. Am J Cardiol 1982; 49: 1733-40.         [ Links ]

19 Janus G G, Gelfand M J, Schwartz D C, Kaplan S - Postoperative evaluation of the Fontan procedure by radionuclide angiography. Am Heart J 1982; 104: 785-93.         [ Links ]

20 Kirklin J K, Blackstone E H, Kirklin J W, Pacifico A D, Bargeron L M - The Fontan operation: ventricular hypertrophy, age and date of operation a risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92: 1049-64.         [ Links ]

21 Lamberti J J, Spicer R L, Waldman J D et al. - The bidirectional cavopulmonary shunt. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 22-30.         [ Links ]

22 Gewilling M H, Lundstrom U R, Deanfield J E et al. - Impact of Fontan operation on left ventricular size and contractility in tricuspid atresia. Circulation 1990; 81: 118-27.         [ Links ]

23 Kreutzer G O, Vargas F J, Schlichter A J et al. - Atriopulmonary anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83: 427-36.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Hospital de Messejana e Hospital Antônio Prudente. Fortaleza, CE, Brasil.

Recebido para publicação em maio de 1998.

* Do Hospital de Messejana e Hospital Antônio Prudente.

** Do Hospital de Messejana.

*** Do Hospital Antônio Prudente.

Endereço para correspondência: Valdester C. Pinto Jr. Rua Gothardo Moraes, 155, Apto. 101D. Dunas. Fortaleza, CE, Brasil. CEP: 60190-801. Tel: (085) 272-8580. Fax: (085) 262-8281.