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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 4 São Paulo Oct./Dec. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381998000400013 

Cirurgia de revascularização do miocárdio associada a endarterectomia carotídea bilateral: relato de caso

 

Giancarlo Grossi MOTA*, Carlos Heitor PASSERINO*, Maria Alzira Ribeiro Alves COELHO*, Dalva Maria S. MACHADO**, Raul Corrêa RABELO*

 

 

RBCCV 44205-432


Mota G G, Passerino C H, Coelho M A R A, Machado D M S, Rabelo R C - Cirurgia de revascularização do miocárdio associada a endarterectomia bilateral: relato de caso. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (4): 375-9.

RESUMO: O objetivo deste trabalho é relatar o caso de paciente, do sexo feminino, portadora de importante estenose de ambas as artérias carótidas internas, tanto do ponto de vista anatômico quanto hemodinâmico, associada a insuficiência coronária grave, apresentava quadro clínico compatível de acidente vascular cerebral em evolução, tornando imperativa a intervenção cirúrgica imediata; decidida a revascularização do miocárdio simultaneamente à endarterectomia carotídea bilateral, procedimento que pode ser realizado segura e eficazmente, e reservado para os casos onde ambos os territórios estão acometidos e sobrevier a instabilização de algum dos subsistemas em questão.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica. Endarterectomia da carótida. Artéria carótida interna, cirurgia. Estenose da carótida, cirurgia. Baixo débito cardíaco, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença vascular cerebral, em suas várias apresentações, constitui um grande problema, sendo causa freqüente de morbimortalidade. Devido à natureza difusa da aterosclerose, a coexistência do acometimento nos territórios coronário e vascular cerebral em alguns pacientes é bastante comum (estima-se em torno de 40% incluindo os pacientes assintomáticos).

Nos pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, a incidência de estenose da artéria carótida interna significativa hemodinamicamente (>70% do diâmetro luminal) situa-se em torno de 2,8%-11,8% (1), dependendo do método de investigação usado, sendo causa de acidente vascular cerebral no período per-operatório, que varia de 1% - 3% (2), significativamente maior nos pacientes acima de 70 anos de idade.

Aproximadamente 50% dos pacientes com estenose da artéria carótida manifestam sinais ou sintomas relacionados com a doença aterosclerótica coronariana; o infarto agudo do miocárdio é a causa mais comum de mortalidade precoce e tardia após a endarterectomia, variando de 3% - 5%, dependendo do estado clínico do paciente; pode chegar a 17% em pacientes com angina instável (3).

 

MATERIAL E MÉTODOS

Paciente M.J.R.F., do sexo feminino, 69 anos, hipertensa de longa data, admitida em nosso Serviço em junho de 1997, com história de ataques isquêmicos transitórios há 2 anos, apresentando piora progressiva do quadro neurológico nas últimas 24 horas que antecederam a internação hospitalar.

Apresentava, à admissão, tetra-hiperreflexia assimétrica, mais acentuada à esquerda, monoparesia no membro superior esquerdo, ausência de sinais de meningismo, ou alterações da consciência e orientação, assim como o exame dos pares cranianos, com o tônus e força muscular preservados nos outros membros; auscultado sopro carotídeo bilateral, mais intenso à direita. A tomografia computadorizada de crânio mostrou alterações degenerativas cérebro-vasculares compatíveis com a idade e ateromatose carotídea, duplex scan e arteriografia carotideana revelaram estenose importante, com aspecto de placa ulcerada (provável fonte emboligênica) da artéria carótida interna direita e suboclusão da artéria carótida interna esquerda na sua origem (Figuras 1 e 2), com leito vértebro-basilar livre de ateromatose importante. Apresentava, concomitantemente, história de precordialgia atípica. Teste de Esforço, com resposta isquêmica inconclusiva, por não atingir a freqüência cardíaca máxima devido ao aparecimento de precordialgia e tonturas no 3º. minuto. Decidiu-se pelo exame cineangiocoronariografico com ventriculografia esquerda, que revelou lesão grave no 1/3 proximal do ramo interventricular anterior incluindo a origem do 1º ramo diagonal, artéria circunflexa subocluída no 1/3 proximal e lesão grave severa no 1/3 proximal do tronco da coronária direita; função ventricular esquerda preservada.

 

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Fig. 1 - Estenose de artéria carótida interna direita, com aspecto de placa ulcerada.

 

 

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Fig. 2 - Lesão suboclusiva da artéria carótida interna esquerda.

 

No 3º dia de internação, devido à deterioração progressiva do quadro neurológico, com parestesia da língua, paresia do lado esquerdo e desvio da comissura labial para direita, foi decidida a operação imediata, com abordagem de ambas as carótidas internas, sob heparinização (4mg/kg); realizada dupla endarterectomia associada à plastia com placa de pericárdio bovino, sem utilização de shunt intraluminal, inicialmente à esquerda, em seguida à direita, cuja placa ulcerada e grumos de fibrina, foram os prováveis responsáveis pelo quadro de isquemia cerebral transitória. Após revertida heparinização, procedeu-se à revascularização do miocárdio por esternotomia mediana, com auxílio da circulação extracorpórea, com oxigenador de membranas, por derivação átrio direito-aorta. A proteção do miocárdio foi com cardioplegia sangüínea normotérmica, intermitente, infundida na aorta. Realizadas pontes de safena para os ramos interventricular anterior e diagonal, de modo seqüencial, ramo marginal da coronária esquerda, e ao tronco da coronária direita.

A paciente permaneceu no Centro de Terapia Intensiva durante 48 horas, com estabilidade hemodinâmica e quadro neurológico. Manteve apenas a monoparesia do membro superior esquerdo. Nos dias subseqüentes, apresentou, variações fugazes do humor e sensório, levando-nos a solicitar uma nova tomografia computadorizada de crânio, no 5º dia de pós-operatório, que revelou ausência de áreas de infarto cerebral recentes e sem sinais de sangramento. Iniciamos anticoagulação e tratamento antidepressivo, com melhora clínica. Atualmente, a paciente está sob controle cardiológico e neurológico, sem déficits motores ou sensoriais, e normalização do teste ergométrico.

 

COMENTÁRIOS

A associação de arteriosclerose coronária e carotídea é estimada em 40% dos casos, incluindo os pacientes assintomáticos (4). Sabemos que o infarto do miocárdio é complicação usual nos pacientes submetidos a cirurgias de carótidas, assim como a ocorrência de complicações neurológicas em pacientes submetidos a revascularização do miocárdio, com características de localização hemisférica.

A abordagem combinada da endarterectomia de carótida e revascularização do miocárdio foi primeiramente descrito por BERNHARD et al. (5) em 1972, para pacientes submetidos a cirurgia carotídea e que desenvolvem angina instável, ou àqueles pacientes sabidamente portadores de estenose carotídea significante e que desenvolvem no per ou pós-operatório de revascularização do miocárdio algum evento neurológico isquêmico.

Estudos multicêntricos randomizados como o NASCET (6) (North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial) e o ECST (7) (European Carotid Surgery Trial) reportam o efeito benéfico da endarterectomia de carótida na redução do risco de ataques isquêmicos cerebrais, transitórios ou não, e morte precoce nos pacientes portadores de estenose importante; revelam que o índice de pacientes livres de eventos neurológicos nos três anos de seguimento após a operação foi estatisticamente maior em comparação com o grupo de tratamento conservador (91% -74%), bem como a diminuição significativa do risco de acidente vascular cerebral per e pós-operatório (2,8% - 16,8%) quando comparado com o mesmo grupo, respectivamente.

A conduta de tratamento cirúrgico simultâneo estagiado ou combinado do território carotídeo e coronário é ainda assunto não totalmente definido, permitindo adeptos de uma ou outra conduta. A incidência de complicações neurológicas no tratamento cirúrgico da doença aterosclerótica oclusiva da artéria carótida e coronária, concomitantemente, situa-se entre 0,7% a 18%, variando de acordo com as estratégias (8), o que não as torna proibitivas frente à maior incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral nos casos onde não foram abordadas cirurgicamente.

No caso em questão, a paciente era portadora de insuficiência coronária grave associada a estenose importante das artérias carótidas internas. Apresentou piora aguda, emergêncial do seu quadro neurológico, correspondente ao território irrigado pela artéria carótida interna direita, anatomicamente na lesão menos importante que a esquerda o que, para nós, impediria de atuar somente no lado direito, responsável pelo processo de agudização, e deixar para uma 2º etapa território da carótida esquerdo. Optou-se, portanto, pela realização simultânea da revascularização do miocárdio e endarterectomia bilateral.

 

CONCLUSÕES

A cirurgia das carótidas e das coronarias, realizada simultaneamente, principalmente quando abordados ambos os lados, direito e esquerdo, como no caso relatado, apresenta índices estatisticamente mais elevados de complicações neurológicas quando comparados com a abordagem cirúrgica ou por cateteres, unilateral e isolada. Porém, é um procedimento seguro e eficaz, podendo ser reservado para os casos onde os riscos seriam proibitivamente maiores com outras artérias.

 

 

RBCCV 44205-432


Mota G G, Passerino C H, Coelho M A R A, Machado D M S, Rabelo R C - Combined surgical treatment with bilateral internal carotid endarterectomy and myocardial revascularization: case report. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13 (4): 375-9.

ABSTRACT: This report refers to a 69 year old woman, presenting severe stenosis of both carotid arteries, associated with coronary insufficiency. An acute incomplete transitory brain stroke made mandatory the simultaneous surgical approach of bilateral carotid arteries for endarterectomy and myocardial revascularization. The procedure can be performed safely in very selected and unstable cases.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization. Endarterectomy, carotid. Carotid artery, internal, surgery. Carotid stenosis, surgery. Carotid output, low, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Faggiolli G L, Curl G R, Ricotta J J - The role of carotid screening before coronary artery bypass. J Vasc Surg 1990; 12: 724-31.         [ Links ]

2 Loop F D, Lytle B W, Cosgrove D M et al. - Coronary artery bypass graft surgery in elderly: indications and outcome. Cleve Clin J Med 1988; 55: 23-36.         [ Links ]

3 Ennix C L Jr., Lawrie G M, Morris G C Jr. et al. - Improved results of corotid endarterectomy in patients with simptomatics coronary disease: an analysis of 1,546 consecutive carotid operation. Stroke 1979; 10: 122-5.         [ Links ]

4 Jausseram J M, Bergeron P, Reggi M et al. - Single staged carotid and coronary arteries surgery: indications and results. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989; 36: 407-13.         [ Links ]

5 Bernhard V M, Johnson W D, Petterson J J - Carotid artery stenosis: association with surgery for coronary artery disease. Arch Surg 1972; 105: 837-40.         [ Links ]

6 North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colaborators-Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 15: 445-53.         [ Links ]

7 European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group - MRC European Carotid Trial: interim results for simptomaties patients with severe (70 - 99%) or mild (0 - 29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-43.         [ Links ]

8 Minami K, Gawaz M, Ohlmeier H, Viska K, Korfer R - Management of concomitant occlusive disease of coronary and carotid arteries using cardiopulmonary bypass for both procedures. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989; 30: 723-8.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa - Equipe de Cirurgia Cardiovascular Dr. Raul Corrêa Rabelo. Belo Horizonte, MG, Brasil.

Apresentado ao 25º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca. São Paulo - SP, 12 a 14 de março, 1998.

* Da Equipe de Cirurgia Cardiovascular Dr. Raul Corrêa Rabelo - Hospital Madre Teresa.

** Neurologista do Hospital Madre Teresa

Endereço para correspondência: Giancarlo Grossi Mota. Rua Alagoas, 1453, apto. 1401. Bairro Funcionários. Belo Horizonte, MG, Brasil. - CEP: 30130-160. Tel. (031) 223-1847. Fax (031) 292.0834. e-mail: grossi@cardiol.br