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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 14 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381999000100007 

Substituição valvar em idosos com biopróteses de pericárdio bovino: resultados tardios de 12 anos

 

Carlos Manoel de Almeida BRANDÃO*, Pablo M. A. POMERANTZEFF*, Luiz Boro PUIG*, Luís Francisco CARDOSO*, Flávio TARASOUTCHI*, Max GRIMBERG*, Noedir A. G. STOLF*, Geraldo VERGINELLI*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-438


Brandão C M A, Pomerantzeff P M A, Puig L B, Cardoso L F, Tarasoutchi F, Grimberg M, Stolf N A G, Verginelli G, Jatene A D - Substituição valvar em idosos com biopróteses de pericárdio bovino: resultados tardios de 12 anos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (1): 27-31.

RESUMO: O objetivo do trabalho é analisar os resultados tardios da substituição valvar em pacientes idosos com a utilização de biopróteses de pericárdio bovino no Instituto do Coração em São Paulo. No período de março de 1982 a dezembro de 1995, foram implantadas 463 biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR em 432 pacientes com idade superior a 65 anos. A idade média foi de 70,3 ± 4,3 anos e 58,1% eram do sexo masculino. Foram realizadas 286 substituições da valva aórtica, 144 da valva mitral, 16 duplas substituições mitro-aórticas e 1 tricúspide. Houve procedimentos associados em 158 (36,6%) pacientes, sendo o mais freqüente a revascularização do miocárdio (19,2%). A mortalidade hospitalar foi de 12,2% (53 pacientes), sendo 18,7% para o grupo mitral, 7,7% para o grupo aórtico e 18,8% para o mitro-aórtico. As taxas linearizadas para os eventos calcificação, tromboembolismo, rotura, escape pára-valvar e endocardite foram, respectivamente, 0,4%; 0; 0,8%; 0,1% e 0,1% pacientes-ano. A sobrevida actuarial no grupo aórtico foi de 32,4 ± 15,5% em 12 anos, livre de endocardite de 100%, livre de calcificação de 98,3 ± 1,7%, livre de rotura de 91,6 ± 4,8%, livre de escape pára-valvar de 99,5 ± 0,5% e livre de reoperação de 89,6 ± 4,9%, em 12 anos. A sobrevida actuarial no grupo mitral foi de 14,5 ± 11,5% em 12 anos, livre de endocardite de 97,8 ± 2,2%, livre de calcificação de 98,0 ± 2,0%, livre de rotura de 91,7 ± 5,0%, livre de escape pára-valvar de 100% e livre de reoperação de 87,9 ± 5,5% em 12 anos. Não houve tromboembolismo. No período pós-operatório tardio, 293 (87,7%) pacientes encontram-se em classe funcional I (NYHA). Concluímos que os resultados tardios com a utilização de biopróteses de pericárdio bovino FISICS-INCOR foram satisfatórios em pacientes idosos.

DESCRITORES: Bioprótese. Prótese das valvas cardíacas.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia valvar em pacientes idosos tornou-se comum na última década devido à melhoria nas taxas de morbimortalidade, que se tornaram similares às de pacientes jovens, em conseqüência do aprimoramento da técnica cirúrgica e dos cuidados pós-operatórios.

A escolha da prótese torna-se mais difícil quanto mais idosa for a população em questão e depende de um grande número de fatores, como expectativa de vida, necessidade de anticoagulação, durabilidade e complicações inerentes às próteses. As próteses mecânicas requerem anticoagulação, pelos riscos dos eventos tromboembólicos e ainda os hemorrágicos, por outro lado, as biopróteses são menos duráveis, sofrendo processo degenerativo com aproximadamente 10 anos de implante. Entretanto, vários estudos demonstraram que a calcificação e a rotura no grupo idoso ocorrem mais lentamente e são menos freqüentes. Este fato, associado ao maior risco de hemorragia relacionada à anticoagulação, nos leva a preferir a utilização das biopróteses neste grupo de pacientes.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre o período de março de 1982 e dezembro de 1995, 463 biopróteses de pericárdio bovino foram implantadas em 432 pacientes com idade superior a 65 anos no Instituto do Coração do HCFMUSP. A idade variou entre 65 e 87 anos, com média de 70,3 ± 4,3 anos e 251 (58,1%) pacientes eram do sexo masculino. Foram realizadas 286 (64,0%) substituições da valva aórtica, 144 (32,2%) da valva mitral, 16 (3,6%) duplas substituições mitro-aórticas e 1 (0,2%) substituição tricúspide, perfazendo um total de 447 intervenções cirúrgicas. Houve procedimentos associados em 158 (36,6%) pacientes (Tabela 1).

 

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Os diagnósticos foram insuficiência mitral em 51 pacientes, estenose mitral em 31, dupla lesão mitral em 31, disfunção de bioprótese mitral em 30, disfunção de prótese mecânica mitral em 2, insuficiência aórtica em 59, estenose aórtica em 154, dupla lesão aórtica em 63, disfunção de bioprótese aórtica em 21, insuficiência tricúspide em 1, endocardite em bioprótese em 3 e endocardite em prótese mecânica em 1 paciente. Segundo a classe funcional (NYHA), 210 (46,9%) pacientes se encontravam em classe IV, 217 (48,5%) em classe III e 20 (4,6%) em classe II.

As etiologias das lesões foram valvulite crônica calcificada em 162 (37,5%) pacientes, febre reumática em 95 (22,0%), degenerativa em 61 (14,1%), degeneração mixomatosa em 21 (4,9%), endocardite em 13 (3,0%), insuficiência mitral isquêmica em 9 (2,1%) e desconhecida em 71 (16,4%).

O seguimento pós-operatório foi realizado através de consultas hospitalares, entrevistas por telefone ou por questionários enviados pelo correio.

Os dados serão apresentados de acordo com os guias revisados de apresentação de dados e nomenclatura (1). A sobrevida actuarial e livre de eventos foram calculadas pelo método de Kaplan-Meier (2). As taxas linearizadas dos eventos são expressas por porcentagem por paciente-ano (%/pac.-ano).

 

RESULTADOS

A mortalidade hospitalar foi de 12,2% (53 pacientes). Para o grupo submetido à substituição mitral, a mortalidade foi de 18,7%, 7,7% para a substituição aórtica e 18,8% para a dupla substituição mitro-aórtica. A principal causa de mortalidade foi o baixo débito cardíaco em 23 (43,4%) pacientes. Outras causas foram a falência de múltiplos órgãos em 9 (17,0%), sepse em 7 (13,2%), arritmia em 5 (9,4%), acidente vascular cerebral em 4 (7,5%), infecção pulmonar em 2 (3,8%), distúrbios de coagulação em 1 (1,9%) e mediastinite em 1 (1,9%).

O seguimento foi 88,02% completo, com um seguimento médio de 37,4 ± 25 meses.

As taxas linearizadas para os eventos estão listadas na Tabela 2.

 

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A sobrevida actuarial foi 32,4 ± 15,5% em 12 anos para a posição aórtica e 14,5 ± 11,5% para a posição mitral (Gráfico 1). A sobrevida livre de endocardite em posição mitral foi de 97,8 ± 2,2% e 100% em posição aórtica (Gráfico 2), livre de rotura em posição aórtica foi de 91,6 ± 4,8% e 91,7 ± 5,0% na mitral (Gráfico 3), livre de calcificação de 98,3 ± 1,7% na aórtica e 98,0 ± 2,0% na mitral (Gráfico 4), e livre de escape pára-valvar de 99,5 ± 0,5% na aórtica e 100% na posição mitral em 12 anos (Gráfico 5). Não houve tromboembolismo em nenhuma posição.

 

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Reoperações ocorreram em 14 pacientes (1,5% pac.-ano), com sobrevida livre de reoperação de 89,6 ± 4,9% na posição aórtica e 87,9 ± 5,5% na posição mitral em 12 anos (Gráfico 6). O intervalo médio entre a primeira operação e a reoperação foi de 40,4 ± 16,4 meses. Não houve mortalidade nas reoperações.

 

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No período de pós-operatório tardio, 293 (87,7%) pacientes encontram-se em classe funcional I.

 

COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO

As intervenções cardíacas vêm se tornando mais freqüentes no grupo de pacientes idosos à medida que a expectativa de vida da população se torna maior. A escolha da prótese depende de uma série de fatores, incluindo a sua durabilidade, o seu perfil hemodinâmico, as complicações inerentes à mesma, a necessidade de anticoagulação, a expectativa de vida do paciente e de uma discussão entre o paciente e o cirurgião.

Temos utilizado biopróteses de pericárdio bovino tratado com glutaraldeído desde 1982, com resultados tardios favoráveis. Estas próteses representam aproximadamente 70% das próteses utilizadas no Instituto do Coração do HCFMUSP (3). A indicação é para pacientes com contra-indicações para a anticoagulação, endocardite, função ventricular deprimida, mulheres que desejam engravidar e pacientes idosos. Outro importante fator é a dificuldade de se realizar uma anticoagulação adequada nos nossos pacientes devido à dispersão geográfica e às baixas condições socioeconômicas.

A mortalidade foi de 12,2%, sendo 7,7% para a substituição aórtica, 18,7% para a mitral e 18,8% para a dupla substituição mitro-aórtica. Os resultados da literatura são similares e todos os que comparam a mortalidade entre diferentes faixas etárias mostram taxas mais elevadas no grupo idoso (4-8).

Como em outras séries, a mortalidade foi maior na substituição mitral do que na aórtica (9).

A calcificação é menos freqüente neste grupo de pacientes quando comparado a grupos mais jovens. Mostramos uma sobrevida livre de calcificação de 98,3 ± 1,7% na posição aórtica e 98,0 ± 2,0% na posição mitral. O mesmo é válido para a rotura, com uma sobrevida de 91,6 ± 4,8% na posição aórtica e 91,7 ± 5,0% na posição mitral em 12 anos, comparável a resultados como os de AUPART et al. (10, 11) e PELLETIER et al. (12), em trabalhos de longa evolução.

Não houve nenhum evento tromboembólico. Foram anticoagulados somente os pacientes com grande átrio esquerdo e fibrilação atrial, ou pacientes com história prévia de tromboembolismo. HELFT et al. (13) mostraram resultados similares com a utilização de biopróteses sem anticoagulação. Não houve hemólise neste grupo de pacientes.

Houve apenas um caso de endocardite tardia em posição mitral, com uma taxa linearizada de 0,1% pac.-ano. Escape pára-valvar ocorreu em 1 paciente com prótese aórtica (0,1% pac.-ano). A sobrevida livre de disfunção estrutural foi de 99,7 ± 0,3% em 12 anos.

Reoperação ocorreu com uma taxa de 1,5% pac.-ano, sem mortalidade hospitalar. Holper et al. (14), comparando biopróteses e próteses mecânicas, obtiveram o mesmo resultado. De fato, as reoperações não influenciaram a sobrevida tardia deste grupo de pacientes.

Baseados nestes resultados favoráveis, acreditamos que pacientes idosos devem receber preferencialmente biopróteses, com exceção dos que apresentam indicações absolutas para anticoagulação.

 

 

RBCCV 44205-438


Brandão C M A, Pomerantzeff P M A, Puig L B, Cardoso L F, Tarasoutchi F, Grimberg M, Stolf N A G, Verginelli G, Jatene A D - Valve replacement in the elderly with bovine pericardial bioprostheses: 12 year results. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (1): 27-31.

ABSTRACT: The purpose of this study is to analyze long-term results with valve replacement in the elderly with bovine pericardial bioprostheses developed by the Heart Institute of São Paulo. Between March 1982 and December 1995, 463 FISICS-INCOR bovine pericardial bioprostheses were implanted in 432 patients over 65. The average age was 70.3 ± 4.3 years, and 58.1% were male. We performed a total of 286 aortic valve replacements, 144 mitral replacements, 16 double replacements (mitral and aortic) and 1 tricuspid replacement. There were associated procedures in 158 patients (36.6%) and the most frequent was myocardial revascularization (19.2%). Hospital mortality was 12.2% (53 patients), 18.7% for the mitral group, 7.7% for the aortic, and 18.8% for the double valve replacement. The linearized rates for calcification, thromboembolism, rupture, leak and endocarditis were 0.4, 0, 0.8, 0.1 and 0.1% patient-year. The actuarial survival curve for the aortic group was 32.4 ± 15.5% in 12 years, freedom from endocarditis was 100%, freedom from calcification was 98.3 ± 1.7%, freedom from rupture was 91.6 ± 4.8%, freedom from leak was 99.5 ± 0.5% and freedom from reoperation was 89.6 ± 4.9% in 12 years. The actuarial survival curve for the mitral group was 14.5 ± 11.5% in 12 years, freedom from endocarditis was 97.8 ± 2.2%, freedom from calcification was 98.0 ± 2.0%, freedom from rupture was 91.7 ± 5.0%, freedom from leak was 100% and freedom from reoperation was 87.9 ± 5.5% in 12 years. There was no thromboembolism. In the late post-operative period, 293 patients (87.7%) were in functional class I (NYHA). We conclude that late results with FISICS-INCOR bovine pericardial bioprostheses were satisfactory in the elderly group of patients.

DESCRIPTORS: Bioprosthesis. Heart valve prosthesis.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em fevereiro de 1999.

* Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Dr. Carlos M.A. Brandão. Departamento de Cirurgia. Incor. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira César. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 05403-000. Tel. (011) 3069-5432. e-mail: dclbrandao@incor.usp.br 

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