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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 14 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381999000100008 

Importância da anatomia da circulação coronária atrial na operação de Cox para controle da fibrilação atrial

 

Marcelo B. JATENE*, Cristina M. HERVOSO**, Ricardo M. TERRA***, Maria Helena GUIMARÃES*, Rosangela MONTEIRO*, Fabio B. JATENE*, Adib D. JATENE*

 

 

RBCCV 44205-439


Jatene M B, Hervoso C M, Terra R M, Guimarães M H, Monteiro R, Jatene F B, Jatene A D - Importância da anatomia da circulação coronária atrial na operação de Cox para controle da fibrilação atrial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (1): 32-8.

RESUMO: Com o advento de novas técnicas cirúrgicas para o tratamento das arritmias cardíacas, em especial da fibrilação atrial, como a cirurgia de Cox, o conhecimento das características e do trajeto das artérias coronárias atriais assumiu grande importância. O objetivo deste trabalho é o estudo desta circulação e a definição dos padrões de irrigação atrial. Para tanto, utilizamos 30 corações a fresco de indivíduos sem cardiopatia prévia, cujas artérias coronárias e ramos foram visibilizados através de injeção de resina vinílica corada com tinta laca preta, seguida de cuidadosa dissecção. Após avaliação macroscópica das peças, não foram encontrados padrões de irrigação uniforme dos átrios. Porém, a artéria do nó sinoatrial (ANSA), quando analisada isoladamente, revelou não apenas padrões de origem, como também padrões de trajeto. Foram descritos 7 padrões de origem e trajeto da ANSA, considerando-se pontos de referências da estrutura anatômica dos átrios. Os padrões descritos, diferente dos encontrados por outros autores, são de fácil interpretação e de aplicabilidade direta em técnicas cirúrgicas que abordam os átrios.

DESCRITORES: Circulação coronária, fisiologia. Fibrilação atrial, cirurgia. Átrio, fisiologia. Nódulo sinoatrial.


 

 

INTRODUÇÃO

O conhecimento da anatomia e da relação entre as estruturas cardíacas é de fundamental importância para o cirurgião, não somente no entendimento das manifestações clínicas das cardiopatias, mas também no auxílio à realização de procedimentos cirúrgicos.

Dentre as várias estruturas e sistemas do coração, alguns têm merecido menos destaque e referências por parte da literatura médica, muitas vezes em função da pouca aplicabilidade prática de seu perfeito conhecimento. Neste espectro, poderíamos citar a circulação coronária atrial, que apesar de ter sido descrita desde o século XVIII (1), pouco espaço vem obtendo nas publicações referentes à anatomia do coração.

No entanto, a partir do início dos anos 90, com o advento de novas técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento das arritmias, mais especificamente a fibrilação atrial (FA), o conhecimento das características e do trajeto das artérias coronárias atriais assumiu grande importância. Em 1991, COX et al. (2-4) e COX (5) descreveram uma técnica conhecida como operação de Cox, onde se realizam várias incisões em ambos os átrios, com o intuito de criar um trajeto definido para que o estímulo, gerado a partir do nó sinoatrial, possa caminhar pelo miocárdio atrial, despolarizando-o e atingindo o nó atrioventricular, despolarizando os ventrículos de forma regular, corrigindo assim a FA e os sintomas gerados pela arritmia.

Após o início da aplicação da referida técnica, observaram-se alguns problemas relacionados à baixa freqüência cardíaca e baixa resposta cronotrópica, sugerindo que eventuais secções das artérias coronárias atriais pudessem ser as causadoras destes problemas, motivando modificações técnicas descritas por COX et al. (6, 7) e por KOSAKAI et al. (8).

Com o intuito de melhor conhecer as características da circulação coronária atrial e aplicar estes conhecimentos em manobras técnico-cirúrgicas, realizou-se este estudo, dando ênfase à artéria do nó sinoatrial (ANSA), além de se tentar definir padrões anatômicos mais comuns.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram estudados 30 corações humanos a fresco, de indivíduos adultos, obtidos no Serviço de Verificação de Óbitos da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nenhum dos indivíduos faleceu devido à doenças cardiorrespiratórias. A idade variou de 23 a 82 anos (47,2 anos), sendo 71% do sexo masculino e 64% Caucasianos.

Realizou-se inspeção inicial dos corações, na busca de alterações anatômicas, ferimentos perfurantes ou lesões das artérias coronárias. Uma vez não tendo constatado qualquer alteração significativa, procedeu-se à dissecção de ambos os óstios coronários com pinça e tesoura de Metzenbaum, no sentido de facilitar a visibilização de sua emergência na parede da aorta.

Procedeu-se, então, à canulação concomitante dos dois óstios com sonda plástica n° 6, injetando-se, sob pressão, em cada óstio, 6 ml de resina vinílica VYHH (Union Carbide do Brasil), diluída em acetona, na proporção de 3 partes de resina para 1 parte de acetona, corada com tinta laca preta. Após a injeção do referido volume, ocluíram-se as artérias coronárias com fio de algodão nº 0, amarrando-as próximo a sua emergência na parede aórtica.

Na seqüência, os corações foram moldados, preenchendo-se as cavidades com flocos de algodão e fixados em solução de formaldeído a 10% por 72 horas. Após este período, foram imersos em solução de água oxigenada (10 volumes) por mais 24 horas, buscando clarear os corações, facilitando a visibilização das coronárias preenchidas pelo contraste.

Após estas etapas, realizou-se a epicardiectomia do território atrial com tesoura de Mayo curva e bisturi lâmina n° 11, tentando não lesar as coronárias, promovendo sua melhor exposição. Definiu-se então o modelo de estudo sobre o qual foram feitas as avaliações, tentando estabelecer possíveis padrões da circulação coronária atrial.

Avaliou-se a circulação atrial de forma global, procurando definir algum possível padrão, analisando-se também aspectos referentes à posição de emergência e trajeto da artéria do nó sinoatrial e suas relações com as estruturas anatômicas atriais.

 

RESULTADOS

Após avaliação macroscópica das peças, não foi encontrado padrão de irrigação arterial uniforme dos átrios. Porém, a ANSA, quando analisada isoladamente, revelou, não apenas padrões de origem, como também, padrões de trajeto.

Em relação à origem da ANSA, observou-se dois aspectos principais: o primeiro identificando-se o local de origem e sua relação com a parede atrial; o segundo aspecto quanto à distância do local de emergência da ANSA ao óstio coronário correspondente.

Para tanto, definiu-se, como posição anterior (PA), os casos em que a origem da ANSA encontrava-se entre o óstio coronário e a borda lateral da aurícula (seja direita ou esquerda); como posição lateral (PL), os casos em que a origem se fazia entre a borda lateral da aurícula e a margem atrial; e posição posterior (PP), os casos em que a origem encontrava-se na face posterior da parede atrial, a partir da margem atrial, isso tanto para o átrio direito (D), quanto para o esquerdo (E).

Em 63,33% dos casos a ANSA originou-se da artéria coronária direita e em 36,67%, da artéria coronária esquerda ou de seu ramo circunflexo.

Em relação à posição de origem, em 54,33% dos casos localizou-se na PAD (posição anterior direita), em 23,33% dos casos na PAE (posição anterior esquerda), em 10% na PLD (posição lateral direita), em 10% na PLE (posição lateral esquerda) e 3,34% na PPE (posição posterior esquerda).

As distâncias da origem da ANSA em relação ao óstio coronário foram, em média 17,23 mm (± 6,8 mm) para PAD; 43,96 mm (± 4,60 mm) para PLD; 15,34 mm (± 6,53 mm) para PAE; 42,76 mm (± 2,83 mm) para PLE e 64,44 mm para PPE.

Outro aspecto analisado foi com relação ao trajeto da ANSA a partir de sua emergência da artéria coronária correspondente. Desta forma, foram encontrados 7 padrões de trajeto, ilustrados na Figura 1 e abaixo descritos:

 

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Fig. 1 - Padrões de origem e trajeto da artéria do nó sinoatrial - lado direito: 1 - aorta; 2 - tronco pulmonar; 3 - artéria do nó sinoatrial; 4 - aurícula esquerda; 5 - aurícula direita; 6 - veia cava superior.

 

Lado Direito

· 1D (Fig. 1A): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto medial à base da aurícula direita, segue pelo teto do átrio direito e atinge a região do nó sinoatrial anteriormente à veia cava superior;

· 2D (Fig. 1B): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto medial à base da aurícula direita, segue pelo teto do átrio direito e alcança a região do nó sinoatrial posteriormente à veia cava superior;

· 3D (Fig. 1C): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto lateral à base da aurícula direita, alcançando a região do nó sinoatrial pela margem póstero-lateral do átrio direito, posteriormente à veia cava superior.

Lado Esquerdo

· 1E (Fig. 2A): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto medial à base da aurícula esquerda, segue pelo teto do átrio esquerdo e atinge a região do nó sinoatrial anteriormente à veia cava superior;

· 2E (Fig. 2B): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto medial à base da aurícula esquerda, segue pelo teto do átrio esquerdo e alcança a região do nó sinoatrial posteriormente à veia cava superior;

· 3E (Fig. 2C): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto lateral à base da aurícula esquerda, segue pelo teto do átrio esquerdo e atinge a região do nó sinoatrial anteriormente à veia cava superior;

· 4E (Fig. 2D): Neste padrão, a ANSA percorre um trajeto lateral à base da aurícula esquerda, segue pelo teto do átrio esquerdo e alcança a região do nó sinoatrial posteriormente à veia cava superior.

 

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Fig. 2 - Padrões de origem e trajeto da artéria do nó sinoatrial - lado esquerdo.

 

A incidência dos diferentes padrões está representada na Figura 3.

 

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Fig. 3 - Distribuição dos padrões de irrigação da ANSA.

 

 

COMENTÁRIOS

Muitas são as técnicas anatômicas utilizadas para o estudo dos vasos do coração, e a seleção da técnica mais adequada é processo difícil que envolve o calibre dos vasos a serem estudados, possibilidade de contrastação e visibilização, disponibilidade de material e preferência pessoal.

Para este estudo, realizaram-se alguns experimentos iniciais, utilizando 3 técnicas diferentes no sentido de definir a melhor forma de visibilizar a circulação atrial: injeção de látex, injeção de vinilite e diafanização de Spalteholtz. A técnica escolhida foi o vinilite devido a fácil execução e melhores resultados no que se refere à visibilização tridimensional dos vasos e suas ramificações mais distais, além das suas relações anatômicas com as estruturas atriais. A técnica de Spalteholtz e a injeção de látex nas coronárias não foram utilizadas pelo difícil preparo e obtenção de material, além de inadequada contrastação e consistência do corante utilizado. Outro aspecto diz respeito à cor do vinilite, nos parecendo o de cor preta o que possibilita melhor visibilização das artérias coronárias, especialmente após a imersão em água oxigenada e conseqüente clareamento da peça.

O estudo das artérias coronárias atriais e de suas relações com as estruturas cardíacas vem adquirindo grande importância com o decorrer do tempo, devido à introdução de novas técnicas cirúrgicas e de diagnóstico, despertando o interesse de inúmeros pesquisadores.

Dentre eles, DI DIO et al. (9), que já assinalavam a necessidade de se conhecer a distribuição normal dessas artérias (inclusive a da ANSA) por sua aplicabilidade clinicocirúrgica através da identificação, classificação, nomenclatura e cálculo de incidência.

Para tanto, dividiram o átrio em quatro quadrantes e cada um deles em três zonas. Outros métodos de divisão da cúpula atrial foram descritos na literatura; em quadrantes, como proposto por DI DIO et al. (9), BUSQUET et al. (10) e KRUPA (11) ou de acordo com a segmentação das artérias coronárias, de forma arbitrária, proposto por ROMHILT et al. (12), KENNEL & TITUS (13), NERANTZIS & AVGOUSTAKIS (14) e NERANTZIS et al. (15), ou conforme a distância da origem da ANSA ao óstio coronário, proposto por BOKERIYA et al. (16).

Em nosso trabalho, utilizamos a divisão em seis quadrantes, semelhante àquela adotada por KRUPA (11) por sua simplicidade e aplicabilidade a peças de qualquer dimensão. Mesmo com o objetivo principal de tentar estabelecer padrões de origem e trajeto das artérias coronárias atriais de uma forma geral, não foi possível determinar padrão definido, ainda que algumas delas apresentassem trajeto mais freqüente e constante.

Na tentativa de estabelecer um padrão para a circulação atrial, HUTCHINSON (17) descreveu seis grupos considerando apenas os locais de irrigação, enquanto que DI DIO & WAKEFIELD (1) ativeram-se somente à descrição da nomenclatura e incidência das artérias atriais. Ambos sugerem a inexistência de um padrão para origem e trajeto das artérias atriais, devido a sua ampla variabilidade.

Porém, com relação à ANSA, quando estudada isoladamente, verifica-se a existência de padrões de origem, trajeto e locais de irrigação, como proposto por KENNEL et al. (13), NERANTZIS & AVGOUSTAKIS (14), BOKERIYA et al. (16) e KRUPA (18) e como observado neste estudo.

Num estudo de 360 casos, NERANTZIS & AVGOUSTAKIS (14) observaram 3 grupos principais segundo a área miocárdica irrigada pela ANSA. Esses grupos foram divididos em 16 subgrupos de acordo com o trajeto da artéria referida, com destaque especial para sua relação topográfica com a veia cava superior (VCS), caso o trajeto seja no sentido horário ou anti-horário em relação à veia. Embora a descrição do trajeto da ANSA seja completa sua classificação em vários padrões é extensa.

BOKERIYA et al. (16), em seu estudo, encontraram 14 padrões baseados no trajeto da ANSA e na distância de sua origem ao tronco coronariano, podendo haver alguma dúvida quanto a este último critério de classificação, uma vez que há grande variação no tamanho dos corações analisados, o que pode induzir a conclusões errôneas. KENNEL & TITUS (13) e KRUPA (18) obtiveram resultados semelhantes encontrando, respectivamente, seis e cinco padrões para origem e trajeto da ANSA, o primeiro utilizando método de corrosão, e o segundo, métodos radiológicos.

Em nosso estudo, obtivemos um pequeno número de padrões (sete), o que torna simples e fácil sua interpretação. Utilizamos uma descrição completa da origem, trajeto e relação da ANSA com a VCS, baseados em estruturas anatômicas definidas como pontos de referência, critério mais confiável, já que se trata de processo descritivo, em função do que se observou na análise das peças.

Ainda quanto à ANSA, diversos autores (9, 10, 12-14, 17-19) descrevem a sua origem na artéria coronária direita na maioria dos casos, achado que vem de acordo com nossas observações, onde a ANSA se originou da coronária direita em 63% das peças estudadas.

Considerando-se os locais de maior incidência das artérias atriais, estudos (9, 10, 13, 18, 20) reportaram que as regiões anterior direita, lateral direita e esquerda e posterior esquerda constituíram áreas de maior probabilidade de se encontrar artérias atriais. Esses dados são compatíveis com nossos achados, já que correspondem aos locais mais freqüentes de origem da ANSA e de suas ramificações.

Ainda com relação à origem da ANSA, outros autores (10, 12-14, 16) verificaram que a mesma origina-se em grande parte dos casos até três centímetros de distância do óstio coronário de ambos os lados, correspondendo, portanto, à região anterior dos átrios, dados esses concordantes com os achados de nosso estudo.

Com relação à localização da ANSA observada neste estudo, alguns aspectos de implicação operatória podem ser considerados; o principal deles diz respeito ao trajeto da ANSA em relação às incisões na operação de Cox.

Na técnica original descrita por COX (5), independente do tipo de padrão de trajeto da ANSA, esta era invariavelmente seccionada, já que as incisões eram feitas nos dois lados da VCS, bem como na região do teto do AE. Baseando-se nos padrões por nós observados (1D-3D e 1E-4E), em todos os casos, o trajeto final da ANSA se fazia próximo ao nó sinoatrial, região obrigatoriamente abordada pelas incisões cirúrgicas.

Outro aspecto é referente aos feixes de condução de Bachmann, responsáveis pela condução do estímulo gerado a partir do nó sinoatrial até o AE, localizados na região do teto do AE, também obrigatoriamente seccionados na operação de Cox I. Como conseqüência, COX et al. (6) observaram baixa resposta cronotrópica ao exercício e condução lenta pela região do teto do AE, o que motivou a modificação da técnica original, procedimento conhecido como operação de Cox III.

Na operação de Cox III, duas modificações técnicas principais foram realizadas: a primeira foi a mudança das incisões na região da VCS para uma única incisão na face posterior da VCS até a VCI, paralela ao septo interatrial e a segunda o deslocamento da incisão no teto do AE para uma posição bem próxima às veias pulmonares, deixando livre a região do teto do AE.

Dessa forma, segundo as nossas observações em 66% dos padrões de trajeto da ANSA (tipos 1D, 1E, 3D e 3E), não se seccionaria mais a ANSA, em função do deslocamento para a porção posterior da VCS. Nos 34% restantes (tipos 2D, 2E e 4E), persistiria o risco de secção da ANSA, em decorrência do trajeto final ser feito pela região posterior da VCS, circundando a mesma até atingir o nó sinoatrial.

Apesar de não ter sido possível a identificação do padrão de trajeto da ANSA durante o ato operatório, os resultados demonstrados por COX et al. (6) com a operação de Cox III, demonstraram um controle sinusal mais eficiente, bem como mais rápida condução do estímulo gerado no nó sinoatrial para o AE, sugerindo algum papel favorável na preservação da integridade da ANSA no auxílio do controle da FA.

Seguindo tal linha de abordagem, KOSAKAI et al. (8) propuseram a não realização de incisões na região do nó sinoatrial, substituindo-as pela aplicação de criotermia, sem comprometimento dos resultados.

Assim, os nossos resultados permitiram entender melhor uma série de aspectos anatômicos relacionados à circulação coronária atrial, tendo sido possível identificar alguns padrões de origem, posição, distância do óstio coronário, trajeto e área de irrigação da ANSA. Além disso, foi possível entender melhor as conseqüências das incisões cirúrgicas realizadas na operação de Cox, bem como aplicar os conhecimentos em operações futuras, prevenindo algumas das complicações descritas.

 

 

RBCCV 44205-439


Jatene M B, Hervoso C M, Terra R M, Guimarães M H, Monteiro R, Jatene F B, Jatene A D - The importance of atrial coronary circulation on Cox surgery for control atrial fibrillation. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (1): 32-8.

ABSTRACT: Since the appearance of new surgical techniques such as Cox surgery employed for the treatment of cardiac arrhythmia, especially for atrial fibrillation, the knowledge of coronary artery characteristics and courses has been of increasing importance. The aim of this study was the analysis of this circulation and definition of atrial irrigation patterns. Hence, the coronary arteries of 30 normal human hearts were injected with colored resin and carefully dissected. After macroscopic evaluation of the hearts, no atrial irrigation patterns were found. However, when only the sinus atrial node was analyzed, it showed origin patterns as well as course patterns. Seven origin and route patterns of this artery are described, considering the anatomical structure of the atria as reference points. The described patterns, differently from others found in the literature, are easy to understand and apply in surgical techniques which deal with the atria.

DESCRIPTORS: Coronary circulation, physiology. Atrial fibrillation, surgery. Heart atrium, physiology. Sinoatrial node.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em janeiro de 1999.

*Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

**Da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP e do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

***Da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Marcelo B. Jatene. INCOR-Divisão Cirúrgica, 2o andar. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44. Cerqueira César - São Paulo, SP, Brasil. CEP 05403-000. Tel. (011) 3069-5372. e-mail: mjatene@sherwood.com.br