SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.14 issue2Revascularization surgery of the myocardium in the elderly patients: descriptive study in 144 patientsMidterm results of annuloplasty repair with bovine pericardial orthesis in rheumatic mitral insufficiency author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.14 n.2 São Paulo Apr. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381999000200005 

 Cirurgia da valva aórtica: estudo prospectivo e randomizado da miniesternotomia versus cirurgia convencional

 

Ricardo Ribeiro DIAS*,**, Marcelo Luiz Peixoto SOBRAL*, Silas Fernandes AVELAR JÚNIOR*, Gilmar Geraldo dos SANTOS*, Marco Aurélio Vilela Borges de LIMA*, Vítor HADDAD*, Luiz Felipe P. MOREIRA**, Noedir A. G. STOLF*,**

 

 

RBCCV 44205-447


Dias R R, Sobral M L P, Avelar Júnior S F, Santos G G, Lima M A V B, Haddad V, Moreira L F P, Stolf N A G - Cirurgia da valva aórtica: estudo prospectivo e randomizado da miniesternotomia versus cirurgia convencional. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2): 98-104.

RESUMO: Objetivos: A cirurgia minimamente invasiva objetiva, através de menor trauma cirúrgico no paciente, recuperação mais rápida, menor tempo de internação em unidade de terapia intensiva e hospitalar, assim como menor dor e custo hospitalar. Através de estudo clínico prospectivo e randomizado, visamos avaliar as vantagens da cirurgia minimamente invasiva da valva aórtica sobre a cirurgia convencional.

Material e Métodos: Foram 40 pacientes consecutivos, portadores de doença da valva aórtica, com idade inferior à 80 anos, submetidos à primeira cirurgia, de forma prospectiva, randomizados por computador em 2 grupos (miniesternotomia em L invertido e de forma convencional), no período de junho de 1997 a agosto de 1998. Todos os pacientes foram operados seguindo-se protocolos cirúrgicos pré estabelecidos, Ambos os grupos eram clinicamente semediantes. As seguintes variáveis foram avaliadas: tamanho da incisão, tempos de isquemia, de circulação extracorpórea e de cirurgia, tempo de internação hospitalar e em UTI, tempo de extubação, sangramento, dor e mortalidade. Os dados foram submetidos a análise estatística pelos testes T de Student, de Mann Whitney e o Exato de Fisher.

Resultados: O grupo submetido à cirurgia minimamente invasiva para a troca da valva aórtica apresentou tempos de isquemia e de circulação extracorpórea significativamente maiores que o grupo convencional (respectivamente p=0,006 e p=0,041). O tamanho da incisão foi significativamente menor (p<0,001). As demais variáveis analisadas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

Conclusões: Observou-se efeito cosmético melhor devido a incisão menor pela técnica da miniesternotomia e menores tempos de isquemia e circulação extracorpórea através da cirurgia convencional. As demais variáveis estudadas apresentaram resultados semelhantes para ambos os grupos.

DESCRITORES: Valva aórtica, cirurgia. Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Estudos prospectivos.


 

 

INTRODUÇÃO

A cirurgia minimamente invasiva (CMI) para a correção das anomalias da valva aórtica foi primeiramente descrita por COSGROVE & SABIK (1) em 1996. Essa idéia perseguia o objetivo de que quanto menor o trauma cirúrgico imposto ao paciente menor seria a morbidade do procedimento, menores as complicações pós-operatórias, recuperação e alta hospitalar mais precoce, a um custo menor.

A partir da proposta técnica inicial de Cosgrove, outros o seguiram, realizando-a com e sem ressecção das cartilagens costais (2-7). Outros autores propuseram diferentes vias de acesso para a abordagem minimamente invasiva da valva aórtica: esternotomia paramediana direita (8), em T invertido (9-11), em L invertido (12-15), mediana parcial (16, 17), em H deitado (18), esternotomia parcial em Z (19), parcial inferior direita (20), toracotomia ântero-lateral direita (21), transversal (22, 23). Todas essas variantes técnicas encerram o pressuposto de resultado melhor ou, pelo menos, semelhante àquele obtido com a cirurgia convencional (CC).

O objetivo deste trabalho é a avaliação das vantagens da CMI da valva aórtica sobre a CC através de estudo clínico prospectivo e randomizado.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados 40 pacientes consecutivos, portadores de doença da valva aórtica, de forma prospectiva e randomizados por computador em 2 grupos; Grupo 1: pacientes submetidos a CMI e Grupo 2: pacientes submetidos a CC. Todos com idade inferior a 80 anos e submetidos à primeira operação. Os pacientes foram operados no período de junho de 1997 a agosto de 1998 e seguidos até dezembro de 1998.

Os pacientes do Grupo 1 (CMI) eram 10 do sexo feminino e 10 do masculino, com idades entre 25 e 79 anos ( média de 56 anos). Quatorze (70%) pacientes eram portadores de estenose aórtica, com gradientes entre 60 e 130 mmHg (média de 94 mmHg), 4 (20%) pacientes eram portadores de dupla lesão aórtica e os 2 (10%) restantes eram portadores de insuficiência aórtica. Clinicamente 17 pacientes apresentavam um ou mais sintomas (angina em 11, ICC CF III-IV em 9 e síncope em 3) e 3 eram assintomáticos.

Os pacientes do Grupo 2 (CC) eram 9 do sexo feminino e 11 do masculino, com idades entre 16 e 76 anos (média de 53 anos). Onze (55%) pacientes eram portadores de estenose aórtica, com gradientes entre 55 e 127 mmHg (média de 83 mmHg), 4 (20%) pacientes eram portadores de dupla lesão aórtica e os 5 (25%) restantes eram portadores de insuficiência aórtica. Clinicamente, 16 pacientes apresentaram um ou mais sintomas (angina em 8, ICC CF III-IV em 10 e síncope em 3) e 4 eram assintomáticos.

Técnica Operatória

Grupo 1: Cirurgia minimamente invasiva

Consiste na realização de minitoracotomia, através de esternotomia parcial do tipo L invertido, estendendo-se da fúrcula ao quarto espaço intercostal direito (Figura 1). A canulação arterial foi em aorta ascendente, a drenagem venosa através de cânula única em aurícula direita e a drenagem de câmaras esquerdas por cateter introduzido em átrio esquerdo pela veia pulmonar superior direita (Figura 2). A proteção miocárdica foi obtida através de cardioplegia sangüínea hipotérmica, anterógrada, intermitente, hipotermia sistêmica a 28°C e hipotermia tópica do coração. O restante do procedimento foi realizado da forma convencional (Figura 3).

 

n2a04f1.gif (32536 bytes)

Fig. 1 - Fotografia intra-operatória: aspecto da mini-incisão em "L" invertido (da fúrcula ao quarto espaço intercostal direito).

 

 

n2a04f2.gif (73748 bytes)

Fig. 2 - Fotografia intra-operatória: observa-se, através da mini-incisão, acesso adequado à região a ser operada.

 

 

n2a04f3.gif (72447 bytes)

Fig. 3- Fotografia intra-operatória: visão do anel aórtico com os pontos passados para a fixação da prótese.

 

Grupo 2: Cirurgia convencional

Para a análise dos resultados obtidos com as diferentes técnicas cirúrgicas propostas, as seguintes variáveis foram estudadas:

Tamanho da incisão, tempo de isquemia, tempo de circulação extracorpórea (CEC), tempo de operação, complicações operatórias e perioperatórias, necessidade de uso de inotrópicos na saída de CEC, sangramento, reoperação, necessidade de transfusão sangüínea, tempo de extubação, tempo de internação em UTI, tempo de internação hospitalar, dor pós-operatória e mortalidade hospitalar.

Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística utilizando-se, na comparação de valores numéricos, testes paramétricos (teste T de Student) quando a distribuição era normal e testes não paramétricos (testes de Mann Whitney) quando a distribuição não foi considerada normal. Foram utilizados, ainda, para as variáveis qualitativas, comparações pelo teste Exato de Fisher.

 

RESULTADOS

O grupo de pacientes submetidos à CMI para a troca da valva aórtica, durante a miniesternotomia apresentou abertura da pleura direita por 6 (30%) vezes e lesão da artéria torácica interna direita (ATID) por uma (5%) vez. Após a miniesternotomia, constatou-se, por vezes, principalmente nos longilíneos, campo operatório restrito, com dificuldade para a exposição da valva em função do posicionamento da cânula de drenagem venosa.

O tamanho da incisão variou de 7 a 12 cm (média de 10,4 cm). Os tempos de isquemia, CEC e operação foram, respectivamente, de 40 a 140 minutos (média de 84 minutos), 45 a 180 minutos (média de 115 minutos), 105 a 345 minutos (média de 221 minutos).

Foi realizada a troca da valva aórtica em todos os pacientes sendo utilizada bioprótese porcina em 18 e prótese metálica nos 2 restantes. Foram utilizadas oito próteses n° 23, nove n° 25, duas n° 27 e uma n°29. Como procedimentos associados, foram realizadas uma ampliação de anel aórtico e duas revascularizações do miocárdio (RM) com realização de ponte de veia safena (PVS) para ramo interventricular anterior (RIA), decorrente de complicações intra-operatórias.

Houve necessidade de conversão para esternotomia total em 3 (15%) situações, 2 delas por disfunção ventricular na saída de CEC, sendo realizada RM num dos casos por acinesia anterior pós despinçamento da aorta (no outro a simples abertura do esterno e saco pericárdico permitiu melhora do desempenho ventricular) e, na terceira, para a correção de laceração do ventrículo direito ocorrida durante desfibrilação ventricular, após reperfusão do miocárdio (pela extensão da laceração ventricular até o RIA, foi realizada a revascularização associada à plicatura da parece lesada).

Não houve necessidade de reoperação. Os tempos de extubação variaram de 2 a 48 horas (média de 13h). O sangramento nas primeiras 24h foram de 40 a 610 ml (média de 308 ml). Os tempos médios de internação em UTI e hospitalar foram, respectivamente, de 2,8 e 8,5 dias.

A taxa de mortalidade hospitalar foi de 15% (3 pacientes), um deles por lesão de aorta abdominal após passagem de balão intra-aórtico na saída de CEC (diagnóstico pós-morte), outro por disfunção ventricular e choque cardiogênico no 3° dia de pós-operatório (um dos revascularizados) e o 3° por morte súbita no 6° dia de pós-operatório, quando já estava na enfermaria (paciente em que houve a laceração do ventrículo direito durante desfibrilação).

O grupo de pacientes submetidos à CC para a troca da valva aórtica apresentou abertura da pleura direita por duas (10%) vezes e nenhuma dificuldade de exposição do campo operatório.

O tamanho da incisão variou de 16 a 24 cm (média de 20,3 cm). Os tempos de isquemia, CEC e operação foram, respectivamente, de 32 a 120 minutos (média de 64 minutos), 45 a 195 minutos (média de 88 minutos), 135 a 380 minutos (média de 199 minutos).

Foi realizada a troca da valva aórtica em todos os casos, sendo utilizada bioprótese porcina em 19 e prótese mecânica em 1. Foram utilizadas sete próteses n° 23, oito n° 25 quatro n° 27 e uma n° 29. Como procedimentos associados, foram realizadas duas ampliações de anel aórtico.

Houve três reoperações nesse grupo, durante o primeiro dia de internação em UTI, por sangramento pós-operatório. Os tempos de extubação variaram entre 3 a 72 horas (média, de 11h). O sangramento nas primeiras 24h foi de 50 a 1680 ml (média de 463 ml). Os tempos médios de internação em UTI e hospitalar foram, respectivamente, de 2,9 e 7,2 dias.

Houve um óbito nesse grupo, secundário à disfunção ventricular pós-CEC, no primeiro dia de pós-operatório (no caso, foi tentada, sem sucesso, a plastia da valva aórtica, realizando-se a troca em seguida).

Os resultados descritos acima são analisados comparativamente na Tabela 1, onde se observa diferença significativa somente para as variáveis; tamanho da incisão, tempo de isquemia e tempo de CEC.

 

n2a04t1.gif (16891 bytes)

 

Comparativamente ainda, constatou-se semelhança entre os grupos na quantidade de sangue transfundido (p=0,329), uma tendência a maior necessidade de inotrópicos (dobutamina > 5 mcg/kg/min) para o grupo submetido a CMI (p=0,091) e semelhança na quantificação de dor no pós-operatório em ambos os grupos (p=0,229).

 

COMENTÁRIOS

A possibilidade de interpretação de dados obtidos, a partir de grupos comparativos formados ao acaso, absolutamente semelhantes, valoriza em muito a confiabilidade dos resultados obtidos neste estudo. Os trabalhos da literatura, à exceção de um, apresentaram resultados não comparativos e, portanto, suas conclusões são de menor confiabilidade. O único estudo randomizado encontrado (24) apresentou resultados semelhantes aos deste trabalho.

Em relação á operação realizada, tipos e tamanhos de próteses utilizadas, também não houve diferenças entre grupos, o que facilita a avaliação direta dos resultados operatórios.

O tamanho da incisão foi significativamente menor para o grupo da cirurgia minimamente invasiva, o que era esperado frente à diferença técnica empregada.

O tempo de isquemia e CEC aumentado de forma significativa para o grupo da cirurgia minimamente invasiva poderia ser explicado pela diferença de experiência entre a técnica nova e a convencional (poder-se-ia, ainda, dizer que, no final do estudo, os tempos tenderam a se aproximar).

O número maior de abertura da cavidade pleural na CMI é complicação que acrescenta mínima morbidade ao paciente e diretamente ligada ao tipo de incisão do esterno.

A possibilidade de conversão para a esternotomia total possibilitada pela técnica ("L" invertido) é de grande valor frente a eventuais complicações operatórias, o que seria mais difícil com outras incisões (1,19,21,22).

A grande possibilidade de incisões (diferenças na abordagem da valva aórtica) espelha a criatividade dos diversos grupos (1,8,9,12,16,18-22).

A grave complicação diretamente relacionada à incisão minimamente invasiva (laceração de VD durante cardioversão elétrica) nos faz alertar para a gravidade de complicações envolvidas com a técnica e que pode ser evitada pela desfibrilação externa.

Importante, ainda, ressaltar a absoluta semelhança de resultados obtidos entre os dois grupos, frente a praticamente todas as variáveis citadas e estudadas, o que não parece ser consenso nos diversos grupos (2,13,16,25-27).

Interessante ressaltar tendência a maior utilização de inotrópicos (dobutamina) para o grupo da CMI, que estaria relacionada à compressão extrínseca do pericárdio e esterno sobre as câmaras cardíacas, imediatamente após a CEC ou à CEC mais prolongada.

Foi semelhantes à quantidade de hemoderivados recebida pelos dois grupos, diferentemente do ocorrido em alguns estudos (2,19).

Outra variável absolutamente relevante é a dor pós-operatória relacionada à incisão cirúrgica, que, à exceção de ARIS et al. (24), sempre foi relatada como significativamente menor nas diversas mini-incisões, o que também não foi constatado pelo nosso grupo.

Os quatro óbitos da amostra caracterizam a maior gravidade dos pacientes que necessitam de associação de procedimentos. No grupo da CMI, os três óbitos ocorreram nos pacientes que também necessitaram de RM (decorrentes de complicação operatória) e num dos que foi realizada a ampliação do anel aórtico. No grupo da CC o óbito ocorreu em paciente cuja CEC associada à disfunção ventricular foi prolongada pela tentativa, sem sucesso, de plastia aórtica para posterior procedimento definitivo.

 

CONCLUSÕES

Em função dos resultados bastante semelhantes, pode-se concluir que a cirurgia minimamente invasiva para a operação da valva aórtica apresenta melhor efeito estético que a cirurgia convencional, em função de incisão cirúrgica menor.

Os tempos de isquemia e CEC foram menores com a CC.

Não foram encontradas diferenças significativas nas demais variáveis estudadas (tempo de operação, complicações operatórias e perioperatórias, necessidade de uso de inotrópicos na saída de CEC, sangramento, reoperação, necessidade de transfusão sangüínea, tempos de extubação, de internação em UTI, de internação hospitalar, dor pós-operatória e mortalidade hospitalar).

 

 

RBCCV 44205-447


Dias R R, Sobral M L P, Avelar Júnior S F, Santos G G, Lima M A V B, Haddad V, Moreira L F P, Stolf N A G - Aortic valve surgery: a prospective and randomized study of ministernotomy versus conventional surgery.Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2): 98-104.

ABSTRACT: Objective: Minimally Invasive Surgery aims to provide a more rapid recovery, less time in hospital and intensive care unit (ICU), as well as less pain and cost, as a result of less surgical trauma to the patient. This clinical prospective and randomized study aims to evaluate the advantages of minimally invasive surgery of the aortic valve over the conventional one.

Material and Methods: Forty consecutive patients were studied. All had Aortic Valve Disease, age of less than 80 years old and had not been submitted to previous surgery. The evaluation was made prospectively and randomized by computer into two groups (an inverted "L" ministernotomy and a conventional surgery group), during the period between June 1997 to August 1998. All patients were operated on according to pre-established surgical protocols. Both groups were clinically similar. The following variables were analyzed: incision size, ischemia, cardiopulmonary bypass (CPB) and surgical time, hospitalization and ICU time, time of extubation, bleeding, pain and mortality. The data were submitted to statistical analysis using the Student t Test, Mann Whitney Test and the Exact Fisher Test.

Results: The group submitted to minimally invasive aortic valve replacement showed significantly increased time for ischemia and CPB than the conventional surgery group (p=0.006 and p=0.041, respectively) as well as a significantly smaller incision size (p<0.001). The other variables studied did not present any statistically significant differences.

Conclusion: Better cosmetic effect through the minimally invasive surgery. Increased ischemia and CPB time were obtained in the ministernotomy group. The other results obtained for the two groups were similar.

DESCRIPTORS: Aortic valve, surgery. Surgical procedures, minimally invasive. Prospective studies.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1  Cosgrove D M & Sabik J F - Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996; 62: 596-7.         [ Links ]

2  Cohn L H, Adams D H, Couper G S, Bichell D P. - Minimally invasive aortic valve replacement. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9: 331-6.         [ Links ]

3  Cohn L H, Adams D H, Couper G S et al. - Minimally invasive cardiac valve surgery improves patient satisfaction while reducing costs of cardiac valve replacement and repair. Ann Surg 1997; 226: 421-6.         [ Links ]

4  Minale C, Reifschneider H J, Schmitz E, Uckmann F P. - Early results of minimally invasive aortic valve replacement: experience with the first 34 cases. G Ital Cardiol 1997; 27: 458-61.         [ Links ]

5  Minale C, Reifschneider H J, Schmitz E, Uckmann F P. - Single access for minimally invasive aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1997; 64: 120-3.         [ Links ]

6  Minale C, Reifschneider H J, Schmitz E, Uckmann F P - Minimally invasive aortic valve replacement without sternotomy: experience with the first 50 cases. Eur J Cardiothorac Surg, 1998; 14(Suppl.1): S126-9.

7  Pereira M B, Barcellos C S, Kalil R A K, Santana J R, Prates P R, Nesralla I A - Toracotomia minimamente invasiva nas intervenções cirúrgicas valvares. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13: 229-33.         [ Links ]

8  Konertz W, Waldenberger F, Schmutzler M, Ritter J, Lin J - Minimal access valve surgery through superior partial sternotomy: a preliminary study. J Heart Valve Dis 1996; 5: 638-40.         [ Links ]

9  Gundry S R - Mini sternotomy approach to aortic valve repair-replacement. In: Anais do 77th Annual Meeting. Adult Cardiac Surgery Symposium. Washington DC, 1997: A8.         [ Links ]

10  Grundry S R, Shattuch O H, Razzouk A J, Rio M J, Sardari F F, Bailey L L - Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1100-4.         [ Links ]

11  Izzat M P, Yim A P, El-Zufari M H, Khaw K S - Upper T ministernotomy for aortic valve operations. Chest 1998; 114: 291-4.         [ Links ]

12  Rodríguez J E, Lopez M J, Canascal Y et al. - Aortic valve replacement via ministernotomy. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 928-30.         [ Links ]

13  Svensson L G & D'Agostino R S. - "J" incision minimal-access valve operations. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1110-2.         [ Links ]

14  Dallan L A, Oliveira S A, Lisboa L A et al. - Tratamento cirúrgico da valva aórtica por esternotomia parcial. In: Anais do X Congresso Norte Nordeste de Cirurgia Cardiovascular e V Encontro dos Discípulos do Professor Zerbini. Fortaleza, Ceará, 1998: A67.         [ Links ]

15  Dias R R, Avelar Júnior S F, Santos G G et al. - Miniesternotomia para a cirurgia da valva aórtica: experiência inicial. Rev Bras Cir Cardiovasc 1998; 13: 317-20.         [ Links ]

16  Tam R K W & Almeida A A. - Minimally invasive aortic valve replacement via hemi-sternotomy: a preliminary report. Eur Cardiothorac Surg 1998; 14: (Suppl.1): S134-7.         [ Links ]

17  Tam R K W & Almeida A A. - Minimally invasive aortic valve replacement via partial sternotomy. Ann Thorac Surg 1998; 65: 275-6.         [ Links ]

18  Mulinari L A, Tyska A L, Costa F D A et al. - Miniesternotomia: um acesso seguro para a cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12: 335-9.         [ Links ]

19  Nair R U & Sharpe D A. - Minimally invasive reversed Z sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1165-6.         [ Links ]

20  Kasegawa H, Shimokawa T, Matsushita Y, Kamata S, Ida T, Kawase M. - Right-sided partial sternotomy for minimally invasive valve operation: "open door method". Ann Thorac Surg 1998; 65: 569-70.         [ Links ]

21  Benetti F J, Mariani M A, Rizzardi J L, Benetti I - Minimally invasive aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 806-7.         [ Links ]

22  Aris A, Padro J M, Camara M L. - Minimally invasive aortic valve replacement. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 778-81.         [ Links ]

23  De Amicis V, Ascione R, Iannelli G, Di Tommaso L, Monaco M, Spampinato N. - Aortic valve replacement through a minimally invasive approach. Tex Heart Inst J 1997; 24: 353-5.         [ Links ]

24  Aris A, Cámara M L, Montiel J, Delgado L J, Galán J, Litvan H. - Ministernotomy versus median sternotomy for aortic valve replacemant: a prospective, randomized study. In: Anais do STS 35th Annual Meeting, San Antonio, Texas, 1999: A102-3.         [ Links ]

25  Klokocovnik T. - Aortic and mitral valve replacement through a minimally invasive approach. Tex Heart Inst J 1998; 25: 166-9.         [ Links ]

26  Szerafin T, Jagamos E, Jaber O et al. - Mini-sternotomy for aortic valve surgery. Acta Chir Hung 1997; 36: 352-5.         [ Links ]

27  Rodríguez J E, Cortina J, Peres de Ia Sota E, Maroto L, Ginestal F, Rufilanchas J J - A new apporach to cardiac valve replacement through a small midline incision and inverted L shape partial esternotomy. Eur Cardiothorac Surgery 1998; 14(Suppl1): S115-6.         [ Links ]

 

Trabalho realizado no Serviço do Prof. Noedir A G. Stolf, Hospital da Beneficência Portuguesa. São Paulo, SP, Brasil.

* Do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Serviço do Prof. Noedir A. G. Stolf.

** Do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência: Ricardo Ribeiro Dias. Av. Cotovia, 80 - Apto. 141. Moema, São Paulo, SP. CEP 04517-000. e-mail: stolf@incor.usp.br