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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.14 n.2 São Paulo Apr. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381999000200007 

Tratamento cirúrgico da endocardite em valva tricúspide por ressecção valvar

 

Ricardo L. A. SANTIAGO*, Rodrigo de Castro BERNARDES**, Maurício de C. GOMES*, Fernando A. Roquete REIS FILHO**, Luiz Cláudio M. LIMA**, Walter RABELO**

 

 

RBCCV 44205-449


Santiago R L A, Bernades R C, Gomes M C, Reis Filho F A R, Lima L C M, Rabelo W - Tratamento cirúrgico da endocardite em valva tricúspide por ressecção valvar. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2):109-13.

RESUMO: O tratamento cirúrgico da endocardite de valva tricúspide é controverso. Arbulu & Asfaw (7) indicam a exérese simples da valva tricúspide, podendo se optar ou não pelo implante da prótese em um segundo tempo. Outros autores, como Frater (8), indicam troca no mesmo tempo operatório e Évora et al. (9) a vegetectomia com plastia valvar. O objetivo do nosso trabalho é apresentar a evolução de 3 pacientes operados no período de 9/90 a 4/98, vítimas de endocardite isolada de valva tricúspide, através da técnica de exérese sem substituição valvar. Nenhum dos pacientes fazia uso de drogas injetáveis e foram operados em franca sepse. Um paciente faleceu devido a grave quadro de choque séptico e os outros 2 estão evoluindo em classe I e II da NYHA.

DESCRITORES: Endocardite, cirurgia. Doenças das valvas cardíacas, cirurgia. Valva tricúspide, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

A endocardite infecciosa de valva tricúspide é uma doença grave e rara (1, 2). Ela acomete mais freqüentemente os pacientes que fazem uso de drogas injetáveis (3), podendo ser observada também nas manipulações cirúrgicas, em cardiopatias congênitas ou na vigência de quadros infecciosos (4, 5). Os agentes etiológicos habitualmente encontrados são Pseudomonas seguidos pelos Staphylococcus e, em menor incidência, a Cândida (6).

Quando indicado o tratamento cirúrgico, dispomos de quatro alternativas: exérese simples (7), exérese e substituição por prótese no mesmo tempo operatório (8), exérese da valva com implante da prótese em um segundo tempo ou vegetectomia mais plastia tricúspide (9).

Devido a fácil execução, boa tolerabilidade, optarmos pela técnica de exérese simples da valva tricúspide, nos pacientes que apresentavam pressão pulmonar normal.

 

CASUÍSTICAS E MÉTODOS

Técnica Cirúrgica

Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral, monitorização eletrocardiográfica, pressão venosa central, pressão intra-arterial, sonda vesical de demora e cateter de Swan-Ganz. Esternotomia mediana, abertura e reparo do pericárdio, exploração do coração e vasos da base. Heparinização sistêmica, canulação de aorta, veia cava superior e inferior. Estabelecida circulação extracorpórea com hemodiluição total e normotermia. Não foi feito pinçamento de aorta. Atriotomia direita, avaliação da cavidade atrial direita e exérese da valva tricúspide. Lavagem da cavidade com soro fisiológico 0,9%, morno. E fechamento da atriotomia direita. Saída de circulação extracorpórea com o auxílio de drogas inotrópicas positivas, quando necessário. Drenagem mediastinal e implante de marcapasso provisório. Fechamento da incisão por planos.

 

DESCRIÇÃO DOS CASOS

Caso de Número 1

Paciente ALSF sexo feminino, cor branca, 28 anos, 50 kg, 1,50 m, procedente de Caratinga (MG), com história de parto normal há 49 dias. Evoluiu com febre, adinamia, hiporexia, emagrecimento, tosse produtiva com expectoração sanguinolenta e pneumonia por um período de dez dias, sem responder à terapêutica instituída.

Transferida dia 6/9/90 para este Serviço, encontrava-se hipocorada, dispnéica, apresentando lóquios e secreção láctea normais, pulmões limpos à ausculta, jugulares planas, sopro sistólico em foco tricúspide (grau II) e fígado a 4 cm da reborda costal direita.

Em 9/9/90, apesar do uso de cefalosporina associado a penicilina durante três semanas, a paciente apresentou calafrios, febre de 39,6°C, intensificação do sopro em foco tricúspide, 3ª bulha e fígado doloroso à palpação. O ecodopplercardiograma demonstrou a presença de endocardite de valva tricúspide com insuficiência importante.

As hemoculturas foram negativas.

Dia 13/9/90, a paciente foi submetida a operação. Havia uma grande vegetação aderida à cúspide septal da valva, assim como pequenos grumos que se estendiam até os músculos papilares. Não havia comprometimento do anel valvar. Foi realizada a exérese da valva tricúspide com retirada das cordas tendíneas.

A operação evoluiu sem intercorrências.

Caso de Número 2

Paciente LMCT 54 anos, sexo feminino, cor branca, 50 kg, 1,56 m, encaminhada para o Serviço dia 28/8/98, com história de ter sido internada para tratamento de pneumonia em Carmo do Rio Claro (MG), onde permaneceu internada durante o período de 34 dias. Evoluiu com febre, calafrios, adinamia, cefaléia frontal, perda de peso sem responder à antibioticoterapia instituída.

A radiografia de tórax apresentou consolidação no 1/3 médio do hemitórax direito, e dos seios da face apresentou opacificação do seio frontal. O ultra-som abdominal normal, BAAR negativo e PPD não reator.

No 16° dia de internação foi realizada nova radiografia de tórax na qual persistia a consolidação do hemitórax direito. Neste período, a paciente começou a apresentar edema de membros inferiores, hepatomegalia dolorosa, sopro sistólico em foco tricúspide e alteração da função renal. As hemoculturas foram negativas.

No dia 29/8/97, foi feito ecodopplercardiograma transtorácico que revelou a presença de vegetação em valva tricúspide com regurgitação moderada, ausência de derrame pericárdico e função ventricular normal.

Apesar da utilização de oxacilina e gentamicina inicialmente, fortaz e vancomicina a seguir por período um de três semanas, houve agravamento do quadro e, dia 4/9/97, a paciente foi submetida à operação para exérese da valva tricúspide.

Encontramos uma grande vegetação aderida à cúspide anterior, sem envolvimento das cordas tendíneas ou do anel da valva tricúspide (Figura 1).

 

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Fig. 1 - Fotografia da vegetação em valva tricúspide.

 

Realizada a exérese da valva sem intercorrências (Figura 2).

 

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Fig. 2 - Fotografia do resultado cirúrgico, após a exérese da valva tricúspide.

 

Caso de Número 3

Paciente JMM 43 anos, sexo masculino, cor negra, 1,60 kg, 1,60 m, internado em caráter de urgência na Unidade de Tratamento Intensivo dia 16/4/98. Apresentava-se taquipnéico, taquicárdico, hipocorado, febril (38°C ), hipotenso com sopro sistólico em foco tricúspide. Submetido a correção cirúrgica de aneurisma de artéria basilar no dia 12/3/98, tendo como complicação hemiplegia esquerda e hemiparesia direita. Após a alta hospitalar, o paciente evoluiu com pneumonia e infecção do trato urinário agravando-se com sepse, quadro que determinou sua reinternação.

O ecodopplercardiograma transtorácico realizado dia 17/4/98 confirmou a presença de endocardite de valva tricúspide, identificando grande vegetação com insuficiência moderada e regurgitação mitral discreta, função biventricular preservada sem derrame pericárdico. A hemocultura identificou Staphilococcus aureus.

Devido à persistência do quadro infeccioso, após tratamento com vancomicina e ceftriaxona por 20 dias, indicou-se a intervenção cirúrgica devido à instabilidade hemodinâmica. No dia 17/4/98, o paciente foi submetido a exérese da valva tricúspide.

Encontramos várias vegetações de pequeno tamanho distribuídas por toda a valva, sem acometer o anel. Como intercorrência o paciente apresentou um episódio de fibrilação ventricular antes do estabelecimento da circulação extracorpórea, revertendo com massagem cardíaca interna e adrenalina. Houve necessidade do uso de drogas inotrópicas para saída de circulação extracorpórea.

 

RESULTADOS

A paciente ALSF (caso 1) evoluiu com pneumonia e insuficiência cardíaca direita, que responderam bem à terapêutica estabelecida. Dia 9/10/90, a paciente recebeu alta hospitalar em bom estado, fazendo uso de digoxina e furosemida. O ecodopplercardiograma de controle apresentou aumento de câmaras cardíacas direitas, ausência de valva tricúspide com regurgitação livre (Figuras 3 e 4 ).

 

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Fig. 3 - Ecodopplercardiograma demonstrando o aumento de câmaras direitas e ausência de valva tricúspide.

 

 

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Fig. 4 - Ecodopplercardiograma demonstrando a regurgitação tricúspide livre.

 

Durante seu acompanhamento não houve necessidade de internações e, atualmente, encontra-se em classe I da NYHA, sem uso de medicação.

O segundo caso (LMCT), apresentou regressão da febre, pneumonia e insuficiência renal. Dia 6/9/97, a paciente recebeu alta da UTI. Na enfermaria, evoluiu com mediastinite necessitando de drenagem de coleção retroesternal. O quadro clínico, após a drenagem mediastinal, melhorou e, depois de permanecer 15 dias na enfermaria, a paciente recebeu alta hospitalar em uso de captopril e furosemida. Ao exame físico, fígado a 3 cm da reborda costal direita, sem edema de membros inferiores e com as veias jugulares elevadas. O ecodopplercardiograma do dia 9/9/97, apresentava aumento das câmaras cardíacas direitas, ausência da valva tricúspide e regurgitação livre.

Durante seu acompanhamento ambulatorial houve necessidade de internação no dia 10/2/98, com quadro de edema de membros inferiores, hepatomegalia, distensão abdominal e presença de secreção purulenta ao nível da esternotomia. O ecodopplercardiograma realizado nesta data apresentou alterações já descritas ao exame anterior. Foi necessário fazer debridamento da ferida cirúrgica associado a antibioticoterapia e otimização do tratamento da insuficiência cardíaca.

Atualmente a paciente encontra-se em classe II da NYHA fazendo uso de captopril e furosemida.

O terceiro caso apresentou, na Unidade de Tratamento Intensivo, distensão abdominal e hipotensão arterial, não respondendo ao uso de potentes agentes vasopressores. Faleceu no dia 18/4/98.

 

COMENTÁRIOS

A endocardite de valva tricúspide apresenta uma incidência de apenas 3% a 14% (10) e está relacionada ao uso de drogas injetáveis, apresentando uma freqüência bem mais elevada nestes usuários. Outros fatores, como sepse, alcoolismo crônico, imunossupressão, cardiopatias congênitas e manipulação com cateteres venosos, também contribuem para elevar o número de casos desta doença. Em nossa casuística, apenas a sepse contribuiu para a endocardite valvar tricúspide.

Na maioria das vezes, a endocardite é tratada clinicamente (11) e cerca de 24% exigem intervenção cirúrgica (12). Nota-se também que o tratamento pode ser prolongado, já que a insuficiência tricúspide é hemodinamicamente bem tolerada pelo paciente. Portanto, a operação é indicada somente nos casos de grave comprometimento sistêmico.

A boa evolução dos pacientes, após a exérese da valva tricúspide, depende do bom funcionamento do ventrículo esquerdo, assim como da resistência vascular pulmonar normal. O novo regime de pressão a que é submetido o átrio direito provoca sua "ventriculação" representada por uma onda V elevada (13). Estes pacientes, ao longo do tempo, poderão desenvolver insuficiência cardíaca direita em cerca de 30% dos casos e somente 20% deles evoluem para o implante de prótese (14).

A utilização de prótese em posição tricúspide apresenta inconvenientes: a necessidade de se manter o paciente anticoagulado, maior incidência de eventos embólicos, além do risco da recidiva da endocardite na prótese.

A plastia de valva tricúspide vem sendo realizada em nosso meio há algum tempo, com bons resultados a longo prazo (15, 16). Entretanto, nos casos que apresentam comprometimento mais avançado do aparelho valvar, esta técnica não se aplica.

Em nosso Serviço foram operados 3 pacientes, sendo realizada a simples exérese da valva tricúspide. Houve um óbito devido a choque séptico, refratário ao tratamento. Este paciente permaneceu internado por mais de 20 dias em tratamento clínico e foi encaminhado ao nosso Serviço muito instável hemodinamicamente. Acreditamos que seu diagnóstico tenha sido tardio. Um paciente apresentou insuficiência cardíaca durante o acompanhamento ambulatorial, que regrediu facilmente. O outro está evoluindo sem intercorrências. Em todos eles o diagnóstico foi confirmado através do ecodopplercardiograma e somente em 1 paciente a hemocultura foi positiva. Este fato deve-se à utilização prévia de antibióticos.

 

CONCLUSÃO

Apesar da endocardite de valva tricúspide estar associada ao uso de drogas injetáveis, o seu encontro em outros pacientes é fortuito e depende da perspicácia do clínico para seu diagnóstico.

A simples retirada da valva tricúspide é um procedimento rápido, realizado com o auxílio da circulação extracorpórea e aorta despinçada e o coração batendo em normotermia torna o ato menos agressivo para um paciente que geralmente se encontra em franca septicemia.

É bem tolerada pelos pacientes no pós-operatório, pois proporciona a retirada de todo o foco infeccioso, com a vantagem de não permanecer corpo estranho como prótese valvar, pericárdio ou fios de sutura, que poderiam dificultar a resolução do processo infeccioso.

Em um segundo tempo, a prótese pode ser implantada eletivamente, nos pacientes que apresentam sinais de insuficiência cardíaca direita como ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores, refratários ao tratamento clínico.

Em nosso Serviço, a exérese simples é o método de eleição para tratamento de endocardite da valva tricúspide.

 

 

RBCCV 44205-449


Santiago R L A, Bernardes R C, Gomes M C, Reis Filho F A R, Lima L C M, Rabelo W- Surgical treatment of endocarditis in tricuspid valve by valvar resection. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2): 109-13.

ABSTRACT: The surgical treatment of endocarditis in the tricuspid valve is controversial. Arbulu et al. indicate simple exeresis of the tricuspid valve, so that one can opt for the implantation of a prosthesis in a second procedure. Other authors, such as Frater, indicate change of the valve during the same procedure; Evora et al. suggest vegectomy with valvuloplasty. The purpose of this report is to show the follow-up of three patients subjected to surgery from September 1990 to April 1998. Endocarditis was isolated from the tricuspid valve using the technique of valve change. No patient was using IV drugs nor underwent surgery in sepsis. One patient died of septic shock due to his severe condition and the other ones are progressing in class I and II of NYHA.

DESCRIPTORS: Endocarditis, surgery. Heart valve diseases, surgery. Tricuspid valve, surgery.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital Madre Tereza e Hospital Santa Rita, Belo Horizonte, MG, Brasil.

* Do Hospital Santa Rita.

** Do Hospital Madre Tereza.

Recebido para publicação em abril de 1999.

Endereço para correspondência: Ricardo L. A. Santiago. Rua Indiana, 162, Apto. 103. Jardim América. Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30460-350. Tel: (031) 373-4641. e-mail: cecc@bhnet.com.br

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