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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.14 n.2 São Paulo Apr. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381999000200009 

Avaliação inicial de homoenxertos em posição pulmonar em crianças e adolescentes

 

Hélcio GIFFHORN*, Wanderley S. FERREIRA*, Francisco A. COSTA**, Fábio S. SALLUM*, Iseu A. COSTA**

 

 

RBCCV 44205-451


Giffhorn H, Ferreira W S, Costa F A, Sallum F S, Costa I A - Avaliação inicial de homoenxertos em posição pulmonar em crianças e adolescentes.Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2): 121-7.

RESUMO: Objetivo: Os homoenxertos valvares, a fresco e criopreservados, representam um bom substituto valvar para crianças e adolescentes por não necessitarem de anticoagulação, possuir maior resistência à infecção e por apresentarem bom desempenho hemodinâmico. O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados iniciais pós-operatório (PO) dos pacientes pediátricos após o implante de homoenxertos (Hx) em posição pulmonar.

Casuística e Métodos: No período de Setembro/1995 a Dezembro/1997, foram implantados 14 Hx em posição pulmonar. Destes, 4 (28,6%) eram a fresco e 10 (71,4%) criopreservados. A idade dos pacientes variou de 10 meses a 17 anos, sendo 9 (64%) do sexo masculino e 5(36%) do feminino. Os pacientes foram divididos em 2 Grupos: A - Valvopatia aórtica (Operação de Ross) e B - Cardiopatias congênitas. O diâmetro dos Hx variou de 16 a 26 mm. O tempo de circulação extracorpórea (CEC) variou de 74 a 303 minutos e o de oclusão aórtica de 49 a 160 minutos.

Resultados: Houve 1 óbito hospitalar. Todos os sobreviventes foram acompanhados clínica, radiológica, eletrocardiográfica e ecocardiograficamente. Treze pacientes estão em NYHA I e 1 em NYHA II. As complicações mais freqüentes foram síndrome de baixo débito, derrame pericárdico e anormalidades eletrocardiográficas, que ocorreram em 2 pacientes, todos evoluindo favoravelmente. Estenose de via de saída do VD foi observada precocemente em 2 pacientes com gradientes de 44 e 23 mmHg. Um paciente portador de Hx pulmonar em posição pulmonar foi submetido à valvoplastia por balão com sucesso por apresentar estenose importante. Os pacientes cuja etiologia era reumática continuam com profilaxia antibiótica e não houve recidivas.

Conclusões: A evolução hemodinâmica dos Hx em posição pulmonar foi satisfatória. Um paciente apresentou estenose importante, que após a valvoplastia teve diminuição do gradiente e 1 paciente manteve-se na classe funcional pré-operatória. O óbito não foi relacionado ao Hx (distúrbio de coagulação). Acreditamos que o uso dos Hx a fresco ou criopreservados é uma solução satisfatória para a correção de lesões valvares congênitas ou adquiridas valvares em crianças e adolescentes.

DESCRITORES: Ventrículo cardíaco, cirurgia. Valva aórtica. Valva pulmonar. Doenças das valvas cardíacas, cirurgia. Cardiopatias congênitas, cirurgia.


 

 

INTRODUÇÃO

O reparo de defeitos congênitos que necessitam da colocação de uma valva em crianças sempre constituiu um problema técnico e cirúrgico de grande importância.

O pequeno diâmetro encontrado em valvas de recém-nascidos, o problema da calcificação dos tecidos biológicos implantados durante a fase de crescimento levam a uma desproporção entre o diâmetro de uma prótese implantada e aquela necessária na fase adulta.

O emprego de valvas ou condutos valvados em posição pulmonar, sejam prótese de origem biológica ou mecânica, apresentam uma significativa incidência de disfunção precoce (1,2).

O uso de homoenxertos, inicialmente a fresco e em seguida criopreservados, auxilia na solução de alguns problemas decorrentes do uso de materiais sintéticos: alta incidência de trombose, disfunção precoce, adequação de um diâmetro satisfatório em crianças de baixa idade. O primeiro implante de homoenxertos em posição pulmonar foi realizado por ROSS & SOMERVILLE (3), em 1966. Após este trabalho inicial, vários Serviços demonstraram bons resultados a longo prazo, com ausência de reoperação por disfunção do homoenxerto em 75 a 87% dos casos, com um seguimento de 9 a 10 anos de pós-operatório (4-6).

As dificuldades na obtenção e na conservação dos homoenxertos valvares preservados com solução antibiótica levaram ao desenvolvimento do método da criopreservação em nitrogênio líquido por MERMET et al. (7) no início dos anos 70.

A visibilidade dos homoenxertos (O'BRIEN et al.(8) e ANGELL et al.(9)) e os problemas de antigenicidade relacionados à viabilidade tecidual YANKAH et al. (10), foram alguns dos progressos adquiridos no seguimento dos homoenxertos criopreservados.

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados iniciais pós-operatórios dos homoenxertos implantados em crianças e adolescentes em posição pulmonar.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

No período de Setembro de 1995 a Dezembro de 1997 foram implantados 14 homoenxertos em posição pulmonar no Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba. A idade dos pacientes variou de 10 meses a 17 anos, sendo 9 (64%) do sexo masculino e 5 (36%) do feminino. Foram empregados 2 métodos na preservação destes homoenxertos (Hx): a fresco (preservação com solução antibiótico-nutriente a 4°C) e criopreservados (preservação em nitrogênio líquido a -196°C). Dos 14 Hx implantados, 4 (28,6%) eram a fresco e 10 (71,4%) criopreservados.

Os pacientes foram divididos em 2 Grupos: Grupo A - pacientes com valvopatia aórtica e que foram submetidos à operação de Ross; Grupo B - pacientes com cardiopatia congênita e que foram submetidos à reconstrução da via de saída do ventrículo direito (Tabelas 1 e 2).

 

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Grupo A: A operação de Ross foi realizada em 6 pacientes, 4 do sexo masculino e 2 do feminino, com idades variando de 84 a 204 meses (média de 143,33 ± 43,62 meses). Nos 4 pacientes que apresentavam lesão valvar aórtica por moléstia reumática, a insuficiência aórtica estava presente em 100% dos casos. Naqueles pacientes com lesão valvar aórtica de origem congênita, a estenose aórtica foi a lesão apresentada (2 casos - 100%). A classe funcional (NYHA) pré-operatória era I (2 casos), II (2 casos), III (1 caso) e IV (1 caso). Nenhum paciente havia sido submetido à operação prévia. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação pela eletrocardiografia e estudo hemodinâmico no pré-operatório. O tempo de circulação extracorpórea (CEC) foi de 104 a 215 min (m = 159,83 ± 38,41) e o de oclusão aórtica de 102 a 160 min (m =123,33 ± 24,04).

Neste grupo, foram utilizados 4 Hx a fresco e 2 criopreservados. O diâmetro variou de 20 a 26 mm (m = 23,33 ± 2,06 mm). Quatro Hx eram de valva aórtica e 2 de valva do tronco pulmonar (Tabela 3).

 

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Grupo B: A reconstrução da via de saída do ventrículo direito com o emprego de Hx foi realizada em 8 pacientes, sendo 5 do sexo masculino e 3 do feminino. A idade variou de 10 a 197 meses (m =74,37 ± 62,87). A cardiopatia mais freqüente foi a tetralogia de Fallot em 4 casos (3 com lesões associadas). A classe funcional (NYHA) pré-operatória era I em 2 casos, II em 5 casos e III em 1 caso. Todos os pacientes foram submetidos à ecocardiografia e cateterismo cardíaco no pré-operatório. Três pacientes foram submetidos à operação prévia: 2 operações paliativas (1 com anastomose sistêmico-pulmonar modificada com Gore-Tex® de 4 mm e outro paciente com duas anastomoses sistêmico-pulmonares (à direita com Gore-Tex® de 4 mm e à esquerda também de 4 mm) e unifocalização de colaterais sistêmico-pulmonares à direita); o outro caso era paciente que já fora submetido à correção de tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, e que no momento apresentava estenose do tubo valvado de pericárdio bovino usado na reconstrução da via de saída do ventrículo direito. O tempo de CEC neste grupo variou da 74 a 176 minutos (m =120,62 ± 29,19) e o tempo de oclusão aórtica foi de 49 a 124 minutos (m = 83,62 ± 23,68).

No grupo B, todos Hx eram criopreservados. O diâmetro variou de 16 a 24 mm (m = 19,12 ± 3,13), sendo 3 originários de valva aórtica e 5 de valva do tronco pulmonar (Tabela 4).

 

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Análise dos Dados

Os dados foram analisados com o programa de estatística STATICSTICA® (STAT. SOFT, Inc., USA). O teste de Mann-Whitney foi empregado para comparar variáveis contínuas em grupos independentes. O teste Exato de Fisher foi usado na comparação de variáveis categóricas com dois níveis. O teste de Wilcoxon foi adotado para a comparação de amostras pareadas (dimensão diastólica do ventrículo esquerdo, espessura do ventrículo esquerdo e do septo interventricular, massa do ventrículo esquerdo). Em todos os testes o nível de significância considerado foi de 5% (11,12).

 

RESULTADOS

Grupo A: Não ocorreram óbitos neste grupo. Somente 1 paciente não apresentou melhora da sua condição clínica, a classe funcional II pré-operatória foi mantida no pós-operatório. Este paciente não apresentou alterações no transoperatório e pós-operatório (PO) imediato; o cateterismo cardíaco realizado no 5º dia de PO apresentava pressão diastólica final do ventrículo esquerdo de 20 mmHg como única alteração significativa. Este paciente não apresentou recidiva de moléstia reumática; no seu seguimento de 1 a 5 meses de PO, à ecocardiografia, havia um gradiente máximo pulmonar de 50 mmHg e 8 mmHg como gradiente máximo aórtico, encurtamento porcentual de 30% e fração de ejeção de 56%.

Dois pacientes apresentaram alterações no ECG no PO imediato, todos com alterações isquêmicas em parede inferior (ventrículo direito). Em um dos casos, estenose de 80% - 85% foi encontrada no ramo do cone à cineangiocoronariografia pós-operatória.

No acompanhamento PO pela ecocardiografia, as medidas de dimensão diastólica do ventrículo esquerdo (VE), espessura do septo interventricular e do VE, massa do VE, não apresentaram diferença estatística significativa com 7 dias e 1 ano de seguimento (Tabela 5).

 

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Quatro pacientes apresentaram complicações pós-operatórias: síndrome de baixo débito cardíaco em 2 casos e alterações isquêmicas ao ECG em 2 pacientes. Um paciente apresentou disfunção do homoenxerto (Grupo A - OL), necessitando valvoplastia percutânea com balão aos 8 meses de PO; houve redução do gradiente sistólico de 55 para 18 mmHg (Tabela 3). Este paciente apresentava compatibilidade sangüínea entre doador e receptor; o método de preservação deste homoenxerto foi com solução antibiótico-nutriente.

Somente em 2 casos foi possível a compatibilidade ABO; um era incompatível e nos demais, não haviam dados disponíveis da tipagem sangüínea do doador.

Todos os pacientes com moléstia reumática recebem profilaxia antibiótica com penicilina benzatina e não observou-se episódios de recidiva, até o momento.

Grupo B: Um paciente morreu no 1º dia de pós-operatório por distúrbio de coagulação associado à síndrome de baixo débito cardíaco. Todos os pacientes sobreviventes encontram-se em classe funcional I (NYHA).Dois pacientes apresentaram derrame pericárdico no PO imediato (ainda no período de internamento hospitalar). Um paciente desenvolveu arritmia na UTI (taquicardia supraventricular); em nenhum caso houve alterações isquêmicas ao ECG.

No acompanhamento com a ecocardiografia, 2 pacientes apresentaram estenose na via de saída do ventrículo direito (gradientes sistólicos máximos de 44 e 23 mmHg, respectivamente). Não houve complicações relacionadas ao homoenxerto.

Um paciente foi submetido a cateterismo cardíaco com 24 horas de PO para fechamento de 2 colaterais originárias da aorta descendente através da embolização com microesferas.

Dos 8 homoenxertos implantados, 4 apresentaram compatibilidade do sistema ABO. Não podemos correlacionar a estenose da via de saída do ventrículo direito pela não compatibilidade ABO porque a estenose foi detectada precocemente em primeira ecocardiografia de PO (7º dia de PO).

 

COMENTÁRIOS

A introdução ao uso do homoenxertos por Donald Ross (3,13) e o posterior desenvolvimento da operação homônima (colocação da valva do tronco pulmonar homóloga em posição aórtica e a colocação de um homoenxerto em posição pulmonar) trouxeram um grande avanço para a cirurgia valvar pediátrica (14). Isto possibilitou o emprego de uma valva com diâmetro mais adequado para os pacientes pediátricos e adolescentes, em substituição às próteses mecânicas e biológicas (13-15).

A adaptação da valva pulmonar em posição aórtica ocorre pela geometria adequada da valva, pela grande tensão de estiramento das válvulas, por seu crescimento e pelo potencial de crescimento do homoenxerto pulmonar viável (16-18).

O emprego da operação de Ross justifica-se pelos bons resultados a curto e longo prazos (17, 19) apesar de ser um procedimento cirúrgico que demande mais tempo em CEC (14,20,21).

O tempo médio de CEC em nosso trabalho foi de 159,83 ± 38,41 min e o de oclusão aórtica de 123,33 ± 24,04 min.

Apesar de somente 1 paciente não ter melhorado a sua classe funcional, os demais não apresentaram à ecocardiografia, realizada no PO, melhor dimensão diastólica do VE, espessura do septo ventricular e massa do VE. Estes dados contrastam com aqueles conseguidos em outros estudos (21,22).

A profilaxia da moléstia reumática com penicilina benzatina foi mantida em todos os pacientes reumáticos, porque as valvas pulmonares em posição aórtica não estão livres de lesões, como também foi observado por AL-HALEES et al.(23) e VRIES et al.(24).

Na reconstrução da via de saída do ventrículo direito, alguns autores relatam bons resultados com outros condutos que não os homoenxertos, mesmo em crianças (25,26). Quando diâmetros menores de 15 mm são necessários para implante, SANO et al.(26) e WEIPERT et al. (2), preconizam não usar os homoenxertos porque na operação os riscos de compressão das artérias coronárias, hemorragia, erosão esternal e distorção das artérias pulmonares poderiam estar aumentados, além disso outros tipos de condutos ofereceriam linha de sutura que auxiliaria na reoperação do paciente. Quando os homoenxertos fossem empregados, uma outra opção seria uma adaptação com a colocação de um homoenxerto bivalvulado (ressecando-se uma das válvulas do homoenxerto de origem (28).

Dos 3 homoenxertos que evoluíram com obstrução, 2 eram criopreservados do grupo B e 1 era homoenxertos a fresco do grupo A. As obstruções presentes no grupo B foram detectadas no PO imediato (ecocardiografia de controle com 7 dias de PO), localizada na via de saída do ventrículo direito; somente 1 paciente apresentava compatibilidade do grupo ABO. No paciente com homoenxerto a fresco, a estenose era importante (gradiente entre VD-AP de 55 mmHg) e foi necessário intervenção invasiva, porém, neste caso, havia a compatibilidade Abo.

A avaliação da experiência do Hospital of Sick Children de Toronto mostra que os homoenxertos a longo prazo não apresentam resultados satisfatórios e que também não foi possível a identificação de possíveis causas, sugerindo a necessidade de uma análise imunológica mais detalhada (29).

Alguns trabalhos demonstram que a antigenicidade do homoenxerto seria uma das causas de disfunção precoce do enxerto implantado (30-32).

YANKAH et al.(33) em estudos experimentais recomendaram o uso de ciclosporina A em baixas doses para evitar a degeneração precoce do homoenxerto.

 

CONCLUSÕES

Os homoenxertos são adequados hemodinamicamente como substitutos valvares. Atenção especial deve ser dada para quando se faz necessário o implante de um homoenxerto de diâmetro menor de 15 mm e para a compatibilidade do grupo ABO.

Será necessário maior tempo de acompanhamento para avaliação da evolução pós-operatória tardia dos homoenxertos empregados em posição pulmonar em nosso Serviço.

 

 

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Giffhorn H, Ferreira W S, Costa F A, Sallum F S, Costa I A - Initial evaluation of homografts in pulmonary position in infants and adolescents. Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14 (2): 121-7.

ABSTRACT: Objective: Heart valve homografts - fresh or cryopreserved - are a good valvular substitute in infants and teenagers as they need no anticoagulation, have a higher resistance to infection and present a good hemodynamic performance. The objective of this report was to evaluate the initial postoperative results on pediatric subjects after homograft implant in pulmonary position.

Methods: Fourteen homografts were implanted in pulmonary position from September, 1995 to December, 1997. Four of them were fresh (28.6%) and ten were cryopreserved (71.4%). Subjects ranged in age from 10 months to 17 years with 9 (64%) males and 5 (36%) females . The subjects were divided into two groups, as follows: A - aortic valve disease (Ross operation) and B - congenital heart disease. The diameter of the homografts ranged from 16 to 26 mm. The cardiopulmonary-bypass time ranged from 74 to 303 minutes and the aortic-occlusion time between 49 to 160 minutos.

Results: A hospital death occurred. All the survivors were clinically, radiologically, electrocardiographycally and echocardiographycally monitored. There were 13 NYHA I patients and one NYHA II patients. The most common complications were low output syndrome, pericardial effusion and EKG abnormalities. All these ocurred in two patient but with a favorable outcome. Stenosis of the right ventricular outflow track was observed early on in two subjects with gradients of 44 and 23 mmHg. One of the pulmonary homografts was submitted to a successful balloon valvuloplasty due to a severe stenosis. The rheumatic patients are still receiving antibiotic therapy and without recurrence of the disease.

Conclusion: Evaluation of the hemodynamics of the homografts, in pulmonary position, was satisfactory. One of the subjects has presented marked stenosis but, after a balloon valvuloplasty, his gradient decreased. Another patient has kept his preoperative NYHA classification. We believe was not correlated with the homograft (coagulation disorder). It's our belief that fresh and cryopreserved homografts are a satisfactory solution for the correction of congenital or acquired valve disease in infants and adolescents.

DESCRIPTORS: Heart ventricle, surgery. Aortic valve. Pulmonary valve. Heart valve diseases, surgery. Heart defects, congenital, surgery. Transplantation, homologous.


 

 

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Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba. Curitiba, PR, Brasil.

Recebido para publicação em novembro de 1998.

* Do Serviço de Cirurgia Cardíaca Pediátrica do Hospital Infantil Pequeno Príncipe de Curitiba.

** Do Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

Endereço para correspondência: Hélcio Giffhorn. Rua Gastão Câmara, 694, apto. 1206. Bigorrilho, Curitiba, PR, Brasil. Cep 80730-300. Tel. (041) 332-1948.

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