Diretrizes para o implante de cardioversor desfibrilador implantável: Consenso DECA/SBCCV 1999

 

José Carlos S. ANDRADE Vicente ÁVILA NETO, Domingo M. BRAILE, Paulo R. S. BROFMAN, Alvaro R. B. COSTA, Roberto COSTA, Silas S. GALVÃO FILHO, Paulo R. A. GAUCH, Fernando A. LUCCHESE Martino MARTINELLI FILHO, Paulo T. J. MEDEIROS, José Carlos PACHÓN MATEOS, João PIMENTA, Roberto T. TAKEDA

 

RBCCV 44205-457

 

 

A morte súbita (MS), responsável por cerca de 20% da mortalidade natural, continua sendo um dos maiores problemas da cardiologia. O arsenal terapêutico utilizado no seu combate inclui os medicamentos antiarrítmicos, a ressecção cirúrgica, a ablação endocárdica por cateter e o implante de dispositivos elétricos: os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI).

Sua utilização experimentou um enorme incremento nos últimos anos e vários megaestudos têm sido realizados para delinear a melhor opção terapêutica.

Os resultados desses estudos tornam mandatória a revisão do "Consenso para Implante de Cardioversor-Desfibrilador Implantável - Deca 1995".

Apesar da sua maior difusão e da aparente simplicidade de seu uso, as drogas antiarrítmicas, muitas vezes têm tido até mesmo o seu valor antiarrítmico contestado, em decorrëncia de seus efeitos pró-arritmicos. No estudo CASH (Cardiac Arrest Study-Hamburg), iniciado em 1987 e concluído em 1993, que comparou o uso do desfibrilador implantável com vários fármacos, o estudo no subgrupo que utilizava propafenona foi interrompido, dada a mortalidade excessiva. Por outro lado, alguns fármacos, apesar da efetividade no controle de taquiarritmias, apresentam efeitos colaterais significativos, que motivaram a sua suspensão em 27%, 40% e 42% dos pacientes, respectivamente, dos grupos dos estudo CHF - STAD (Veterans Affairs Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure), EMIAT (European Amiodarone Myocardial Infarction - Trial) e CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial).

Além do efeito pró-arrítmico, o insucesso da terapêutica medicamentosa pode ocorrer devido à escolha incorreta do fármaco, à dosagem inadequada ou ao uso irregular por parte do paciente e ultimamente tem sido contestado o seu valor nos pacientes com comprometimento importante da função ventricular.

Os CDI têm se mostrado a alternativa terapêutica mais eficiente para interrromper taquicardias ventriculares (TV) sustentadas e fibrilações ventriculares (FV), sendo responsáveis por uma redução expressiva na incidência de MS, evidenciada nos estudos CASH, MADIT (Multicenter Automatic Desfibrillator Implantation Trial) e AVID (Antiarrythmicos Versus Implantable Desfibrillator). Este último, projetado para 1200 pacientes também foi interrompido em virtude das taxas de mortalidade muito discrepantes entre seus diferentes subgrupos, o que levou o comitê dirigente a considerar anti-ética a continuidade do grupo de pacientes que recebia tratamento apenas com fármacos.

No MADIT, os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio e disfunção ventricular (fração de ejeção menor ou igual a 35%), que apresentavam TV sustentadas ou FV induzidas no estudo eletrofisiológico (EEF), foram divididos em dois grupos: um que recebeu o implante de CDI e outro, terapia antiarrítmica convencional. A discrepância da mortalidade após seguimento médio de 27 meses (15% e 38% respectivamente) fez com que o Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América autorizasse a indicação de CDI para tais pacientes.

Recentemente, em abril de 1998, o American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) revisaram as indicações para o implante dos CDI num "Executive Summary - ACC/AHA Practice Guidelines".

Os vários estudos realizados evidenciaram a alta efetividade do CDI na interrupção de taquiarritmias ventriculares letais e a expressiva redução de mortalidade com o seu uso, mudando a imagem terapêutica do mesmo, que hoje chega a ser considerado a opção inicial de tratamento em muitos casos. Para isso muito contribuiu a evolução tecnológica dos CDI, com redução do seu tamanho e estimulação bicameral, possibilitando o seu implante em uma loja peitoral, uma técnica menos cruenta, mais estética e mais econômica. Ademais, a leitura eletrocardiográfica em átrio e em ventrículo propicia, pela discriminação das arritmias atriais e ventriculares, um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais adequado.

Por todos esses motivos, e a despeito de sua atualidade, prevë-se que as indicações abaixo descritas seguramente continuarão a evoluir

 

INDICAÇÕES

 

 

 

 

BIBLIOGRFIA CONSULTADA

1  Cairns J A, Connoly S J, Roberts R. Gent M - Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT): rationale and protocol. CAMIAT Investi-gators. Am J Cardiol 1993; 72: 87F-94F.         [ Links ]

2  Camm A L, Julian D, Janse G et al - The European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT). EMIAT Investigators. Am J Cardiol 1993; 72: 95F-8F.         [ Links ]

3  Consenso para o implante de marcapasso cardíaco permanente e desfibrilador-cardioversor-implantável - 1995 (Deca/SBCCV). Reblampa 1995; 8: 4-11.         [ Links ]

4  Doval H C, Nul D R, Grancelli H O, Perrone S V, Bortman GR, Curriel R - Grupo de Estudios de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentine (GESICA). Randomised trial of low-dose amiodarona in severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344: 493-8.         [ Links ]

5  Dreifus L S, Fisch C, Griffin J C, Gillette P C, Mason J W, Parsonnet V - Guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices. Circulation 1991; 84: 455-67.         [ Links ]

6  Fenelon G, Stambler B S, Paola A A V - Em que os grandes "trials" modificaram o tratamento das arritmias ventriculares? Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998; 8: 197-208.         [ Links ]

7  Gregoratos G, Cheitlin M D, Conill A et al - ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: Executive summary a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 1998; 97: 1325-35.         [ Links ]

8  Mirowski M, Reid P R, Mower M M et al. - Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med 1980; 303: 322-4.         [ Links ]

9  Moss A, Hall J, Cannom D et al. - MADIT Investigators Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary artery disease at high risk of ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1996; 335: 1933-40.         [ Links ]

10  Siebels J & Kuck K H - Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (The Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994; 127: 1139-44.         [ Links ]

11  The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-83.         [ Links ]

 

 

---

DESCRITORES: Consenso, Departamento de Estimulação Cardíaca / Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Consenso, marcapassos cardíacos, implante. Marcapassos cardíacos, consenso para implante.

DESCRIPTORS: Consensus, Brazilian Working Group on Cardiac Pacing. Consensus, cardiac pacemakers, implantation. Cardiac pacemakers, consensus for implantation.

---

 

 

Reedição de Reblampa 1999; 12(1): 11-2, autorizada por: Dr. Paulo R. A. Gauch e Dr. José Carlos S. Andrade.