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Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.19 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382004000200007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo da função ventricular na técnica de plicatura da parede livre do ventrículo esquerdo em cães*

 

 

James Newton Bizetto Meira de AndradeI; Aparecido Antonio CamachoII; Paulo Sérgio Patto SantosI; Alexandra Pinheiro FantinattiI; Newton NunesII; Ângelo João StopigliaIII; João Carlos LealIV; Domingo Marcolino BraileIV

IPrograma de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária (Doutorado) - Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - Universidade Estadual Paulista - Campus de Jaboticabal - SP
IIDepartamento de Clínica e Cirurgia Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias - Universidade Estadual Paulista - Campus de Jaboticabal - SP
IIIDepartamento de Cirurgia Veterinária - Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia - Universidade de São Paulo - SP
IVBraile Biomédica

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da técnica na função ventricular esquerda em cães hígidos e com cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina.
MÉTODO: De 13 cães, oito receberam doxorrubicina até que a fração de encurtamento (FE) fosse menor que 20%. Destes, quatro animais e os cinco não induzidos foram submetidos à plicatura da parede livre do ventrículo esquerdo (PPLVE). Os demais cães não foram operados. Foram avaliados débito cardíaco (DC), pressão arterial, exame físico, eletrocardiografia, sistema "Holter" e ecocardiografia, por 180 dias.
RESULTADOS: Houve redução do volume ventricular esquerdo. Os cães induzidos melhoraram após a operação e a fração de ejeção (FEj) retornou aos valores normais para a espécie. O DC e a FE aumentaram após a operação. Um cão foi a óbito. Nos cães não operados, a FE diminuiu e foram a óbito em torno de 40 dias após a indução; nos cães não induzidos, esta não se alterou. Houve extra-sístoles ventriculares, que se resolveram espontaneamente.
CONCLUSÕES: A PPLVE sem circulação extracorpórea reduz o volume ventricular esquerdo e melhora a função cardíaca dos cães com cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina, demonstrando baixa morbidade e mortalidade tardia.

Descritores: Miocardiopatias, cirurgia. Miocardiopatia congestiva, cirurgia. Ventrículos cardíacos, cirurgia. Doxorrubicina. Cães.


 

 

INTRODUÇÃO

O remodelamento ventricular, com mudanças na geometria e aumento no estresse na parede ventricular e no consumo de oxigênio pelo miocárdio, ocorre como resultado da fisiopatologia e progressão da insuficiência cardíaca [1,2]. O tratamento definitivo é o transplante cardíaco, no entanto, nem sempre está disponível, pelo baixo número de doadores e outras limitações [3].

Recentemente, foi introduzido um novo conceito para o tratamento de cardiomiopatias em estádio final, pela redução do diâmetro do ventrículo esquerdo (VE) remodelado [4]. A operação, denominada de ventriculectomia parcial, está fundamentada na lei de Laplace, na qual a redução da cavidade ventricular esquerda diminui a tensão na parede livre do VE e melhora sua função [4-6]. Entretanto, sua aplicação clínica é limitada pela alta taxa de mortalidade nos primeiros meses de pós-operatório e alta morbidade tardia [7,8]. Uma alternativa à ressecção de uma porção de miocárdio potencialmente viável foi proposta, mediante a plicatura dos músculos papilares, após pequena incisão apical no VE, com bons resultados preliminares [9]. Outra técnica de redução ventricular esquerda pela plicatura de áreas acinéticas após infarto do miocárdio induzido em ratos foi descrita, com melhora inicial da função ventricular esquerda. No entanto, esta melhora não foi mantida quatro semanas após o procedimento [3]. Foi também desenvolvido um aparelho, denominado "myosplint", para mudar a forma do VE, com diminuição do estresse parietal e melhora na função ventricular esquerda em cães com insuficiência cardíaca induzida por marcapasso em alta freqüência [2].

Recentemente, ANDRADE et al. [10] descreveram a técnica de plicatura da parede livre do ventrículo esquerdo (PPLVE) para a redução do VE em cães, sem a necessidade de circulação extracorpórea (CEC).

O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos desta técnica na função ventricular em cães hígidos e com cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina.

 

MÉTODO

Grupos experimentais

Foram utilizados 13 cães sem raça definida, pesando em média 14,3 kg, dos quais cinco foram submetidos à PPLVE sem indução de cardiomiopatia (Grupo I) e oito receberam aplicações intravenosas de 30 mg/m2 de cloridrato de doxorrubicina1 a 0,2% a cada 21 dias, até que a fração de encurtamento do ventrículo esquerdo (FE) fosse menor que 20%, correspondendo a uma dose cumulativa de 240mg/m2. Destes animais, quatro foram submetidos à PPLVE (Grupo II) e dois não foram operados (Grupo III). Os dois animais restantes foram a óbito ao longo da indução e não puderam ser incluídos no estudo. Os animais receberam cuidados em concordância com o "Guide for the Care and Use of Laboratory Animals", do "Institute of Laboratory Animal Resources, National Research Council, published by the National Academy Press, revised 1996"2.

Avaliação clínica

Foram realizados exame físico, hemograma, bioquímica sérica, eletrocardiograma (ECG) computadorizado3 e medida não invasiva da pressão arterial um dia antes da operação e um, dois, sete, 15, 21, 30, 60, 90, 120, 150 e 180 dias após o procedimento. Realizou-se eletrocardiografia contínua (Sistema Holter4) nas primeiras 24 horas de pós-operatório. O ecocardiograma5 foi realizado nos mesmos momentos, exceto no primeiro dia de pós-operatório. Obtiveram-se as medidas do diâmetro e da área ventriculares esquerdos em diástole e sístole e foi calculada a fração de encurtamento (FE) utilizando-se a seguinte fórmula: FE = {[(DIVEd-DIVEs)/DIVEd] x 100}, onde DVEd = diâmetro interno do VE em diástole; DVEs = diâmetro interno do VE em sístole. Os volumes ventriculares esquerdos em diástole (VVEd) e em sístole (VVEs) foram obtidos pela fórmula {V = 0.85 x [(A)2/L]} (onde V = volume ventricular esquerdo, A = área do VE e L = eixo longo do VE). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEj) foi obtida pela razão entre a diferença dos volumes diastólico e sistólico e o volume diastólico, multiplicado por 100 [11].

O débito cardíaco foi aferido por termodiluição [12] antes e após a plicatura, com o tórax fechado.

Indução e manutenção anestésica

A anestesia foi induzida com propofol6 (8,0 ± 2,0 mg/kg iv) e mantida com sevoflurano7, em diluição com O2 (3,5V%), em circuito anestésico semifechado. Após a abertura do tórax procedeu-se à ventilação controlada.

Técnica operatória

Realizou-se toracotomia lateral esquerda no sexto espaço intercostal, seguida de pericardiotomia em "T". Foram aplicados três pontos em "U", transfixantes, com fio polipropileno 2-08, captonados com tiras de pericárdio bovino9 na parede livre do VE, estendendo-se do ápice ao terço dorsal, por baixo do ramo marginal ventricular esquerdo [10], como pode ser observado na Figura 1. Para se evitar uma queda excessiva da pressão arterial, o coração foi parcialmente luxado, por elevação das pinças presas ao pericárdio, apenas no momento da aplicação de cada ponto, reposicionando-o imediatamente após cada sutura. O pericárdio não foi suturado e o tórax foi fechado de maneira rotineira.

 

 

Cuidados pós-operatórios

Ao final das operações foi realizado bloqueio intercostal com bupivacaína10 (1,5 mg/kg). Os cães receberam tramadol11 (1,5mg/kg IM q8h por três dias), flunixim meglumine12 (1,1 mg/kg IM q 24h por três dias) e ampicilina13 (22 mg/kg IM q 24h por sete dias).

Análise Estatística

Realizou-se análise de medidas repetidas no tempo, sob delineamento inteiramente casualizado para cada uma das variáveis avaliadas, utilizando-se o procedimento Mixed, do SAS® versão 8.0 [13]. Para o débito cardíaco foi realizada análise de variância com arranjo fatorial 2x2 e para as variáveis do sistema "Holter" foi realizada análise de variância simples, por delineamento inteiramente casualizado. Estabeleceu-se nível de significância para p<0,05.

 

RESULTADOS

Indução da cardiomiopatia dilatada

Todos os animais dos grupos II e III tiveram um aumento significativo do diâmetro ventricular esquerdo em sístole (média de 22,75 ± 1,78 mm para 30,84 ± 3.1 mm - p<0,05) e em diástole (média de 33,53 ± 1,31 mm para 37,9 ± 3,9 mm - p<0,01) após dose cumulativa de 240 mg/m2 de doxorrubicina. Esta condição fez com que a FE diminuísse de 31,67 ± 1,65% para 17,50 ± 1,51% (p<0,01) após a indução. Entretanto, dois cães foram a óbito por insuficiência cardíaca congestiva e arritmias ventriculares ao longo da indução (dose cumulativa de 150 mg/m2).

Avaliação clínica

Todos os cães induzidos mostraram sinais de intolerância ao exercício e pulso fraco, com melhora significativa após a operação. Os cães operados apresentaram ritmo de galope no pós-operatório imediato. Os cães do grupo III pioraram gradativamente, com óbito por edema pulmonar agudo aos 36 e 48 dias após a instalação da cardiomiopatia.

O ECG transoperatório revelou extra-sístoles ventriculares no momento da sutura do miocárdio, sendo que um animal do grupo I apresentou taquicardia ventricular paroxística, revertida com lidocaína14. O ECG pós-operatório e o sistema "Holter" mostraram extra-sístoles ventriculares isoladas, aos pares, em bigeminismo e momentos de taquicardia ventricular paroxística, que se resolveram espontaneamente 48h após a operação. Houve também aumento na amplitude da onda T e diminuição da amplitude da onda R na primeira semana após o procedimento cirúrgico.

O DIVEd e o DIVEs diminuíram significativamente 48 horas após a operação. No grupo I, a FE não sofreu alterações significativas, no grupo II, aumentou significativamente e no grupo III, diminuiu drasticamente (Tabela 1, Figura 2). O referido aumento, no grupo II, foi da ordem de 38% no pós-operatório imediato (de 16,75% para 23,25%) e de 114% aos 180 dias (de 16,75% para 35,98%), estando nos valores normais a partir dos 15 dias de pós-operatório.

 

 

A área e o volume do VE diminuíram significativamente nos grupos operados e aumentaram no grupo III (Figuras 3, 4 e 5). Houve aumento significativo da FEj após a operação no Grupo II e queda gradativa no grupo III, sendo pouco alterada no grupo I (Tabela 2, Figura 6).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O débito cardíaco sofreu aumento não significativo no grupo I e significativo no grupo II (de 1.702 ± 0.2 x 2.215 ± 0.11 L/min - p<0,1). A pressão arterial não sofreu alterações ao longo do período avaliado.

 

COMENTÁRIOS

A indução da cardiomiopatia dilatada pela doxorrubicina foi caracterizada por aumento nos DIVEd e DIVEs e diminuição da FE, concordando com os achados de TOYODA et al. [14] e MONNET e ORTON [15]. Segundo estes autores, os efeitos terapêuticos de fármacos ou técnicas operatórias podem ser estudados em modelos experimentais de cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina, cujos aspectos fisiopatológicos assemelham-se aos da cardiomiopatia dilatada idiopática.

Foram observadas extra-sístoles ventriculares durante a aplicação da sutura e nas primeiras 48 horas de pós-operatório. Esta arritmia foi também observada por ANDRADE et al. [10], em 2001, tendo sido possivelmente ocasionadas pela irritação mecânica causada pela sutura. O sistema "Holter" revelou extra-sístoles ventriculares e períodos de taquicardia ventricular paroxística, que se resolveram após 48 horas, ressaltando a importância da monitoração eletrocardiográfica contínua nas primeiras 48 horas de pós-operatório.

O aumento da amplitude da onda T observado neste estudo pode ter sido causado por hipóxia do miocárdio [10,16]. Todavia, esta alteração foi transitória demonstrando que a PPLVE não causa alterações eletrocardiográficas irreversíveis.

Houve diminuição das dimensões e do volume ventricular esquerdo em diástole e sístole, concordando com os achados de ANDRADE et al. [10]. No presente estudo, a FEj aumentou em 60,4%, 180 dias após a operação (de 37,5% para 60,17%). Em seres humanos com cardiomiopatia dilatada submetidos à ventriculectomia parcial, observaram-se redução do DVEd e DVEs e aumento da FEj, que se deu em torno de 65% (29,0% antes da operação x 48,0% 12 meses após) de acordo com BESTETTI et al. [17], de 50,1% (23,9% x 40,7%) segundo GRADINAC et al.[18], de 33,9% (17,7% x 23,7%) para MOREIRA et al. [19], de 39,8% (22,1% x 30,9%) segundo LUCCHESE et al. [20] e de 70,8% (24,0% x 41,0%) de acordo com POPOVIC et al. [21].

Nos casos de ventriculectomia parcial em seres humanos a terapia médica não é descontinuada e, na maioria das vezes, a operação é realizada com suporte inotrópico. Nesta pesquisa, os cães com cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina não receberam qualquer medicação para insuficiência cardíaca congestiva, incluindo inotrópicos positivos. A FEj dos cães induzidos e não operados caiu gradativamente até que os cães foram a óbito. Desta forma, atribuiu-se a melhora dos indivíduos operados à PPLVE. Entretanto, a amostra aqui utilizada foi pequena, sugerindo-se estudos posteriores com maior número de indivíduos.

MC CARTHY et al. [2], em 2001, observaram aumento na FEj de 19,0% para 36% no pós-operatório imediato, mantendo-se em 39% um mês após a implantação do "myosplint", que consiste num aparelho composto por três pinos de politerafluoroetileno, no miocárdio de cães com cardiomiopatia induzida por marcapasso em alta freqüência. No entanto, este procedimento é mais oneroso, agressivo e trabalhoso do que a PPLVE.

De acordo com NAIR et al. [9], uma complicação da ventriculectomia parcial é a ressecção de uma porção de miocárdio potencialmente viável. Com a PPLVE nenhuma área do miocárdio foi retirada e o suprimento sanguíneo da região pregueada foi garantido pela manutenção do ramo marginal ventricular esquerdo.

Em seres humanos submetidos à ventriculectomia parcial foram relatados valores de índice cardíaco, obtidos a partir do DC, dividido pela superfície corpórea em m2. De acordo com GRADINAC et al. [18], o índice cardíaco aumentou de 2,3 para 2,8 L/min/m2, enquanto POPOVIC et al. [22] obtiveram aumento de 2,27 para 2,85 L/min/m2 e KONERTZ et al. [23], por sua vez, observaram aumento de 1,8 para 2,9 L/min/m2. No estudo aqui reportado, houve aumento do DC após a PPLVE, que foi significativo nos cães com cardiomiopatia induzida pela doxorrubicina.

 

CONCLUSÕES

A plicatura da parede livre do ventrículo esquerdo sem circulação extracorpórea reduziu a área e o volume do ventrículo esquerdo, permanecendo por um período de seis meses, tanto em cães hígidos, como em portadores de cardiomiopatia dilatada induzida pela doxorrubicina. O procedimento cirúrgico foi rápido, com morbidade e mortalidade baixas.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado de São Paulo - FAPESP, pelo suporte financeiro desta pesquisa e ao Dr. Adalberto Menezes Lorga, pela interpretação dos exames de "Holter".

1 Adriblastina RD® -Pharmacia & Upjohn Ltda.
2 http://www.nap.edu/readingroom/books/labrats/chaps.html
3 TEB - ECGPC - Tecnologia Eletrônica Brasileira S.A.
4 SpaceLabs - mod. 90208
5 Pie Medical - mod. Pandion Vet
6 Propofol® - Cristália Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
7 Sevorane® - Abbott Laboratórios do Brasil Ltda.
8 Prolene 2-0 agulhado - Ethicon Johnson & Johnson Produtos Profissionais Ltda.
9 Remendo de pericárdio de bovino - Braile Biomédica Indústria, Comércio e Representação S.A
10 Neocaína® - Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
11 Tramal® - Searle/Monsanto do Brasil Ltda.
12 Banamine® - Indústria Química e Farmacêutica Schering Plough S.A. - Divisão Veterinária
13 Optacilin® - Byk Química e Farmacêutica Ltda.
14 Lidol® - Hipolabor Farmacêutica Ltda.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Eichhorn EJ, T. Medical therapy of chronic heart failure. Role of ACE inhibitors and beta-blockers. Cardiol Clin 1998;16:711-25.        [ Links ]

2. McCarthy PM, Takagaki M, Ochiai Y, Young JB, Tabata T, Shiota T et al. Device-based change in left ventricular shape: a new concept for treatment of dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:482-90.        [ Links ]

3. Nishina T, Nishimura K, Yuasa S, Nishimura K, Komeda M. A rat model of ischaemic or dilated cardiomyopathy for investigating left ventricular repair surgery. Clin Exp Pharmacol Physiol 2002;29:728-30.        [ Links ]

4. Batista RJV, Santos JLV, Franzoni M, Araujo ACF, Takeshita N, Furukawa M et al. Ventriculectomia parcial: um novo conceito no tratamento cirúrgico de cardiopatias em fase final. Rev Bras Cir Cardiovasc 1996;11:1- 6.        [ Links ]

5. Belotti G, Moraes A, Bocchi E, Esteves Filho A, Stolf N, Bacal F et al. Efeitos da ventriculectomia parcial nas propriedades mecânicas, forma e geometria do ventrículo esquerdo em portadores de cardiomiopatia dilatada. Arq Bras Cardiol 1996;67:395-400.        [ Links ]

6. McCarthy PM, Starling RC, Wong J, Scalia GM, Buda T, Vargo RL et al. Early results with partial left ventriculectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:755-65.        [ Links ]

7. Stolf NA, Moreira LF, Bocchi EA, Higuchi ML, Bacal F, Bellotti G et al. Determinants of midterm outcome of partial left ventriculectomy in dilated cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 1998;66:1585-91.        [ Links ]

8. Moreira LF, Stolf NA, Higuchi ML, Bacal F, Bocchi EA, Oliveira SA. Current perspectives of partial left ventriculectomy in the treatment of dilated cardiomyopathy. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:54-60.        [ Links ]

9. Nair RU, Williams SG, Nwafor KU, Hall AS, Tan LB. Left ventricular volume reduction without ventriculectomy. Ann Thorac Surg 2001;71:2046-9.        [ Links ]

10. Andrade JN, Wouk AF, Camacho AA, Branco Germiniani CL, Gavazzoni L. Reduction of diameter of the left ventricle of dogs by plication of the left ventricular free wall. Am J Vet Res 2001;62:297-300.        [ Links ]

11. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67.        [ Links ]

12. Sisson D. Avaliação clínica da função cardíaca. In: Ettinger SJ., editor. Tratado de medicina interna veterinária. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1992.p.970-83.        [ Links ]

13. Little R. SAS? system for mixed models. Cary, NC: SAS Institute Inc., 1996.p.663        [ Links ]

14. Toyoda Y, Okada M., Kashem MA. A canine model of dilated cardiomyopathy induced by repetitive intracoronary doxorubicin administration. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1367-73.        [ Links ]

15. Monnet E, Orton EC. A canine model of heart failure by intracoronary adriamycin injection: hemodynamic and energetic results. J Card Fail 1999;5:255-64.        [ Links ]

16. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1992. p.470        [ Links ]

17. Bestetti RB, Bombonato R, Kato M, Caixe SH, Finzi LAP, Muccilo G et al. Evolução clínica de pacientes submetidos à ventriculectomia esquerda parcial. Arq Bras Cardiol 1997;68:397-400.        [ Links ]

18. Gradinac S, Miric M, Popovic Z, Popovic AD, Neskovic AN, Jovovic L et al. Partial left ventriculectomy for idiopathic dilated cardiomyopathy: early results and six-month follow-up. Ann Thorac Surg 1998;66:1963-8.        [ Links ]

19. Moreira LF, Stolf NA, Bocchi EA, Bacal F, Giorgi MC, Parga JR et al. Partial left ventriculectomy with mitral valve preservation in the treatment of patients with dilated cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:800-7.        [ Links ]

20. Lucchese FA, Frota Filho JD, Blacher C, Pereira W, Lucio E, Beck L et al. Partial left ventriculectomy: overall and late results in 44 class IV patients with 4-year follow-up. J Card Surg 2000;15:179-85.        [ Links ]

21. Popovic Z, Miric M, Gradinac S, Neskovic AN, Bojic M, Popovic AD. Partial left ventriculectomy improves left ventricular end systolic elastance in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Heart 2000;83:316-9.        [ Links ]

22. Popovic Z, Miric M, Gradinac S, Neskovic AN, Jovovic L, Vuk L et al. Effects of partial left ventriculectomy on left ventricular performance in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998;32:1801-8.        [ Links ]

23. Konertz W, Khoynezhad A, Sidiropoulos A, Borak V, Baumann G. Early and intermediate results of left ventricular reduction surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 1999;15(Suppl 1):S26-43.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
James N B M de Andrade
Rua Dep. Atílio de Almeida Barbosa, 927
CEP 82560-460 - Curitiba - PR - Brasil
Telefone: 41 - 257-5840
E-mail: jamesvet@bsione.com.br

Artigo recebido em abril de 2003
Artigo aprovado em abril de 2004

 

 

* Projeto financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa no Estado de São Paulo - FAPESP - processo nº 99/02981-0