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Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery

Print version ISSN 0102-7638On-line version ISSN 1678-9741

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.19 no.3 São José do Rio Preto JUly/Sept. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382004000300005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca em pacientes adultos

 

 

Leonardo Augusto Miana; Fernando Antibas Atik; Luiz Felipe Moreira; Alexandre Ciappina Hueb; Fabio Biscegli Jatene; José Otávio Auler Junior; Sérgio Almeida de Oliveira

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Determinar os fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de racionalizar as medidas preventivas em populações específicas.
MÉTODO: No período outubro de 2001 a março de 2002, foram estudados prospectivamente 411 pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico de cardiopatias adquiridas, excluindo o transplante cardíaco. No intuito de identificar os fatores preditores de sangramento excessivo, foram analisadas 20 variáveis pré-operatórias, 17 operatórias e seis pós-operatórias por análise univariada e regressão linear múltipla.
RESULTADOS: Os procedimentos cirúrgicos incluíram a revascularização do miocárdio em 227 (55,2%) pacientes, cirurgia valvar em 198 (48,2%), tratamento cirúrgico de doenças da aorta em 25 (6,1%) e procedimentos combinados em 60 (14,6%). A circulação extracorpórea foi empregada em 335 (81,5%) pacientes e o uso de drogas antifibrinolíticas em 148 (36%). A mortalidade em 30 dias foi de 5,6% (23 pacientes). O volume médio de sangramento em 24 horas foi de 610 ± 500 ml (variação 10-4900). A revisão cirúrgica de hemostasia foi necessária em 15 (3,7%) pacientes. Os fatores preditores independentes de sangramento excessivo pós-operatório foram a operação de emergência (p=0,049), acidose metabólica pós-operatória (p=0,001), plaquetopenia pré-operatória (p=0,034) e tempo prolongado de circulação extracorpórea (p=0,021).
CONCLUSÕES: Pacientes submetidos a operações de emergência e aqueles com plaquetopenia necessitam, na medida do possível, de otimização das condições clínicas pré-operatórias. O uso de circulação extracorpórea deve ser minimizado ao máximo, principalmente em relação a sua duração. A acidose metabólica no pós-operatório deve ser corrigida agressivamente, na busca da sua causa principal.

Descritores: Hemorragia. Perda sanguínea cirúrgica. Transtornos da coagulação sanguínea. Fatores de risco. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Complicações pós-operatórias. Análise multivariada.


 

 

INTRODUÇÃO

Apesar dos grandes avanços alcançados, o sangramento continua sendo uma das principais morbidades em cirurgia cardíaca, particularmente com o advento de procedimentos mais complexos, com períodos prolongados de circulação extracorpórea e intervenções em pacientes agudamente descompensados. Além da elevação dos custos hospitalares, a transfusão de sangue e hemoderivados e a revisão cirúrgica de hemostasia incrementam significativamente a morbidade e a mortalidade [1,2]. Desta maneira, o conhecimento dos fatores de risco [3] de sangramento é fundamental para a adoção de medidas preventivas e terapêuticas.

Devido à natureza multifatorial do problema, torna-se necessária a instituição de protocolos universais [4], que invariavelmente esbarram nas alterações de coagulação causadas pela circulação extracorpórea (CEC). Vários métodos foram propostos na tentativa de minimizar a perda sanguínea em cirurgia cardíaca, incluindo o uso de cell saver [5], autotransfusão [6], circuitos revestidos de heparina [7], filtro de leucócitos [8], drogas antifibrinolíticas [9], entre outros. Os incovenientes destes métodos residem no seu elevado custo para a ampla implementação rotineira.

O objetivo deste trabalho é determinar os fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca, na tentativa de racionalizar as medidas preventivas em populações específicas.

 

MÉTODO

Foram estudados prospectivamente 411 pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico de cardiopatias adquiridas no período de outubro de 2001 a março de 2002. Pacientes submetidos a transplante cardíaco e aqueles que faleceram nas primeiras 24 horas após a operação por causas não relacionadas a sangramento mediastinal foram excluídos.

A idade média foi de 57,7 ± 13,9 anos (variação 14 a 91), sendo que o sexo masculino predominou em 59,6% dos pacientes. O peso médio foi de 69,1 ± 14,1 kg (variação 32 a 130). Os procedimentos cirúrgicos, representados na Tabela 1, incluíram revascularização do miocárdio em 227 (55,2%) pacientes, cirurgia valvar em 198 (48,2%) e tratamento cirúrgico de doenças da aorta em 25 (6,1%).

 

 

Procedimentos cirúrgicos combinados foram realizados em 60 (14,6%) pacientes, em sua grande parte revascularização do miocárdio associada a cirurgia valvar. Dez pacientes (2,4%) foram submetidos a procedimentos diversos, que incluíram pericardiectomia (N=5), tromboendarterectomia pulmonar (N=3) e ressecção de mixoma de átrio esquerdo (N=2).

A via de acesso preferencial foi a esternotomia mediana em 403 (98%) pacientes. A toracotomia ântero-lateral direita foi realizada em oito pacientes jovens do sexo feminino para o tratamento cirúrgico da valvopatia mitral.

A circulação extracorpórea foi empregada em 335 (81,5%) pacientes. Antes da canulação, heparina foi administrada na dose de 4 mg/kg de peso a fim de obter um tempo de coagulação ativado (TCA) acima de 480 segundos. O fluxo arterial foi mantido por volta de 2,4 l/m2/min-1, a fim de manter a pressão arterial média entre 50 e 70 mmHg. A proteção miocárdica realizada foi a cardioplegia sanguínea ou cristalóide por via anterógrada ou, ainda, o pinçamento intermitente da aorta, dependendo da preferência da equipe cirúrgica. Dez (2,4%) pacientes foram submetidos a parada circulatória total (PCT) em hipotermia profunda para o tratamento de dissecção de aorta do tipo A, aneurismas de arco aórtico ou tromboembolismo pulmonar crônico. O tempo médio da PCT foi de 35,3 ± 20,2 minutos (variação 10 a 70). Após a saída de CEC e a reposição de volume do priming, a heparina circulante foi neutralizada através da administração de protamina na proporção de 1:1 em relação à heparina.

Setenta e seis (18,5%) pacientes foram operados sem CEC, incluindo a revascularização do miocárdio (N=71) e a pericardiectomia (N=5). Quando indicada, a heparina foi administrada na dose de 2 a 3 mg/kg de peso, a fim de manter o TCA duas vezes o valor basal. Após a realização da última anastomose, a heparina circulante foi neutralizada através da administração de protamina na proporção de 0,5:1 em relação à heparina.

Drogas antifibrinolíticas foram empregadas em 148 (36%) pacientes, sendo o ácido epsilon aminocapróico em 145 e a aprotinina em três. As suas indicações incluíram todos os pacientes submetidos a reoperações e pacientes submetidos a operação primária com risco elevado de sangramento, devido a características pré-operatórias. O tipo de antifibrinolítico utilizado dependeu das preferências individuais da equipe anestésica e cirúrgica, sendo o ácido epsilon aminocapróico a droga de eleição devido ao seu custo inferior e resultados comparáveis a de outros antifibrinolíticos [10,11]. A autotransfusão intra-operatória através de cell saver foi empregada em 48 (11,7%) pacientes, preferencialmente na revascularização do miocárdio sem CEC.

O volume de sangramento no pós-operatório foi determinado através da soma do débito de todos os drenos torácicos a partir do momento do fechamento do tórax, durante um período de 24 horas. O manejo pós-operatório foi conduzido por equipe multidisciplinar, que incluía cardiologista, intensivista, cirurgião cardiovascular e hematologista. Coube a este último a orientação em relação à indicação de transfusão de hemocomponentes. Não houve nenhuma influência dos autores deste trabalho em relação à correção de distúrbios de coagulação no pós-operatório, à indicação de transfusão de sangue e/ou hemoderivados ou à revisão cirúrgica de hemostasia. Cada caso foi analisado individualmente em relação à necessidade de hemotransfusão, levando-se em consideração as condições hemodinâmicas, o volume de sangramento, a idade do paciente e a história de distúrbios hemorrágicos. Os profissionais envolvidos no cuidado pós-operatório não tinham conhecimento em relação à execução deste estudo e aos seus objetivos.

De forma genérica, as seguintes normas foram adotadas em relação à transfusão de hemocomponentes. O sangramento considerado significativo (150 ml/hora) no pós-operatório imediato foi tratado de acordo com o resultado do coagulograma. As alterações de laboratório na ausência de sangramento não indicaram nenhum tipo de tratamento. O uso de protamina esteve indicado no alargamento dos níveis de tromboplastina parcial ativada (TTPA) ou do tempo de coagulação ativado (TCA), quando disponível, ou na suspeita de recirculação da heparina. Quando ocorreram alterações da atividade de protrombina (AP) ou da relação de normalização internacional (RNI), esteve indicada a transfusão de plasma fresco congelado. A contagem de plaquetas abaixo de 100 mil por microlitro na presença de sangramento foi indicativa da transfusão deste componente. O hematócrito abaixo de 28% foi corrigido por meio de transfusão de concentrado de hemáceas. Pacientes jovens com reserva miocárdica adequada toleraram hematócrito de até 20%, sem a necessidade de transfusão. A indicação de revisão cirúrgica de hemostasia seguiu certas variações individuais, de acordo com o cirurgião responsável. Em geral, foi indicada quando a perda sanguínea foi superior a 500 ml na primeira hora, maior que 300 ml por 2 horas consecutivas ou maior que 1 litro nas primeiras 8 horas.

As variáveis estudadas estão listadas no Apêndice I. As variáveis pré-operatórias foram coletadas na véspera da operação por entrevista direta ao paciente e/ou consulta direta ao prontuário médico. As variáveis intra-operatórias foram coletadas pelos pesquisadores logo após o ato cirúrgico por pesquisa da descrição cirúrgica, ficha de dados da anestesia e formulário de perfusão, se aplicável. No pós-operatório, as variáveis foram coletadas através de pesquisa de controles de sinais vitais e exames laboratoriais de rotina nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram expressas através de freqüências e porcentagens e as variáveis contínuas através de médias e desvio padrão. O sangramento mediastinal em 24 horas foi estudado como variável contínua. Na determinação de fatores de risco de sangramento, foram empregados os teste t de Student para valores não pareados e o teste de correlação de Pearson para análise univariada. A análise multivariada foi realizada através da regressão linear múltipla. Foram considerados como significativos valores de p menores que 0,05, com intervalo de confiança de 95%.

 

RESULTADOS

A mortalidade em 30 dias foi de 5,6% (23 pacientes). O volume médio de sangramento em 24 horas foi de 610 ± 500 ml (variação 10-4900). A revisão cirúrgica de hemostasia foi necessária em 15 (3,7%) pacientes. As características destes pacientes, incluindo o volume de sangramento até a revisão cirúrgica de hemostasia, o período de tempo até a revisão e o achado operatório, estão representados na Tabela 2. A revisão cirúrgica de hemostasia não evidenciou fonte de sangramento em 9 (60%) pacientes, sendo sua causa atribuível à coagulopatia pós-operatória. A causa mais frequente de sangramento no restante dos pacientes (N=3; 20%) foi a laceração de vaso intercostal relacionada a passagem de fios de fechamento do esterno.

 

 

Os fatores de risco de sangramento estão representados nas Tabelas 3 a 5. Os fatores associados a maior volume de sangramento nas primeiras 24 horas de pós-operatório foram, pela análise univariada: operação de emergência, uso de anticoagulantes dicumarínicos, plaquetopenia pré-operatória, uso de circulação extracorpórea, maior dose de heparina, tempo prolongado de CEC, temperatura da CEC, cirurgia de aorta e presença de acidose metabólica no pós-operatório. Reoperações, ingestão de aspirina há menos de cinco dias da operação e a falta de infusão intra-operatória de antifibrinolíticos não influenciaram o volume de sangramento pós-operatório.

 

 

 

 

 

 

A Figura 1 representa os fatores preditivos de sangramento através de análise multivariada. Foram identificados como fatores significativos: operação de emergência (p=0,049), acidose metabólica pós-operatória (p=0,001), plaquetopenia pré-operatória (p=0,034) e tempo prolongado de circulação extracorpórea (p=0,021).

 

 

COMENTÁRIOS

A perda sanguínea resultante ao sangramento e a tentativa de correção de distúrbios hemostáticos são responsáveis pela elevação dos índices transfusionais. Apesar da melhoria nos métodos de seleção de doadores, a transfusão de sangue e de seus componentes está associada a várias complicações, tais como infecções virais, indução de reações transfusionais de origem imunológica e supressão do sistema imune.

A revisão cirúrgica de hemostasia é necessária naqueles pacientes com sangramento agudo ou persistente que não possa ser explicado por distúrbios de coagulação e que não responderam à correção de fatores específicos. Em nossa casuística, 3,7% dos pacientes necessitaram de revisão cirúrgica de hemostasia, estando de acordo com a prevalência de outros estudos [1,2]. Em pouco menos da metade dos pacientes [1] não se encontra nenhuma fonte de sangramento, sendo a coagulopatia usualmente determinada como a causa principal. A repercussão clínica da revisão de hemostasia é importante [1], já que eleva em três vezes a mortalidade hospitalar, quatro vezes a ocorrência de insuficiência renal aguda e de sepse.

O sangramento mediastinal em cirurgia cardíaca é multifatorial. O sangramento peri-operatório está relacionado à lesão cirúrgica de vasos sanguíneos e a defeitos dos mecanismos hemostáticos. A CEC é considerada um dos fatores mais importantes de sangramento, de acordo com os vários estudos que abordaram o tema [1,3,12-14]. Os distúrbios de coagulação normalmente estão ligados à exposição de elementos figurados do sangue ao circuito extracorpóreo. Comprovadamente, a CEC causa redução do nível de fatores de coagulação, estimulação da fibrinólise, indução de plaquetopenia [14], coagulação intravascular disseminada e disfunção plaquetária [15,16], além de efeitos na heparina e protamina circulantes [17]. Nossos achados corroboram tal hipótese, desde que tanto o uso da CEC, como a sua temperatura e, principalmente, a sua duração prolongada estiveram diretamente associados a maior sangramento nas primeiras 24 horas de pós-operatório. A plaquetopenia pré-operatória foi um dos fatores independentes de risco de sangramento, sendo potencializada pela CEC.

De acordo com estudos prévios [18-20], as operações de emergência apresentaram maior sangramento que as eletivas. Atribuem este fato ao uso prévio de aspirina e de inibidores da proteína IIb/IIIa, o que não foi encontrado neste estudo. A aspirina como fator de risco de sangramento é um tema controverso [21,22]. Embora não tivéssemos encontrado maior sangramento em usuários de aspirina, usualmente a operação foi postergada por uma semana, na dependência de condições clínicas pré-operatórias. Com relação aos inibidores da proteína IIb/IIIa, as operações foram programadas após 12 horas de sua suspensão, o que pode ter influenciado os nossos resultados. BIZZARRI et al. [23] não notaram diferenças no sangramento pós-operatório com o uso de tirofiban até duas horas antes de operações de emergência.

A heparina, não fracionada ou de baixo peso molecular, em qualquer momento do pré-operatório, não influenciou o sangramento. KINCAID et al. [24] encontraram maior sangramento em pacientes que receberam heparina de baixo peso molecular há menos de 12 horas antes da operação; fato que deve estar relacionado ao efeito anti-Xa, com pico de ação de 12 horas em 30% dos casos, apesar da meia-vida ser de 5 a 6 horas.

Tanto a dose de heparina quanto a de protamina não alteraram o volume de sangramento no pós-operatório. O controle do tempo de coagulação ativado é a estratégia mais segura na indicação da neutralização adicional da heparina circulante. A infusão empírica de doses extras de protamina em pacientes com sangramento pode potencializar o sangramento [3]. Entretanto, dose adicional de 30% da dose total de protamina nas primeiras horas do pós-operatório provou ser eficaz no controle do efeito rebote da heparina, reduzindo o sangramento e a necessidade transfusional [25].

Reoperações e operações combinadas normalmente estão associadas a maior sangramento. O uso de antifibrinolíticos mostrou-se eficaz na redução de sangramento e de necessidades transfusionais em estudos prospectivos randomizados [10,11]. Nesta série, não observamos diferenças significativas, talvez pelo fato dos antifibrinolíticos terem neutralizado o maior risco de sangramento em pacientes submetidos a reoperações e operações combinadas.

Com relação ao pós-operatório, a acidose metabólica foi o único fator independente de risco associado a sangramento. Em geral foi causada por quadros de baixo débito cardíaco, quer por choque cardiogênico ou por hipovolemia. Apesar de não ter alterado o sangramento em nossa série, a hipotermia foi implicada como fator de risco em outros estudos [3,14].

Este estudo apresenta algumas limitações. O número de eventos relacionados a óbito e revisão cirúrgica de hemostasia foi reduzido, não permitindo a análise estatística entre sangramento e estas variáveis. A necessidade transfusional não foi estudada.

Este estudo corrobora os conceitos de que pacientes submetidos a operações de emergência e aqueles com plaquetopenia necessitam de otimização das condições clínicas pré-operatórias. O uso de circulação extracorpórea deve ser minimizado ao máximo, principalmente em relação a sua duração. A acidose metabólica no pós-operatório deve ser corrigida agressivamente, na busca da sua causa principal.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço de correspondência
Prof. Dr. Luiz Felipe Moreira
R. Dr. Eneas Carvalho de Aguiar 44
Cerqueira Cesar, CEP 05403-000
São Paulo, SP
Telefone: (11) 3069-5075
Fax: (11) 3069-5318
E-mail: dcimoreira@incor.usp.br

Artigo recebido em maio de 2004
Artigo aprovado em agosto de 2004

 

 

Trabalho realizado no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

Trabalho apresentado como pôster interativo ao 31º Congresso Nacional de Cirurgia Cardíaca, em Curitiba-PR, abril de 2004.

 

 

APÊNDICE I

Variáveis peri-operatórias estudadas como fatores de risco de sangramento no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

Variáveis pré-operatórias: operação de emergência, história prévia de sangramento, uso de aspirina há menos de 5 dias, uso de anticoagulantes orais há menos de 7 dias, uso de heparina pré-operatória, uso de inibidores da proteína IIb/IIIa, uso de antiinflamatórios não esteroidais, uso de trombolíticos, necessidade de transfusão de hemocomponentes pré-operatória, hepatopatia, insuficiência renal crônica (creatinina maior que 1,5 ou necessidade de hemodiálise pré-operatória), acidente vascular cerebral, doença pulmonar obstrutiva crônica, classe funcional (New York Heart Association), hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fração de ejeção ventricular esquerda, hematócrito prévio, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, relação de normalização internacional, tempo parcial de tromboplastina ativado.

Variáveis intra-operatórias: uso de ácido epsilon aminocapróico, uso de aprotinina, uso de cell saver, cirurgião, tempo anestésico, dose total de heparina e protamina, necessidade de CEC, tempo de CEC, tempo de pinçamento da aorta, necessidade e tempo de parada circulatória total, temperatura mais baixa durante a CEC, tempos de coagulação ativado pré e pós-CEC, tipo de operação realizada, número de fios de aço, número de drenos.

Variáveis pós-operatórias (primeiras 24 horas): presença de hipotermia (temperatura axilar menor que 35 graus Celsius); presença de acidose metabólica (pH arterial menor que 7,2 e bicarbonato sérico menor que 15); presença de pico hipertensivo (pressão arterial média maior que 100 mmHg); pressão expiratória final de vias aéreas maior que 8.

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